[關(guān)鍵詞] 聚左旋乳酸；眶周年輕化；成纖維細(xì)胞；膠原蛋白；組織修復(fù)；真皮；韌帶

[中圖分類號(hào)] R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1004-4949（2024）20-0101-04

近些年來(lái)，醫(yī)學(xué)美容已被大眾接受，通過(guò)下瞼切口行眼袋矯治及淚溝填充，甚至同步眶下區(qū)凹陷填充等做下瞼區(qū)年輕化治療成為經(jīng)典方案[1]。但作為手術(shù)必然會(huì)給患者帶來(lái)一定心理壓力，所以醫(yī)患雙方都在尋求更安全、簡(jiǎn)單、科學(xué)有效的美容手段，注射美容因可滿足醫(yī)患雙方的要求而被廣泛接受[2]。下瞼區(qū)因解剖結(jié)構(gòu)的特殊性致衰老表現(xiàn)復(fù)雜多樣，所以針對(duì)此區(qū)域的注射材料和方法也較多，但很多材料和操作較難把控，效果并不理想，甚至出現(xiàn)了諸多的并發(fā)癥[3]，為此下瞼區(qū)的治療成為了臨床醫(yī)生治療難點(diǎn)。這主要是由于下瞼區(qū)具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，所選注射材料的特性以及醫(yī)生操作技能的差異均會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生影響?；诖?，本研究回顧性分析宜昌西陵前衛(wèi)整形美容門診部行下瞼區(qū)年輕化治療的240例患者臨床資料，分析采用聚乳酸面部填充劑注射的應(yīng)用效果，旨在探尋一種簡(jiǎn)單有效的下瞼區(qū)年輕化治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集宜昌西陵前衛(wèi)整形美容門診部2022年1月-2023年12月下瞼區(qū)采用聚乳酸面部填充劑注射進(jìn)行年輕化治療的240例女性患者，年齡22～60歲，平均年齡36.28歲。患者均存在一種或多種下瞼區(qū)衰老征象，如淚溝、眶下凹陷、黑眼圈、輕度眼袋、皮膚輕度松弛干紋等。

1.2 方法 選用聚乳酸面部填充劑（艾維嵐？，長(zhǎng)春圣博瑪生物材料有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20213130276，規(guī)格：340 mg/瓶）進(jìn)行治療。注射前充分與患者溝通，簽署知情同意書，指導(dǎo)患者清潔面部、拍照。進(jìn)入手術(shù)室畫線標(biāo)記注射區(qū)域及側(cè)重點(diǎn)。配制材料：4 ml生理鹽水加1 ml利多卡因注射液緩慢注入材料容器內(nèi)混溶，輕輕晃動(dòng)1～2 min備用。患者取半靠位，常規(guī)消毒鋪巾。從外眥垂直線與鼻翼上緣水平線交點(diǎn)進(jìn)針，將藥液用27 G鈍針（相對(duì)較細(xì)更容易穿行在靶組織）斜45°進(jìn)針后貼骨膜扇形平鋪回退式（針尖到達(dá)最遠(yuǎn)端回抽無(wú)血再邊退針邊推藥）注射到圖1A相應(yīng)區(qū)域不超過(guò)1 ml，此區(qū)注射緊貼骨膜不可見針型，切記勿超過(guò)眶骨緣以免刺傷眼球。再斜15°進(jìn)針緊貼真皮層扇形平鋪回退式注射到圖1B相應(yīng)區(qū)域不超過(guò)1.5 ml，此區(qū)注射盡可能緊貼真皮，皮膚面可見針形。所有操作嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，將所有缺陷區(qū)域（無(wú)需像其它填充類材料糾結(jié)嚴(yán)格的注射邊界，超過(guò)及未達(dá)畫線區(qū)域都無(wú)特殊影響，因?yàn)橹車M織同步在衰老）廣泛覆蓋注射完成后，稍許輕輕按摩，表面清洗干凈，單次治療結(jié)束。后續(xù)注射同方案進(jìn)行。前3次注射（每次間隔1個(gè)月左右）為基礎(chǔ)治療，基礎(chǔ)治療后視評(píng)估情況再進(jìn)行單次的加強(qiáng)或維持治療，所有收集病例均完成3次的基礎(chǔ)注射。

2 結(jié)果

所有患者局部的衰老表現(xiàn)都得到了肉眼可見的改善：淚溝逐漸平整、眼袋減輕、皮膚緊致皺紋減少、膚質(zhì)改善膚色健康，呈現(xiàn)出綜合改善的整體年輕態(tài)，且動(dòng)、靜態(tài)自然，滿意度高。所有患者只出現(xiàn)輕微和短暫的注射后并發(fā)癥：如水腫（3 d左右消退）、紅斑、瘀斑（1周左右消退）表現(xiàn)。所有患者未出現(xiàn)栓塞、過(guò)敏、感染、硬結(jié)及中遠(yuǎn)期并發(fā)癥如材料移位、遲發(fā)性水腫及紅腫、丁達(dá)爾現(xiàn)象、腫塊、矯正過(guò)度、肉芽腫等。

