Research progress on risk assessment tools for intraoperative acquired pressure injury in surgical patients

Keywords""" surgical position; pressure injury; perioperative nursing; risk assessment; assessment tools; review

摘要" 分析及歸納不同體位手術(shù)病人發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險的現(xiàn)狀，并總結(jié)常用評估工具的臨床應(yīng)用效果，以期為護(hù)理人員的圍術(shù)期護(hù)理提供參考。

關(guān)鍵詞" 手術(shù)體位；壓力性損傷；圍術(shù)期護(hù)理；風(fēng)險評估；評估工具；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.014

術(shù)中獲得性壓力性損傷（intraoperative acquired pressure injury，IAPI ）是術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生的皮膚組織損傷[1]，即病人在手術(shù)過程中持續(xù)受到壓力、摩擦力和（或）剪切力的作用而發(fā)生的皮膚局限性損傷，其組織損傷與手術(shù)受壓部位有關(guān)，而手術(shù)受壓部位主要由手術(shù)體位決定。手術(shù)病人接受手術(shù)和其他外科侵入性醫(yī)療操作時存在較高壓力性損傷（pressure injury，PI）的風(fēng)險[2]，其發(fā)病率為0.3%～57.4%[3]。體位性壓力性損傷造成的并發(fā)癥嚴(yán)重程度不一，可以是暫時的或永久性的，損傷的影響范圍可以從輕微的不便到長期的功能受限、繼發(fā)性發(fā)病，甚至死亡[4]。IAPI的預(yù)防重點(diǎn)通過降低外在因素的水平預(yù)防其發(fā)生，很大程度上取決于運(yùn)用預(yù)防測量評估工具對高危人群的早期識別。

1" 不同體位手術(shù)病人IAPI發(fā)生風(fēng)險

1.1 仰臥位

仰臥位是普外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、神經(jīng)外科、骨科、耳鼻喉科等科室常用的手術(shù)體位。與仰臥位相關(guān)的常見損傷是枕骨、肩胛骨、肘部、骶骨和足跟的IAPI[5?7]。在 Schoonhoven等[8]的研究中，37%的病人在心臟手術(shù)期間出現(xiàn)足跟IAPI。腹部、心臟、血管和小腿手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)均在仰臥位進(jìn)行。此外，還有仰臥位的變體。1）頭低足高位——特倫德倫堡臥位：病人的頭部和上半身降低到腳的高度以下，用于發(fā)生低血容量性休克的病人或擴(kuò)大下腹部和骨盆的手術(shù)視野。這個位置會對臀部或骶骨、足跟和枕骨產(chǎn)生壓力。病人應(yīng)盡可能減少處于特倫德倫堡臥位的時間，應(yīng)緩慢將病人從此體位的改變，使身體重新適應(yīng)血容量的變化。該體位是常見于婦科腹腔鏡手術(shù)一種特殊的體位，由于手術(shù)需要行頭低足高位+截石位擺放姿勢，肩部會受到肩托的保護(hù)防止身體由于重心的改變滑出手術(shù)床范圍，正是由于該體位的特殊性，術(shù)中病人身體重力點(diǎn)的重新分配，研究發(fā)現(xiàn)44.6%的病人會發(fā)生肩部疼痛[9?10]甚至壓力性損傷。2）頭高足低位——反向特倫德倫堡臥位，病人仰臥，頭部被抬高，腳朝下，接受機(jī)器人輔助手術(shù)的病人通常被放置在反向特倫德倫堡位置，這種體位用于頭頸部手術(shù)或在上腹部進(jìn)行的腹腔鏡手術(shù)提供更好的視野。在常規(guī)膽囊腹腔鏡手術(shù)中，為了使鏡下手術(shù)區(qū)域的視野充分暴露，故采取一種特殊的體位?頭高足低位+左傾位（手術(shù)床左側(cè)低右側(cè)高），雖然該手術(shù)體位為術(shù)者視野帶來了便利，但對病人而言，該體位增大了病人背部皮膚與接觸物之間的摩擦力、剪切力以及保護(hù)性約束帶的拉力，使用該體位易造成壓力性損傷、腓神經(jīng)損傷[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)重力將傾斜的病人身體向下拉時，特倫德倫堡位置和反向特倫德倫堡位置都會導(dǎo)致肩胛骨（肩膀）、骶骨和顱骨、跟骨（足跟）下的剪切摩擦力加劇，軟組織扭曲增加[12]，類似于在床上的遷移。

