【摘 要】潰瘍性結(jié)腸炎是消化系統(tǒng)常見的慢性病、疑難病，以腹瀉、粘液膿血便、腹痛為主要臨床表現(xiàn)。林敏結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，將潰瘍性結(jié)腸炎分為急性期、緩解期、恢復(fù)期三期進(jìn)行分期論治，立足濕熱為標(biāo)，脾虛為本，辨證論治，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

【關(guān)鍵詞】潰瘍性結(jié)腸炎；濕熱；分期論治

【中圖分類號】R249.2/.7"" 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A""" 【文章編號】1007-8517（2024）13-0072-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.13.zgmzmjyyzz202413016

Director Lin Min’s Experience in Treating Ulcerative Colitis by Stages

LI Qianwen1 FU Jie1 LIN Min2△

1.College of Traditional Chinese Medicine， Hubei University of Chinese Medicine， Wuhan 430065， China;

2.Department of Spleen and Stomach， Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wuhan 430061， China

Abstract：

Ulcerative colitis （UC） is a common chronic and difficult disease of the digestive system. The main clinical manifestations are diarrhea， mucous， pus， blood stool and abdominal pain. Combined with her own clinical experience， Lin Min divided UC into three stages： acute stage， remission stage and recovery stage， based on damp-heat as the standard， spleen asthenia as the basis， dialectical treatment， and achieved good clinical efficacy. Now the clinical experience is summarized as follows.

Keywords：

Ulcerative Colitis; Damp and Hot; Treatment by Stages

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，病變多從直腸開始，逆行向上可累及全結(jié)腸甚至回腸末端［1］。以反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便、腹痛為主要臨床表現(xiàn)。目前發(fā)病原因不明，可能與環(huán)境、遺傳、自身免疫等因素有關(guān)。UC治愈難度大，發(fā)作與緩解交替，遷延不愈。西醫(yī)學(xué)多用氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等控制炎癥［2］，緩解癥狀，改善生活質(zhì)量。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)藥的介入，使UC的治療有了更多的選擇。林敏主任從事臨床工作三十余載，對中醫(yī)治療消化系統(tǒng)疾病有著獨(dú)到的見解，筆者常伴其左右學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其分期治療UC的臨床經(jīng)驗進(jìn)行分析總結(jié)。

1 病因病機(jī)

UC在中醫(yī)學(xué)中沒有明確的病名記載，根據(jù)臨床癥狀，可將其歸屬于“泄瀉”“赤沃”“痢疾”等范疇。中醫(yī)辨證分型可分為濕熱蘊(yùn)腸、熱毒熾盛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)、脾虛濕蘊(yùn)、寒熱錯雜、肝郁脾虛、瘀阻腸絡(luò)、脾腎陽虛八種證型［3］。林敏主任認(rèn)為UC發(fā)病多由濕熱邪毒所致，《醫(yī)宗己任編》言“以種種痢疾，總由濕熱入胃腸”［4］?！额愖C治裁·痢癥》云“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結(jié)，挾糟粕積滯，迸入大小腑，傾刮脂液，化膿血下注……”［5］外感濕熱邪毒，暑濕之邪內(nèi)侵腸道，濕熱氣血博結(jié)于腸道，氣血凝結(jié)，損傷腸道脂膜血絡(luò)，血敗肉腐，濕熱濁物與血肉混合而下，成膿血下注。脾主運(yùn)化，胃主腐熟，素體虛弱、飲食不節(jié)、思慮勞倦等均可致脾胃受損，脾氣虛則無力運(yùn)化水濕，故濕自內(nèi)生，胃氣虛則腐熟不力，故積熱于里，濕熱搏結(jié)，則病由內(nèi)生。

2 分期論治

西醫(yī)根據(jù)病情將UC分為活動期和緩解期兩個時期，不同的時期治療重點(diǎn)有所不同。由于本病病程長，易傷正氣，治療周期較長，其具體治療措施，應(yīng)注意階段性。林敏主任結(jié)合UC的臨床表現(xiàn)、濕熱邪毒的盛衰及寒熱虛實(shí)的轉(zhuǎn)化將UC分為急性期、緩解期、恢復(fù)期三期進(jìn)行分期論治。

