Best evidence practice for preventing aspiration in critically nasogastric-feeding patients

LAI Minhua，ZHU Manyu，LIN Lixia，HOU Chunyi，LI Fenna，CHENG Guifen，QIU Lanping，ZHUANG Lixuan，YU Liting，XU Chunxia，KAN Jinbao，LIU Xin，HUANG Xiaoqing，HUANG JiaxiGuangdong Provincial Key Laboratory of Major Obstetric Diseases；Guangdong Provincial Clinical Research Center for Obstetrics and Gynecology;Guangdong-Hong Kong-Macao Greater Bay Area Higher Education Joint Laboratory of Maternal-Fetal Medicine;The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangdong 510140 ChinaCorresponding Author LIN Lixia，E-mail：llx0406@126.com

Abstract Objective：To form the best evidence for preventing aspiration of nasogastric feeding in critically ill patients using the Australia Joanna Briggs Institute（JBI） evidence-based healthcare model as the theoretical framework，and to apply it to clinical practice to validate its feasibility and effectiveness.Methods：From April 2020 to March 202 a new prevention and management process for aspiration of nasogastric feeding in critically ill patients was constructed through evidence retrieval，evidence evaluation，and development of review indicators.The application effectiveness of the new process was evaluated through assessments of nurses′ knowledge scores on preventing aspiration of nasogastric feeding and the implementation status of the new process.Results：The nurses′ knowledge level on preventing aspiration of nasogastric feeding significantly improved，nursing behaviors such as patient repositioning and suctioning during nasogastric feeding were greatly improved.Conclusion：Current evidence shows that apply the prevention and management process for aspiration of nasogastric feeding in critically ill patients which helps reduce the risk of aspiration in patients with gastric tube placement，has a certain level of effectiveness and feasibility in clinical practice.

Keywords nasogastric feeding;aspiration;management;nursing;prevention;evidence-based nursing

摘要 目的：以澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健模式為理論框架形成重癥鼻飼病人防誤吸的最佳證據(jù)，并應用于臨床，驗證其可行性及有效性。方法：2020年4月—2021年3月通過證據(jù)檢索、證據(jù)評價、制定審查指標等方法構建新的重癥鼻飼病人誤吸預防與管理流程，然后通過對護士的防誤吸護理知識得分和對新流程的落實情況等來評價新流程的應用效果。結果：護士的防誤吸護理知識水平明顯提高，鼻飼時病人翻身、吸痰等護理行為也得到改善（P＜0.05）。結論：現(xiàn)有證據(jù)表明，重癥鼻飼病人誤吸預防與管理流程在臨床實踐中的應用有利于降低留置胃管病人發(fā)生誤吸的風險，具有一定的有效性、可行性。

關鍵詞 鼻飼；誤吸；管理；護理；預防；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.15.002

誤吸是指進食或非進食時，在吞咽過程中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進入聲門以下的呼吸道的過程；顯性誤吸是指誤吸后病人即刻出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣促甚至發(fā)紺、窒息等表現(xiàn)，而不伴咳嗽的誤吸則稱為隱性誤吸［1］。Metheny等［2］的研究顯示，誤吸發(fā)生率為22％～88％。有研究顯示，因誤吸導致的肺炎（吸入性肺炎）占肺炎病人的5％～15％［3］。葉向紅等［4］的研究顯示，重癥監(jiān)護室（ICU）病人由于疾病原因需要置入各種管道，如胃管、人工氣道類導管等，人為破壞了病人的吞咽功能，病人在腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療期間容易發(fā)生誤吸，進一步導致吸入性肺炎的發(fā)生。機械通氣期間發(fā)生誤吸的風險高達11.4％［5］，吸入性肺炎的發(fā)生率也隨之提高。鑒于目前有關預防誤吸的證據(jù)眾多，為幫助護理人員在照護重癥鼻飼病人過程中能有效預防誤吸，有效做出科學決策，本研究專門針對重癥病人留置胃管防誤吸的證據(jù)進行了總結，并將最佳證據(jù)應用于臨床護理實踐中，從而驗證證據(jù)的有效性和可行性?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取廣州市某三級甲等醫(yī)院ICU的鼻飼病人作為研究對象。病人納入標準：1）年齡≥18歲；2）留置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)；3）病人或其家屬知情同意并自愿參與本研究。排除標準：1）入院診斷為肺炎的病人；2）留置腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人；3）患有嚴重的消化道疾?。ㄈ缦滥[瘤）的病人。選取2020年4月—10月的鼻飼病人作為對照組，2020年11月—2021年3月的鼻飼病人作為試驗組。