1.2 沙灘椅體位

沙灘椅體位通常用于頭頸部手術(shù)（神經(jīng)外科為主的坐位開顱術(shù)）、乳房手術(shù)、肩胛部手術(shù)（肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)、肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等）和牙科手術(shù)等[5?7]。在此體位下持續(xù)處于高壓和剪切的解剖部位是枕骨、肩胛骨、沿脊柱、肘部、骶骨和足跟。這個體位的最大壓力點(diǎn)是坐骨結(jié)節(jié)。長期壓迫坐骨結(jié)節(jié)會導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷。該位置對循環(huán)損害構(gòu)成重大風(fēng)險，下軀干和腿部有血池，可導(dǎo)致顯著的直立性低血壓和大腦灌注減少。下肢靜脈回流也可受到阻礙，增加了靜脈血栓栓塞以及壓力性損傷的風(fēng)險。

1.3 截石位

截石位是肛腸外科、婦產(chǎn)科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)常用的體位，由于體位的特殊性，術(shù)后病人可能發(fā)生骶尾部壓力性損傷[5?7]， 影響病人對手術(shù)室護(hù)理的滿意度[13]。在截石位中，病人的腿可以放置在5個截石位置之一，具體取決于腿和骨盆在手術(shù)中必須抬高的高度：低位、標(biāo)準(zhǔn)、半側(cè)（當(dāng)只有1條腿處于截石位時）。在截石位使用膝拐杖/腿支架期間，會增加腓骨頭區(qū)域外部壓力而非內(nèi)側(cè)區(qū)域的外部壓力因素，男性的腓骨頭區(qū)域比女性更大。此外，腓骨頭區(qū)域（而非腓骨內(nèi)側(cè)區(qū)域）的外部壓力隨著體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）和腓骨頭周長的增加而增加[14]。在進(jìn)行截石位腿部（將小腿后側(cè)分為4個部分：上外側(cè)、內(nèi)側(cè)上、外側(cè)下、內(nèi)側(cè)下）壓力點(diǎn)監(jiān)測研究[15]中發(fā)現(xiàn)，接受擇期腹腔鏡手術(shù)的106例乙狀結(jié)腸癌或直腸癌病人，通過記錄在手術(shù)期間每隔1 h施加到每個區(qū)域的峰值壓力（稱為“常規(guī)點(diǎn)”）和操作位置改變時（例如通過頭部傾斜或腿部抬高，稱為“位置改變后的點(diǎn)”）右腿上部外側(cè)的外部壓力高于小腿其他任何區(qū)域，0.9%的病人會發(fā)生感覺障礙。體重大、強(qiáng)烈的腿部抬高和低頭位被確定與外部壓力增加相關(guān)的體位，易發(fā)生壓力性損傷。