2.1 急性期 急性期以腹痛、腹瀉、大量粘液膿血便為主要臨床表現(xiàn)，可伴有里急后重、肛門灼熱、口干口苦、身熱不揚(yáng)等兼癥，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。結(jié)腸鏡下可見黏膜充血水腫糜爛，或伴粘膜淺潰瘍形成。該病初起濕熱征象明顯，以熱盛為主。外感或內(nèi)生濕邪下迫大腸引起大腸傳導(dǎo)失司，氣機(jī)不暢，不通則痛，出現(xiàn)腹痛；水濕不化，則生腹瀉；濕熱蘊(yùn)結(jié)，郁而化火，熱盛腐灼腸道脈絡(luò)，使腸道屏障受損，損傷脂膜，出現(xiàn)粘液膿血便。本病初起，正氣尚充，當(dāng)以祛邪，謂祛邪即所以扶正。若見痢下膿血，赤多白少，血色鮮濃，是由于熱毒深陷血分，損傷血絡(luò)，直需清熱解毒，涼血止痢，方用白頭翁湯加味。白頭翁湯出自《傷寒論》，書中道：“熱利下重者，白頭翁湯主之。”［6］該方由白頭翁、黃連、黃柏、秦皮四味藥組成，白頭翁專入大腸經(jīng)為君藥，是治療熱毒血痢的要藥；黃連瀉火解毒，清中焦熱，黃柏清解下焦?jié)駸?；佐以苦澀性寒的秦皮，收澀止痢。諸藥合用，急則治其標(biāo)，苦能燥濕，寒能勝熱，清泄腸腑濕熱，兼能涼血收澀止痢?，F(xiàn)代藥理研究［7］表明白頭翁湯可以調(diào)節(jié)促炎因子與抑炎因子平衡，調(diào)節(jié)免疫力，緩解免疫應(yīng)激，從而抑制腸道炎癥的發(fā)生?！吨赜喭ㄋ讉摗份d：“至于赤痢為血分之邪。濕熱多者，以行濕清熱為主?！保?］若見膿血雜下，赤白相兼，為濕熱搏結(jié)腸道，治以清熱化濕，行氣和血，方用芍藥湯加味。芍藥湯出自《素問病機(jī)氣宜保命集》，以黃芩、黃連清熱燥濕為君，當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血和血，木香、檳榔行氣化滯，加大黃通因通用，使積滯從大便而去，少用肉桂，佐溫于寒，助芍藥調(diào)和營血。諸藥合用，使氣行而血止，氣行而濕化，則里急后重，便下膿血可愈。久服苦寒藥物易傷脾陽，用時需中病即止，不可過用。

2.2 緩解期 在緩解期，病情有所改善，偶有腹痛、便溏、大便夾雜粘凍或少量血絲，相比急性期排便次數(shù)有所減少，膿血便癥狀好轉(zhuǎn)，同時伴見納呆乏力等不適。由于濕遏熱伏，故本病時發(fā)時止；濕熱漸祛，但久泄仍有粘凍，為濕熱留著，煉津為痰，痰滯腸中，隨糞便而下。濕熱久戀耗傷氣陰，所以出現(xiàn)納呆乏力。泄痢病至中期，癥狀大抵得到控制，然邪仍在，正見衰，當(dāng)祛邪與扶正并重，不可過用苦寒清利之品，以免戕傷正氣，當(dāng)改弦易轍，擬行氣健脾，兼清熱化濕法，用仙桔湯加減。仙桔湯為國醫(yī)大師朱良春結(jié)合臨床經(jīng)驗所創(chuàng)制［9］。方中君藥仙鶴草藥性收澀，澀腸止泄，又可強(qiáng)壯補(bǔ)虛；桔梗上開肺氣，下通腑氣，排膿止瀉、益氣升提。兩藥聯(lián)用，久痢體虛者，可升陽止瀉；余邪留腸者，可托膿排毒。少佐檳榔，泄一身之濁氣，與桔梗升降相宜，斡旋樞機(jī)。木槿花清肺寧心，滲濕去熱；白術(shù)、木香行氣健脾；白芍、烏梅、甘草酸甘斂陰，頗合濕熱漸退，脾胃虛弱之病機(jī)。且腸道迂曲盤旋，病邪難以速去，該方攻補(bǔ)兼施，緩行其效?，F(xiàn)代藥理研究［10］表明仙鶴草能抑制促炎因子白細(xì)胞介素-1、6和腫瘤壞死因子的表達(dá)，但尚缺乏關(guān)于仙桔湯的藥理作用研究。