3 典型病例

患者A，女，45歲，因淚溝明顯、眶下凹陷、黑眼圈（結(jié)構(gòu)型）、皮膚輕度松弛干紋影響容貌來(lái)本院要求改善，經(jīng)充分溝通后選擇聚乳酸面部填充劑注射治療。按前述操作方案進(jìn)行3次基礎(chǔ)治療注射后，淚溝及眶下區(qū)凹陷明顯變淺，因凹陷引起的機(jī)構(gòu)性黑眼圈得到改善，皮膚緊度及彈性也有明顯改善，整體觀較注射前呈現(xiàn)明顯年輕化改變，見圖2。

患者B，女，36歲，因輕度眼袋、淚溝、黑眼圈（血管型）、皮膚輕度松弛影響容貌來(lái)本院要求改善，經(jīng)充分溝通后選擇聚乳酸面部填充劑注射治療。按前述操作方案進(jìn)行3次基礎(chǔ)注射后，眼袋、淚溝消失，眶下區(qū)飽滿，皮膚富有彈性，黑眼圈得到改善；整體觀較注射前呈現(xiàn)明顯年輕化改變，見圖3。

4 討論

下瞼區(qū)解剖結(jié)構(gòu)特殊，衰老表現(xiàn)多樣，常用的注射材料有透明質(zhì)酸類、膠原類、羥基磷灰石鈣或其他成分的材料，材料特性決定了只能針對(duì)性改善單一的衰老表現(xiàn)如淚溝填充、黑眼圈遮蓋等，對(duì)組織的結(jié)構(gòu)及功能的衰退進(jìn)程延緩有限[4]。且很多材料的理化導(dǎo)致其操作困難，如膠原注射易形成硬結(jié)，膠原代謝快導(dǎo)致患者治療頻次高；透明質(zhì)酸注射遠(yuǎn)期易出現(xiàn)丁達(dá)爾現(xiàn)象，甚至遲發(fā)性水腫，而透明質(zhì)酸又因代謝慢，出現(xiàn)并發(fā)癥后只能通過(guò)注射溶酶來(lái)緩解[5]；膠原的動(dòng)物源性及透明質(zhì)酸的交聯(lián)劑又為過(guò)敏及遲發(fā)性反應(yīng)增加了風(fēng)險(xiǎn)；還可能因結(jié)構(gòu)特殊導(dǎo)致注射操作難以把控，注射后又易出現(xiàn)動(dòng)態(tài)的局部堆積等不自然現(xiàn)象[6]，以上均為治療增加了不確定性。而很多治療如水光注射只能緩解淺表的問(wèn)題，而對(duì)凹陷、松弛的改善效果有限。本研究選擇的聚乳酸面部填充劑在其成分和工藝特點(diǎn)、理化特性、作用機(jī)制及再生效果上，相對(duì)于同類品牌材料以及其它成分的注射材料有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，更適合在下瞼區(qū)注射。

4.1 從衰老根源出發(fā)進(jìn)行年輕化治療方案的設(shè)計(jì)更為科學(xué) 人體面部軟組織的衰老，主要在于支撐懸吊組織如皮膚、韌帶、筋膜、骨膜的結(jié)構(gòu)破壞及功能衰退[7]，面部松垮、皺紋、凹陷，皮膚暗黃、粗糙等只是結(jié)構(gòu)破壞和功能衰退后的外在表象，所以針對(duì)表象所做的注射填充、注射祛皺等治療方案均不能解決根本問(wèn)題。而組織結(jié)構(gòu)破壞和功能衰退的根源主要源于膠原蛋白的流失，治療的關(guān)鍵在于再生膠原蛋白、修復(fù)各組織的結(jié)構(gòu)和功能。而乳酸能激活人體成纖維細(xì)胞分泌膠原蛋白，新生的膠原即可修復(fù)衰老組織的結(jié)構(gòu)和功能，從而改善各種衰老外觀。聚乳酸面部填充劑的主要成分是聚左旋乳酸，注入人體后降解釋放乳酸繼而刺激再生膠原，實(shí)現(xiàn)根源上的抗衰。