1.4 俯臥位

俯臥位用于腦后部、脊柱、直腸和四肢后部手術(shù)，如跟腱修復(fù)[5?7]。在俯臥手術(shù)中，經(jīng)常受到持續(xù)壓力和剪切的解剖部位是面部組織結(jié)構(gòu)[12]，如前額和下巴、眼睛和鼻子、乳房、生殖器和骨突起上的組織。俯臥位IAPI（不僅是醫(yī)療器械相關(guān)的壓力性損傷）的發(fā)生率為4.7%～9.8%[16]。低血壓、體溫升高、手術(shù)時間延長和大量晶體液治療是獨(dú)立的危險因素。IAPI在接受脊柱手術(shù)的病人中很普遍[17]，進(jìn)行脊柱矯形手術(shù)的畸形矯正期間身體測量值顯著變化，預(yù)示著壓力性損傷。皮膚問題、脊髓病、手術(shù)時間gt;300 min和超過4個手術(shù)水平（節(jié)段）是壓力性損傷的獨(dú)立預(yù)測因素，脊柱畸形病人也是發(fā)生壓力性損傷的獨(dú)立危險因素。病人俯臥時，身體重心發(fā)生改變，全部重量集中分布于骨隆突或肌肉、脂肪較薄的頰部、頜部、胸部、髂前上棘、膝關(guān)節(jié)等部位，所以更容易發(fā)生壓力性損傷[18]。Techanivate等[19]研究發(fā)現(xiàn)，使用頭部襯墊裝置gt;3 h進(jìn)行俯臥位脊柱手術(shù)后面部壓力性損傷的發(fā)生率為 27.3%[19]；面部壓力性損傷的發(fā)生率中前額33.3%、上頜34.1%和下巴區(qū)域32.5%，以Ⅰ期或Ⅱ期為主。折疊位（Jackknife）折刀或 Kraske 姿勢是俯臥姿勢的一種變體，這是所有手術(shù)姿勢中最危險的。這個位置會導(dǎo)致循環(huán)變化，因?yàn)轭^和腳處于獨(dú)立的位置，導(dǎo)致頭側(cè)和尾側(cè)靜脈匯集，增加壓力性損傷風(fēng)險。Scarlatti等[20]的研究表明，俯臥位壓力性損傷的發(fā)生率是仰臥位的3倍。

1.5 側(cè)臥位

側(cè)臥位是心胸外科、泌尿外科、普外科等常用的體位[5?7， 21?24]。側(cè)臥時會增加病人依賴側(cè)易損區(qū)域（如肩峰突、耳朵、大轉(zhuǎn)子、髂嵴、膝關(guān)節(jié)外側(cè)、踝關(guān)節(jié)）的壓力性損傷風(fēng)險。當(dāng)使用固體物體或定位裝置（牽引帶、束縛帶、體外固定位器等）將病人保持在該位置時，IAPI的風(fēng)險會增加。國外一項對泌尿外科手術(shù)病人進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前病人體位很重要，腎臟和腎上腺手術(shù)后14.4%的病人出現(xiàn)壓力性損傷（皮膚破損），病人體位和手術(shù)時間均與皮膚破損相關(guān)[25]。體位效應(yīng)的研究表明，側(cè)臥位病人的風(fēng)險遠(yuǎn)高于仰臥位病人（Plt;0.001）。國內(nèi)研究顯示神經(jīng)外科中側(cè)臥位壓力性損傷發(fā)生率為22.50%[26]。由于嚴(yán)格的約束和重力對水平身體姿勢的整體影響，設(shè)備的堅固壓力可能會損害循環(huán)系統(tǒng)。此外，如果從屬腿在腓骨和手術(shù)床之間受壓，病人的腓總神經(jīng)可能會受到損傷。