2.3 恢復(fù)期 恢復(fù)期腹痛、腹瀉改善，無粘液膿血便，或偶有便溏。UC病位在腸，且與脾胃水液運(yùn)化失常密切相關(guān)。脾主運(yùn)化，胃主納受，本病恢復(fù)期脾胃運(yùn)化功能虛弱，飲食不節(jié)或勞倦過度都會損傷脾胃功能。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄?！保?1］慢性寒濕傷脾或久病傷及脾胃，脾不升清，脾虛運(yùn)化無力，水谷內(nèi)停，津液輸布障礙，形成水濕痰飲等病理產(chǎn)物［12］。水濕下流，則腹瀉復(fù)發(fā)；水谷不化，則粘膜缺乏精微充養(yǎng)，愈合緩慢。扶正即所以祛邪，疾病得以正治，病勢漸輕，仍應(yīng)繼續(xù)鞏固療效，既病防復(fù)，法宜益氣健脾，和胃滲濕，方選參苓白術(shù)散加減。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，其在四君子湯的基礎(chǔ)上加味而成，兼有和胃滲濕之功，并有“保肺”之效，大腸與肺互為表里，體現(xiàn)了培土生金的治法。然補(bǔ)氣若不用行氣之品，恐壅塞中焦，輔以陳皮、木香之品，則氣機(jī)流暢，消食化滯，氣血乃生。若見四肢畏寒、五更瀉，為命門火衰，失于溫煦，可合用四神丸，發(fā)揮溫腎散寒、澀腸止瀉的功效。同時宜忌勞累，不可嗜食辛辣生冷，醇酒厚味?，F(xiàn)代研究［13］表明參苓白術(shù)散成方具有促進(jìn)抑炎因子表達(dá)，調(diào)節(jié)腸道菌群，促進(jìn)腸道粘膜屏障修復(fù)的作用。

3 病案舉例

項某，男，30歲，2021年11月28日初診。主訴：間斷大便次數(shù)增多3年，再發(fā)加重1月。患者自訴有潰瘍性結(jié)腸炎病史3年余，間斷口服美沙拉嗪治療，病情控制不佳，反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)為求規(guī)范治療遂至門診就診?？滔乱姶蟊闳?～8次，呈糊狀，伴黃色粘液及膿血，便前感下腹脹痛，便后緩解，伴頭暈、頭痛、乏力、心慌、口干口苦、精神欠佳。近一周出現(xiàn)發(fā)熱，常于下午4～8點(diǎn)出現(xiàn)，體溫最高39℃，后自行汗出熱退，病后無惡心嘔吐、噯氣、反酸、燒心、黃疸等，無胸悶、胸痛、咳嗽咳痰、鼻塞流涕等不適，納食一般，睡眠正常，小便可。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。我院電子結(jié)腸鏡示：結(jié)腸糜爛、潰瘍性結(jié)腸炎。病理：粘膜組織見大量中性粒細(xì)胞浸潤隱窩膿腫形成。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎，活動期，重度。中醫(yī)診斷：痢疾（腸道濕熱證）。治以清熱涼血止痢，方用白頭翁湯加味：白頭翁10g，黃柏10g，黃連6g，秦皮10g，木香6g，炒白芍15g，地榆炭15g，大黃炭5g，槐花10g，甘草6g，敗醬草10g，大血藤10g，馬齒莧20g，茜草炭15g，蒲黃炭10g。14劑，每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。同時予口服美沙拉嗪腸溶片每次1g，每天3次。

二診：2021年12月21日。患者訴大便日3～4次，基本成形，伴少量黃色粘液偶有血絲，便前無明顯腹痛，無乏力、心慌、口干等不適，小便調(diào)，納可，眠安。舌淡紅，苔薄黃，脈滑。治以仙桔湯加減：仙鶴草30g，桔梗6g，炒白術(shù)10g，炒白芍10g，木香6g，檳榔10g，槐花10g，敗醬草10g，白及10g，黃連6g，薏苡仁30g，三七粉3g，烏梅10g，炒蒼術(shù)10g，地榆炭10g，甘草6g。14劑，每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。繼服美沙拉嗪，用法同前。