4.2 產(chǎn)品合規(guī)、成分安全是醫(yī)生合法使用的前提本研究使用的材料于2021年通過(guò)國(guó)家藥監(jiān)局審批，注冊(cè)名稱為“聚乳酸面部填充劑”，也是國(guó)內(nèi)首款聚乳酸材料。主要成分聚左旋乳酸是一種生物可降解聚合物，由左旋乳酸單體通過(guò)聚合反應(yīng)制得，無(wú)毒、無(wú)刺激性，能夠完全降解為二氧化碳和水，具有良好的生物相容性，已在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[8]，因其獨(dú)特的特性在面部年輕化領(lǐng)域展現(xiàn)出了巨大的應(yīng)用潛力[9]，相比聚右旋乳酸在代謝及反應(yīng)上更具優(yōu)勢(shì)。

4.3 設(shè)計(jì)合理、識(shí)別簡(jiǎn)單的注射層面利于醫(yī)生操作 下瞼區(qū)富含成纖維細(xì)胞的真皮恰好在最外層，韌帶起點(diǎn)及骨膜在最里層（眶外側(cè)增厚區(qū)、眼輪匝肌支持韌帶、淚槽韌帶），兩個(gè)層面的組織恰好是下瞼區(qū)抗衰治療的關(guān)鍵靶組織，作為本研究的注射層面，醫(yī)生識(shí)別容易，操作簡(jiǎn)單且安全。重要的結(jié)構(gòu)恰好在下眶區(qū)范圍類，對(duì)下瞼區(qū)缺陷部位的廣泛覆蓋注射，再加藥物的彌散，就可以充分作用于靶組織起到綜合性效果。

4.4 材料工藝特點(diǎn)及作用機(jī)理為下瞼區(qū)的安全注射提供保障 ①材料工藝：本研究采用的聚乳酸面部填充劑在生產(chǎn)合成聚乳酸的過(guò)程中不使用溶劑，而是通過(guò)加熱使其自身融化，避免了由有機(jī)溶劑所帶來(lái)的可溶性雜質(zhì)對(duì)產(chǎn)品的污染，最大程度保證原料的純凈，降低因雜質(zhì)引起的過(guò)敏及炎性等反應(yīng)；制備成粒徑20～50 μm的聚左旋乳酸微球，尺寸均一、表面光滑，增加組織相容性，降低了炎性反應(yīng)，能實(shí)現(xiàn)快速混溶（1～2 min），高分散不團(tuán)聚，可回抽，栓塞風(fēng)險(xiǎn)低、炎性低、不易結(jié)節(jié)，特別適合針對(duì)具有特殊結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的眼周部位的操作；突破了國(guó)外同類產(chǎn)品在眼周特別是下瞼區(qū)淺層注射的禁區(qū)，無(wú)需花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間提前做材料混溶，也無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間按摩以防止硬結(jié)等，減少醫(yī)生和患者的負(fù)擔(dān)；國(guó)外同類材料發(fā)生硬結(jié)及炎性反應(yīng)的幾率較高[10]，而我院操作兩年多來(lái)，未出現(xiàn)過(guò)敏及炎性反應(yīng)，亦未出現(xiàn)結(jié)節(jié)，相比其它材料有很大優(yōu)勢(shì)，考慮除材料工藝之外，可能與稀釋濃度及無(wú)菌操作有一定關(guān)系；②作用機(jī)理：微球能勻速降解，降解過(guò)程中逐步釋放左旋乳酸，左旋乳酸促進(jìn)成纖維細(xì)胞中TGF-β水平和TIMP1表達(dá)升高增加膠原蛋白合成；左旋乳酸持續(xù)作用2 h以上又能促進(jìn)成纖維細(xì)胞中脯氨酸羥化酶活性增加促成膠原蛋白合成[11]；左旋乳酸進(jìn)入三羧酸循環(huán)代謝產(chǎn)生大量ATP又為膠原合成提供能量。所以作用機(jī)制是“左旋乳酸”激活誘導(dǎo)新生“活性膠原”[12]，而不是主要來(lái)自于微球的炎性刺激產(chǎn)生的瘢痕樣膠原（其為國(guó)外同類產(chǎn)品及其它再生材料的主要作用機(jī)理），更不是靠微球本身體積的物理占位（透明質(zhì)酸等填充類材料）。膠原蛋白是在微球代謝過(guò)程之中逐步產(chǎn)生，膠原則生長(zhǎng)穩(wěn)定安全可控。故于我院使用兩年多，未出現(xiàn)炎性包裹結(jié)節(jié)，也未出現(xiàn)高低不平及矯正過(guò)度的現(xiàn)象，說(shuō)明材料微球最好能均勻的散在靶組織內(nèi)，建議采用較低濃度注射，避免因高濃度可能引起的材料堆積引起結(jié)節(jié)和炎性反應(yīng)。