2" 手術(shù)病人IAPI的風(fēng)險評估工具

2.1 風(fēng)險評估量表

危險因素評估量表是指臨床醫(yī)護(hù)人員用來篩選有發(fā)生壓力性損傷可能病人的一種評估工具，可根據(jù)其發(fā)生風(fēng)險程度及類型采取對應(yīng)措施預(yù)防病人壓力性損傷的發(fā)生[27]。目前已知的國內(nèi)外壓力性損傷風(fēng)險評估工具多達(dá)70余種[28?29]，國際上最常用的主要有Norton量表、Waterlow量表、Braden/Braden?Q量表、Cubbin ?Jacksonl量表、Neonatal/Infant Braden Q 量表等，這些量表的目標(biāo)人群主要為普通住院病人、長期臥床病人、老年病人、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人、新生兒等。雖然在臨床上應(yīng)用較為廣泛，但上述量表無法充分代表手術(shù)人群特點(diǎn)。研究表明，上述評分量表并不適用于圍術(shù)期IAPI的評估且預(yù)測價值不高[30]。以手術(shù)病人為目標(biāo)人群的評估工具主要有Munro量表、斯卡特觸發(fā)點(diǎn)（Scott Triggers）、手術(shù)體位擺放導(dǎo)致?lián)p傷的風(fēng)險評估量表（ELPO）、3S評估量表等。

2.1.1 Munro量表

Munro量表涉及的風(fēng)險因素是基于文獻(xiàn)回顧得出的結(jié)果，評估內(nèi)容：1）術(shù)前，包括基礎(chǔ)健康狀況、營養(yǎng)狀態(tài)、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、活動度等；2）術(shù)中，包括手術(shù)室床墊、麻醉類型、術(shù)中血壓變化、術(shù)中失血量、手術(shù)體位、潮濕等；3）術(shù)后，包括手術(shù)時間、失血量等。雖然，該量表對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均進(jìn)行系統(tǒng)評估，對IAPI發(fā)生風(fēng)險敏感，但是評估工作煩瑣復(fù)雜，評估耗時，在一定程度上增加了護(hù)士的工作量。此外，Munro量表存在評估內(nèi)容與我國實(shí)際工作流程和監(jiān)測內(nèi)容不匹配、個別指標(biāo)不是常規(guī)檢測項目等問題，這使得此量表在我國的推廣受到一定限制[31?32]。

2.1.2 Scott Triggers

Scott Triggers基于客觀數(shù)據(jù)得出IAPI的高危指標(biāo)，包含5個客觀評估指標(biāo)[即年齡、白蛋白、BMI、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評分和手術(shù)時間]，該工具評價方便，但風(fēng)險預(yù)測性不強(qiáng)[33]。將該量表進(jìn)行漢化引進(jìn)后有學(xué)者對Scott Triggers進(jìn)行應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行單中心調(diào)查研究中該量表靈敏度不高，并不是完全符合我國手術(shù)病人IAPI特點(diǎn)，需要修改評分中的條目和臨界值劃分，提高臨床應(yīng)用的預(yù)測效能[34]。

2.1.3 ELPO

2016年，巴西里約熱內(nèi)盧聯(lián)邦大學(xué)Lopes等[35]研制了ELPO，該量表用于手術(shù)體位相關(guān)性的壓力性損傷的評估，通過對量表信效度的檢驗(yàn)，其內(nèi)容有效性指數(shù)為0.88，發(fā)現(xiàn)該量表可以成為手術(shù)病人壓力性損傷的篩查工具。目前我國已有學(xué)者將該量表漢化引入到頜面腫瘤病人的術(shù)中壓力性損傷應(yīng)用效果評價，發(fā)現(xiàn)此量表評估條目內(nèi)容詳細(xì)、針對性強(qiáng)，評估條目僅有7個，適合臨床應(yīng)用，但對手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷評估為動態(tài)評估，時間長達(dá)20 min，需要進(jìn)行改良，縮短無效的評估時間[36]。

2.1.4 3S評估量表

在我國除了使用上述漢化量表外，中華護(hù)理學(xué)會在最新評估IAPI的量表中推薦更符合我國人群特點(diǎn)的3S 術(shù)中風(fēng)險評估量表，其評估維度包括基本信息、術(shù)前評估和術(shù)中風(fēng)險，基本信息包括年齡、科室、性別；術(shù)前評估包括手術(shù)名稱、麻醉方式、全身皮膚狀況、術(shù)前肢體運(yùn)動、BMI；術(shù)中風(fēng)險包括壓力下的皮膚狀態(tài)、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)中應(yīng)激、術(shù)中體溫、手術(shù)體位等。我國學(xué)者于2015年進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，其內(nèi)容效度指數(shù)為0.92，內(nèi)容信度為0.71，具有良好的信效度，可用于評估和篩選術(shù)中壓力性損傷高危病人[37]。