三診：2022年1月15日?；颊咴V大便日1～2次，成形，無粘液膿血，排便前后不伴腹痛，偶有左上腹痛，飯后明顯，無口干、口苦等不適，小便調(diào)，納可，眠安。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。治以參苓白術(shù)散加減：黨參10g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，甘草6g，薏苡仁30g，藿香10g，仙鶴草20g，桔梗6g，陳皮10g，炒白芍10g，防風(fēng)10g，白芨10g，煅瓦楞子30g，木香6g，槐花10g，地榆炭10g。14劑，每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。繼服美沙拉嗪，用法同前。后患者病情穩(wěn)定，腹脹腹痛、便溏已瘥，未見膿血便，定期至門診復(fù)診，效不更方，守三診中藥組方口服，方用參苓白術(shù)散加減，同時服用美沙拉嗪維持治療至今。

按語：該患者發(fā)病初期，癥見大量粘液膿血便，伴發(fā)熱，結(jié)合結(jié)腸鏡及病理檢查，符合潰瘍性結(jié)腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)證候特點(diǎn)及舌紅苔黃脈滑數(shù)，一派濕熱之象，辨為痢疾，腸道濕熱證（熱重于濕），病勢急重，急以祛邪，防止血絡(luò)灼傷，導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展，予以白頭翁湯加味。方中白頭翁、黃連、黃柏、秦皮清熱燥濕，敗醬草、大血藤、馬齒莧清熱消癰，并在清熱解毒的基礎(chǔ)上，予以地榆炭、大黃炭、茜草炭、蒲黃炭等炭劑涼血塞流，以防氣隨血脫，稍佐木香、白芍行氣緩急；西醫(yī)治療上，美沙拉嗪為潰瘍性結(jié)腸炎的一線治療藥物，具有高效性和安全性，使用美沙拉嗪足量口服能快速控制炎癥［14］。二診患者大便次數(shù)較前減少，濕熱漸退，重新評估癥狀為緩解期，逐步撤去苦寒之品，予仙桔湯加減補(bǔ)虛瀉實(shí)，防止伏邪纏綿，使?jié)耢疃窘?。方中仙鶴草、桔梗消癰排膿，敗醬草、黃連清解余熱，木香、檳榔通行腑氣，白芍、地榆、槐花涼血活血，配伍薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)健脾祛濕，加入白及止血生肌、三七散瘀止血，杜絕止血留瘀之患；患者經(jīng)過中藥口服及美沙拉嗪口服治療后癥狀得到控制，繼續(xù)西藥口服維持治療。后患者再次來診，腸道癥狀基本緩解，可見舌淡紅脈細(xì)，濕熱之邪退去，正氣亦虧，治以健脾益氣，滲濕和胃，予參苓白術(shù)散加減調(diào)補(bǔ)氣血，鞏固療效，防止復(fù)發(fā)，合用痛瀉要方扶土抑木，配伍藿香芳香醒脾，瓦楞子抑酸護(hù)胃，而美沙拉嗪仍作為維持治療藥物口服。該患者雖為青年男性，但整體用藥較平和，中病即止，及時調(diào)整，清熱解毒的同時兼顧行氣健脾，病程可見明顯的變化，由此可見，林敏主任辨治該病頗具章法。

4 小結(jié)

潰瘍性結(jié)腸炎作為現(xiàn)代疑難病，發(fā)病率逐年增加［15］，中醫(yī)藥療法在治療中能夠控制炎癥、促進(jìn)粘膜愈合［16］，有著不可替代的作用。林敏主任立足濕熱為標(biāo)、脾虛為本，辨證論治，審證求因，針對病情不同階段采取清熱化濕，行氣和血；行氣健脾，兼清熱化濕法；益氣健脾，和胃滲濕法治療潰瘍性結(jié)腸炎，并隨癥加減，極大緩解了患者癥狀，提高了患者生活質(zhì)量。

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（編輯：杜玲玉珊）

作者簡介：李倩文（1998—），女，漢族，碩士在讀，研究方向為中醫(yī)藥防治脾胃病。E-mail： 792562754@qq.com

指導(dǎo)老師：林敏（1967—），女，漢族，主任醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)藥防治脾胃病。E-mail： 623420710@qq.com