1.2 研究方法

本研究團隊前期以澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健模式為理論框架，自2020年4月—2021年3月開展了6個階段的臨床研究，即證據(jù)檢索、證據(jù)評價、制定審查指標、實施變革障礙因素分析、實施變革、評價效果。

1.2.1 證據(jù)檢索

1）對Cochrane圖書館以及澳大利亞循證護理協(xié)作網(wǎng)（JBC）進行相關Meta分析或系統(tǒng)評價檢索。2）檢索PubMed、the Cochrane Library、ScienceDirect、Web of Science、UpToDate、BMJ Best Practice、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國國家衛(wèi)生和臨床示范研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、Wiley Online Library、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中有關預防誤吸相關措施應用于重癥鼻飼病人的文獻，分析、歸納相關文獻使用的主題詞、關鍵詞。3）英文檢索詞為：nutrition，enteral/enteral feeding/feeding、enteral/force feeding/feeding，force/feedings，force/force feedings/tube feeding/feeding，tube/gastric feeding tubes/feeding tube，gastric/feeding tubes，gastric/gastric feeding tube/tube，gastric feeding/tubes，gastric feeding、respiratory aspiration、management/nursing/prevention；中文檢索詞為：鼻飼、誤吸、管理/護理/預防，并采用MeSH主題詞、自由詞以及布爾邏輯運算符與連接詞相結合的方式進行檢索。以計算機檢索為主，輔以手工檢索，在檢索所得的文獻中，對其參考文獻進行二次擴大檢索，避免遺漏文獻，并對納入文獻進行質量評價。檢索時限為建庫至2020年4月。文獻納入標準：1）研究對象為成人鼻飼病人，年齡＞18歲；2）有關腸內(nèi)營養(yǎng)病人誤吸預防管理的文獻；3）獲取全文的文獻，發(fā)表語言為中、英文；4）文獻納入類型為隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、系統(tǒng)評價、臨床實踐指南、臨床決策、最佳臨床實踐、證據(jù)匯總、專家共識。文獻排除標準：1）信息不全、重復的文獻；2）5年內(nèi)沒有更新的指南。所有文獻由2名護理研究生閱讀標題和摘要，對符合標準的文獻進行初篩。若對同一文獻的納入與否存在異議，則由第3名具有碩士學歷護理高級職稱學者仲裁決定。對初篩獲得文獻查找全文，逐篇進行閱讀，確定最終納入文獻，并排除同一作者與同年發(fā)表的相似文獻。按照納入和排除標準篩選，最終納入8篇文獻［6-13］，納入文獻基本特征見表1。

1.2.2 證據(jù)評價

1）RCT文獻的質量評價：依據(jù)Cochrane質量評價手冊［14］中RCT偏倚風險評估工具對入選文獻進行質量評價，包括隨機順序的產(chǎn)生、對隨機方案的分配隱藏、對研究對象及干預實施者采取盲法、對結果測評者采取盲法、結局指標數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結果的可能性、其他方面的偏倚來源。研究者需對每個項目做出“是”“否”“不清楚”的判斷。若研究完全滿足標準，則方法學質量等級為A；若部分滿足標準，方法學質量等級為B；若完全不滿足標準，方法學質量等級為C，方法學質量等級為C者不予以納入。2）臨床實踐指南的質量評價：依據(jù)英國臨床指南研究與評價系統(tǒng)（AGREE）國際協(xié)作組織所編寫的AGREE Ⅱ量表對入選指南進行質量評價［15］，包括指南制定的范圍和目的、參與人員、指南開發(fā)嚴謹性、指南呈現(xiàn)清晰性、指南的適用性和指南編撰獨立性6個維度。研究者需根據(jù)6個維度的標準化得分，綜合判斷該指南被推薦的等級。強烈推薦：大部分條目得分為3分或4分，多數(shù)維度的標準化百分比＞60%；推薦：得分為3分或4分的條目數(shù)量和1分或2分的條目數(shù)量相近，多數(shù)維度的標準化百分比在30%～60%；不推薦：大部分條目得分1分或2分，多數(shù)維度標準化百分比＜30%。3）系統(tǒng)評價的質量評價：依據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2008）［15］針對系統(tǒng)評價類文獻提出的10條真實性評價原則進行評價，評價結果均為“是”者予以納入，否則不予以納入。以上證據(jù)均由2名參加過JBI循證護理培訓班的護理研究生進行證據(jù)評價，當評價結果存在意見分歧時，由JBI循證護理合作中心具有臨床循證護理師資格證的研究員進行再次評價。納入指南的方法學質量評價結果見表2。納入系統(tǒng)評價文獻的方法學質量評價均為“是”，全部予以納入。納入RCT的文獻質量評價結果見表3。