2.2 風(fēng)險評估預(yù)測模型

有證據(jù)表明，風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測準(zhǔn)確性顯著高于風(fēng)險評估量表[38]。普通工具可反映有無風(fēng)險，但無法反映風(fēng)險程度如何，而目前的風(fēng)險預(yù)測模型的優(yōu)勢就是量化風(fēng)險。壓力性損傷風(fēng)險預(yù)測模型是以壓力性損傷的多病因?yàn)榛A(chǔ)，通過建立有效的模型計算病人發(fā)生壓力性損傷概率的方法。壓力性損傷風(fēng)險預(yù)測模型研究大多采用Logistic回歸分析[39]，少部分研究采用貝葉斯網(wǎng)絡(luò)、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等模型，研究對象分別是血管疾病病人、心血管手術(shù)病人、骨科手術(shù)病人、ICU病人；大部分的研究是回顧性研究，極少采用前瞻性研究；存在預(yù)測模型未進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證、模型過度擬合、預(yù)測準(zhǔn)確性評估值不高、預(yù)測模型進(jìn)行外部驗(yàn)證不足、無法評價其預(yù)測性能和模型的優(yōu)劣等問題。

目前，有少量臨床風(fēng)險預(yù)測模型研究涉及術(shù)中壓力性損傷議題[40?43]，研究對象及人群均局限于某一特別病種或特定術(shù)式的手術(shù)體位風(fēng)險，缺乏對不同手術(shù)體位導(dǎo)致的術(shù)中壓力性損傷的多層面詮釋及量化評估，更無法解決一個手術(shù)同時擺放多個手術(shù)體位所帶來了體位疊加風(fēng)險，因此在臨床實(shí)際運(yùn)作的合理性方案存在一定不足。劉彥芳等[41]用Logistic回歸構(gòu)建的IAPI風(fēng)險預(yù)測模型中雖然有手術(shù)體位以及體位變化風(fēng)險因素的納入，但研究重點(diǎn)局限于仰臥位與非仰臥位之間發(fā)生壓力性損傷的整體概率比較，尚未詳細(xì)研究不同手術(shù)體位間的差異，存在研究維度不夠全面的問題。王震等[40]針對術(shù)中小兒構(gòu)建IAPI風(fēng)險預(yù)測模型，雖有手術(shù)體位危險因素的納入并對體位類型進(jìn)行了研究，但缺少手術(shù)體位變換的研究且在資料收集過程中存在一定的選擇偏倚和信息偏倚。還有研究完全未將手術(shù)體位納入危險因素[42]，不符合臨床實(shí)際。

3" 小結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，外科操作技術(shù)的不斷精進(jìn)，病人手術(shù)體位的變化對術(shù)中視野的暴露變得至關(guān)重要，手術(shù)室護(hù)理人員術(shù)中護(hù)理配合的要求也逐步提高。目前，根據(jù)整體外科發(fā)展趨勢，外科手術(shù)的實(shí)際操作需求及病人承受不同手術(shù)體位帶來的實(shí)際風(fēng)險，對于專科性質(zhì)較強(qiáng)的手術(shù)室，選擇適合的術(shù)中手術(shù)病人IAPI的風(fēng)險評估工具，提高圍術(shù)期護(hù)理人員精準(zhǔn)且全面獲取手術(shù)病人的術(shù)中壓力性損傷的量化風(fēng)險數(shù)據(jù)能力，將有效降低術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險，為圍術(shù)期臨床護(hù)理實(shí)踐策略提供高水平依據(jù)及全新的圍術(shù)期護(hù)理視角。

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