4.5 綜合性的改善、整體效果的呈現(xiàn)提高了患者滿意度 ①聚乳酸注射后12個(gè)月內(nèi)新生Ⅲ型膠原為皮膚提供彈性和修復(fù)功能，6～24個(gè)月新生Ⅰ型膠原給皮膚起到支撐和保護(hù)的作用[13]，膠原纖維密度增加纖維增粗，使皮膚飽滿緊致[9]，緊致和增容相輔相成，這也是注射后凹陷逐漸飽滿，溝壑逐漸疏平，皮膚逐漸緊致且細(xì)膩柔嫩的原因；②骨膜是所有組織的懸掛部位，韌帶是重要的懸吊組織，聚左旋乳酸注射后能增加骨膜厚度起到增容作用[14]；能促進(jìn)韌帶的修復(fù)及再生，修復(fù)拉伸彎曲強(qiáng)度起到收緊作用[15]；給予皮膚、韌帶、脂肪纖維隔（有研究乳酸對(duì)脂肪細(xì)胞也有積極作用）的綜合作用還能改善印第安紋問(wèn)題；③左旋乳酸不只煥活膠原蛋白產(chǎn)生，同時(shí)還抑制酪氨酸酶在眶周區(qū)域上調(diào)，降低黑素合成、抑制黑素體積增大、抑制黑素細(xì)胞活躍度，從而起到淡化色斑的作用[16]。同時(shí)，乳酸可以增強(qiáng)VEGF的活性生長(zhǎng)，有效增加血管通透性，提高局部循環(huán)代謝能力，降低炎癥反應(yīng)[17]；膠原煥活還能改善膚質(zhì)，聚左旋乳酸對(duì)皮膚具有“雕刻高光”效應(yīng)，如對(duì)皮膚含水量、皮膚彈性、毛孔大小、亮度、光滑性等均有積極改善作用，起到使膚色健康、膚質(zhì)嫩彈的效果，因而患者滿意度更高。

4.6 良好的醫(yī)患溝通、抗衰理念的解讀利于保障治療的延續(xù)性及效果的呈現(xiàn) 材料降解刺激膠原、修復(fù)組織結(jié)構(gòu)和功能都需要一個(gè)過(guò)程，也需一定材料量的累積，不可能像物理增容填充立竿見影，故需預(yù)先講解連續(xù)3次注射的必要性。部分患者注射一兩次后效果不明顯可能產(chǎn)生焦慮放棄治療（雖有很多患者第1次注射后效果就很明顯），還有患者想注射1次后看效果再?zèng)Q定是否繼續(xù)注射等，這些均會(huì)影響治療進(jìn)程和效果，所以需提前與患者做好溝通，以順利完成基礎(chǔ)注射達(dá)到逐步顯效的目的。本研究納入的患者中，衰老表現(xiàn)雖都有改善，但改善程度也有一定的差別，對(duì)于抗衰治療而言，若注射后雖然外觀改善有限，但在注射后一段時(shí)間減緩了衰老進(jìn)程，這也是治療效果的一種體現(xiàn)（即抗衰治療中最經(jīng)典的總結(jié)“不變”就是最大的“改變”）。注射前的科學(xué)講解，有利于構(gòu)建良好的醫(yī)患溝通，有利于保障治療效果，且由于聚左旋乳酸降解維持兩年左右，所以具有一定的持續(xù)性，因此更具有臨床優(yōu)勢(shì)。

5 總結(jié)

本研究提出的利用聚乳酸面部填充劑做下瞼缺陷區(qū)廣泛覆蓋注射，修復(fù)組織結(jié)構(gòu)和功能的年輕化治療方案，材料安全，操作簡(jiǎn)單，滿意度高，值得應(yīng)用。當(dāng)然任何一種方案都需要各方面認(rèn)知上的了解以及技術(shù)上的要求，實(shí)施該技術(shù)治療的醫(yī)生都應(yīng)先接受良好的訓(xùn)練，并熟悉解剖結(jié)構(gòu)、了解使用材料、清楚操作程序，以防止不良事件的發(fā)生。該方案雖然簡(jiǎn)單易行，效果明顯，但仍屬于粗獷式應(yīng)用，肉眼觀察的效果評(píng)估也略顯不足，未來(lái)仍需探究以下問(wèn)題：研究最合適的稀釋濃度，以達(dá)到材料利用率最大化，膠原再生最大化，以降低各種不良反應(yīng)；研究乳酸濃度與膠原再生量化關(guān)系，以精確把握注射的量和次數(shù)；研究各個(gè)年齡階段、基礎(chǔ)組織狀態(tài)甚至性別、人種對(duì)膠原再生的影響等。建議充分利用各種材料的特性，合理搭配，科學(xué)使用，以利達(dá)到最好的效果，更好地為患者服務(wù)，提高患者滿意度。

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收稿日期：2024-6-3 編輯：張孟麗