1.2.3 制定審查指標

通過小組討論，研究團隊對證據(jù)中的推薦意見進行嚴格評價，在25條推薦意見中，共篩選出16條推薦意見，分為胃管固定、鼻飼前、鼻飼中、鼻飼后、外出檢查/轉運的防誤吸措施。見表4。

1.2.4 障礙因素分析

通過小組焦點訪談，共提煉出4個障礙因素和3個支持因素。障礙因素為：缺乏基于最佳證據(jù)的流程和護理常規(guī)；科室病人病情較重，護士人力、人才資源有限；由于平時工作緊張、缺乏專門的培訓學習時間；環(huán)境因素為科室缺乏必要的預防工具（床壞了，無法搖高；喂養(yǎng)泵儀器故障；標識模糊、標識不全等）。相應的解決措施：循證小組將證據(jù)融入實踐，完善管理流程和常規(guī)；完善教育材料和媒介，組織護士進行防誤吸的培訓，標準化和優(yōu)化鼻飼前、中、后的預誤吸措施；盡量減少不必要的工作量，同時發(fā)揮研究護士、教育護士、?？谱o士的帶頭作用，協(xié)助變革工作的開展；可在業(yè)務學習或核心能力培訓時，以分享PPT的形式進行培訓學習，或通過視頻會議等形式多元化培訓；科室擬行系統(tǒng)的病區(qū)五常法整改，進一步規(guī)范所有物品、儀器的管理，并開展青年文明號復審，使護理管理更加人性化。支持因素為：證據(jù)易于實施、掌握一定的循證護理知識、科室管理者的支持。

1.2.5 實施變革

首先，在形成證據(jù)總結后，制定鼻飼病人防誤吸床邊審查表，對目前科室護士的鼻飼護理行為進行基線資料調(diào)查，了解護士鼻飼護理的現(xiàn)狀情況?；谧C據(jù)的相關知識編制知識問卷，了解培訓前護士對鼻飼病人防誤吸知識的掌握情況。

在研究團隊成員的組織下，對科室護士進行培訓，培訓內(nèi)容包括：如何判斷胃管位置的方法，鼻飼前、中、后的防誤吸注意事項，對外出檢查/轉運病人的防誤吸措施。培訓方式包括PPT集中講解和圖片示教。培訓結束后，再次發(fā)放鼻飼護理知識問卷，以檢驗培訓效果。護士接受培訓后，于2020年11月—2021年3月使用新的防誤吸流程為病人進行鼻飼護理。在此過程中，研究團隊每周不定期檢查實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，審查護士的遵守情況。

1.2.6 評價效果

培訓前后，研究者向試點科室護士發(fā)放鼻飼護理知識問卷，了解培訓效果；通過觀察法、詢問法等方法，審查護士對新流程的執(zhí)行率。執(zhí)行率的評定標準包括胃管的一般情況、鼻飼前護理、鼻飼中護理、鼻飼后護理、外出檢查/轉運等方面。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 護士基本資料及對防誤吸相關知識達標情況

共納入ICU護士44人，其中男11人（25.00%），女33人（75.00%）；文化程度：?？?人（6.82%），本科39人（88.64%），研究生2人（4.55%）；職稱：初級35人（79.54%），中級8人（18.18%），高級1人（2.27%）；28人（63.64%）護士表示工作后接受過預防病人誤吸相關知識的教育和培訓；33人（75.00%）護士表示近1年內(nèi)未接受過預防病人誤吸的相關知識的教育和培訓；41人（93.18%）護士表示工作中對防誤吸的意識不足；31人（70.45%）護士表示防誤吸的相關知識缺乏；11人（25.00%）護士表示科室對預防重癥鼻飼病人發(fā)生誤吸缺乏護理指引。培訓前后，護士對重癥鼻飼病人防誤吸相關知識達標率分別為54.54%和90.91%，得分分別為（54.76±13.15）分和（80.74±12.33）分，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.2 病人基本資料

共納入急危重癥鼻飼病人50例，其中對照組26例，試驗組24例，兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.3 防誤吸與管理流程落實情況

本研究對護士在培訓前的基線審查共91人次，對培訓后的二次審查共90人次，培訓前后的防誤吸措施的落實情況均有了較大的提高，除第6條、第10條、第11條和第16條外，其余防誤吸措施培訓前后的落實率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

3 討論

3.1 重癥鼻飼病人防誤吸與管理流程的可行性

目前，對ICU而言，鼻飼護理流程已不能滿足臨床的需要，如：如何固定胃管、如何確定鼻飼時床頭抬高角度等，護士僅僅依靠教材知識和臨床經(jīng)驗為病人提供護理，會帶來諸多安全隱患，所以規(guī)范護士鼻飼護理行為，提高鼻飼安全性是非常必要和迫切的。本研究團隊前期以JBI循證衛(wèi)生保健模式為理論框架，經(jīng)查閱文獻，確定循證依據(jù)，嚴格按照循證護理實踐方法開展研究。本研究通過證據(jù)檢索、證據(jù)評價、制定審查指標、障礙因素分析、實施變革、評價效果6個階段將指南、證據(jù)總結、專家共識中相關證據(jù)應用于臨床護理實踐中。結合現(xiàn)狀評估、問卷調(diào)查、小組訪談等，制訂防誤吸實踐信息手冊。該實踐手冊包括：1）篩選出推薦意見；2）鼻飼護理新流程，引入鼻飼病人誤吸風險評估表，加強對鼻飼時床頭角度的監(jiān)督等；3）護士培訓模式包括培訓內(nèi)容、培訓時間、培訓地點、考核方式等，通過問卷星的方式收集護士反饋意見，并做相應的修改，修改過程中，在遵循證據(jù)的同時，盡可能尊重護士的意見；4）制作防誤吸的相關提示牌，用于臨床上高危誤吸病人的提示作用；5）形成?？谱o理質量指標，用于日常管理質量控制使用。

3.2 重癥鼻飼病人防誤吸與管理流程的有效性

本研究從指南中的證據(jù)轉化為切實可行的護理行為的過程，有利于推動科室鼻飼護理流程向規(guī)范化方向發(fā)展。通過采取規(guī)范、有效的護理措施可預防和減少鼻飼病人誤吸并發(fā)癥發(fā)生，有利于降低病人不必要的醫(yī)療成本。最終形成科室新版的重癥鼻飼病人防誤吸與管理流程，經(jīng)實施有效后向全院科室發(fā)布。本研究結果顯示，將基于最佳證據(jù)的新流程應用于試點科室后，有利于規(guī)范護理人員的鼻飼行為，如：胃管固定的達標率從89.0%提升至96.7%，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05），鼻飼時病人翻身、吸痰的護理行為也得到大大改善（P＜0.05），有利于降低留置胃管病人發(fā)生誤吸的風險。由此可見，重癥鼻飼病人防誤吸與管理流程具有一定的有效性，能指引和規(guī)范護理人員的行為，還能用于護理管理者對護理行為質量控制使用。在臨床應用效果方面，對照組中有1例病人（3.8%）在治療期間發(fā)生誤吸，從氣道內(nèi)吸出胃內(nèi)容物，而試驗組病人在治療期間均未發(fā)生誤吸。分析其原因，一方面是ICU病人由于疾病原因需要置入各種管道，如胃管、人工氣道類導管等，人為破壞了病人的吞咽功能，而病人在腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療期間容易發(fā)生誤吸，進一步導致吸入性肺炎的發(fā)生［3］。另一方面，多個橫斷面調(diào)查結果均顯示，ICU護士存在一些防誤吸護理知識空白點，對鼻飼防誤吸的認知水平有待提高［16-17］。對此，本研究一方面采取證據(jù)總結的方式填補科室對鼻飼預防誤吸護理指引的空缺，另一方面加大對護士的培訓，使護士更加重視病人鼻飼前、中、后以及外出檢查/轉運過程中的防誤吸措施，有助于降低誤吸的發(fā)生率。

4 小結

本研究的創(chuàng)新性在于打破了以往常規(guī)式護理、經(jīng)驗式護理模式，采用循證的思路先進行證據(jù)的檢索及總結，基于循證證據(jù)來擬定預防鼻飼病人發(fā)生誤吸的整改措施，實施防誤吸的規(guī)范化管理、監(jiān)督與評價，并對護理項目培訓前后的相關指標評價，最終提高護士防誤吸措施落實率和降低病人誤吸風險。本研究的主要經(jīng)驗在于通過建立護理科研小組，激發(fā)護士對臨床問題的科學思考，并通過項目實踐讓護士深入學習循證護理方法，同時產(chǎn)出的成果具有科學性、可持續(xù)性，有利于科室護理質量的改善。

參考文獻：

［1］ 陳良清，張欽締，潘速躍，等.腦卒中患者預防誤吸的研究現(xiàn)狀［J］.護理實踐與研究，2016，13（4）：27-30.

［2］ METHENY N A，DAVIS-JACKSON J，STEWART B J.Effectiveness of an aspiration risk-reduction protocol［J］.Nursing Research，2010，59（1）：18-25.

［3］ DIBARDINO D M，WUNDERINK R G.Aspiration pneumonia：a review of modern trends［J］.Journal of Critical Care，2015，30（1）：40-48.

［4］ 葉向紅，許冰茹，王慧君，等.重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸風險評估表的構建［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2019，26（6）：346-350.

［5］ 何彬，阮宏兵，賀琳娜.集束化綜合護理方案預防機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生誤吸的效果分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（23）：3632-3634.

［6］ 胡延秋，程云，王銀云，等.成人經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)臨床實踐指南的構建［J］.中華護理雜志，2016，51（2）：133-141.

［7］ 米元元，沈月，王宗華，等.機械通氣患者誤吸預防及管理的最佳證據(jù)總結［J］.中華護理雜志，2018，53（7）：849-856.

［8］ MCCLAVE S A，DIBAISE J K，MULLIN G E，et al.ACG clinical guideline：nutrition therapy in the adult hospitalized patient［J］.American Journal of Gastroenterology，2016，111（3）：315-334.

［9］ KALIL A C，METERSKY M L，KLOMPAS M，et al.Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia：2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society［J］.Clin Infect Dis，2016，63（5）：e61-e111.

［10］ WEN Z J，XIE A L，PENG M Q，et al.Is discard better than return gastric residual aspirates：a systematic review and Meta-analysis［J］.BMC Gastroenterology，2019，19（1）：113.

［11］ WEI J，HUANG Z，F(xiàn)ENG Y Y，et al.A comparative study of two tube feeding methods in patients with dysphagia after stroke：a randomized controlled trial［J］.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2020，29（3）：104602.

［12］ KADAMANI I，ITANI M，ZAHRAN E，et al.Incidence of aspiration and gastrointestinal complications in critically ill patients using continuous versus bolus infusion of enteral nutrition：a pseudo-randomised controlled trial［J］.Australian Critical Care，201 27（4）：188-193.

［13］ CHAO Y F，CHEN Y Y，WANG K W，et al.Removal of oral secretion prior to position change can reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia for adult ICU patients：a clinical controlled trial study［J］.Journal of Clinical Nursing，2009，18（1）：22-28.

［14］ MIRANDA C，TIANJING L，MATTHEW J P，et al.Updated guidance for trusted systematic reviews：a new edition of the Cochrane handbook for systematic reviews of interventions［J］.Cochrane Database Syst Rev，2019，10（10）：1-2.

［15］ 胡雁.循證護理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1.

［16］ 譚廟琴，梁麗，羅冬華，等.ICU護士對誤吸的認知現(xiàn)狀調(diào)查研究［J］.護理研究，2017，31（13）：1617-1620.

［17］ 潘婕，黃雪儀，劉芳.廣州市護士防誤吸護理工作開展情況調(diào)查分析［J］.齊魯護理雜志，2016，22（15）：63-65.

（收稿日期：2023-11-15；修回日期：2024-07-15）

（本文編輯薛佳）