Research progress on application of Skin Mottling Score in critically ill patients

ZHANG Jian， PAN Yueshuai， XIU Hong， LIU Qingwei， ZHANG Yuchen， WEI Lili， ZHANG Yan， HUANG Wenjing

The Affiliated Hospital of Qingdao University， Shandong 266000 China

Corresponding Author" WEI Lili， E?mail： 13173099649@163.com

Keywords" Skin Mottling Score； critically ill patient； septic； shock； nursing； review

摘要" 總結(jié)皮膚花斑的病理生理學(xué)機(jī)制、皮膚花斑評(píng)分的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和臨床意義，以及在重癥病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為重癥病人病情監(jiān)測(cè)、臨床診療與護(hù)理提供參考。

關(guān)鍵詞" 皮膚花斑評(píng)分；重癥病人；膿毒癥；休克；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.15.017

因膿毒癥休克、急性肺栓塞等各種疾病入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的病人大多病情危重，普遍存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂、內(nèi)臟器官低灌注以及皮膚花斑等特征[1]?；ò呤侵赣捎谕庵芷つw血管血流量減少而導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)紫紅色變色特征[2]，反映了組織血氧飽和度低[3]，是重癥監(jiān)護(hù)室重癥病人常見(jiàn)的臨床體征。激光多普勒顯示花斑區(qū)域皮膚灌注明顯減少，近紅外光譜顯示組織氧合減少[4?5]。Coudroy等[6]研究指出，重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥休克病人皮膚花斑的發(fā)生率約為49%，隨著評(píng)估技術(shù)的發(fā)展，皮膚花斑評(píng)分（Skin Mottling Score，SMS）在重癥病人中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。皮膚花斑評(píng)分是Ait?Oufella等[3]開(kāi)發(fā)的一種臨床評(píng)估花斑面積大小的半定量評(píng)估工具，目前已被推薦成為評(píng)估危重病人組織灌注的重要工具。皮膚花斑評(píng)分作為一種非侵入性的床旁評(píng)估工具，操作簡(jiǎn)單便捷，顯示了良好的可重復(fù)性。研究發(fā)現(xiàn)，皮膚花斑評(píng)分有利于早期識(shí)別重癥病人的低灌注狀態(tài)，尤其是對(duì)休克病人皮膚微循環(huán)灌注狀態(tài)和器官灌注的評(píng)估，并且在重癥病人的診療、護(hù)理、預(yù)后評(píng)估等方面顯示了重要的應(yīng)用價(jià)值[7]。

1" 皮膚花斑的病理生理學(xué)機(jī)制

花斑常繼發(fā)于小血管中微循環(huán)改變和異質(zhì)血流減少[8]。雖然皮膚花斑在重癥病人中較為常見(jiàn)，尤其是膝關(guān)節(jié)處和四肢的花斑，而且皮膚花斑的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)于重癥病人的預(yù)后預(yù)測(cè)意義重大，但是目前對(duì)于皮膚花斑的病理生理學(xué)機(jī)制尚不完全清楚，普遍建議的有2種機(jī)制[9?10]：一是血小板聚集和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活引起的血管阻塞；二是交感神經(jīng)激活引起的血管收縮。2013年，Ait?Oufella等[4]研究表明，血管內(nèi)凝血、白細(xì)胞黏附增加或血管張力改變等機(jī)制是皮膚花斑的間接證據(jù)。2016年，Brunauer等[11]研究顯示，花斑的出現(xiàn)與內(nèi)臟器官血管張力有關(guān)，花斑的延伸與肝、脾、腎、腸等內(nèi)臟器官的低灌注狀態(tài)有關(guān)。2017年，Bourcier等[12]研究還發(fā)現(xiàn)，花斑與膿毒癥休克病人的局部?jī)?nèi)皮功能障礙有關(guān)，膝關(guān)節(jié)皮膚區(qū)域的內(nèi)皮功能障礙在非幸存者中比幸存者中更明顯。

2" 皮膚花斑評(píng)分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)重癥病人發(fā)生休克時(shí)會(huì)出現(xiàn)組織和器官灌注不足，其逆轉(zhuǎn)是改善臨床結(jié)局的關(guān)鍵因素[13]。拯救膿毒癥指南初始建議復(fù)蘇以大循環(huán)（中心靜脈壓和平均動(dòng)脈壓）和微循環(huán)（尿量和乳酸水平）為目標(biāo)[14]。研究顯示，膿毒癥休克管理過(guò)程中，大循環(huán)和微循環(huán)之間存在分離[15]。通過(guò)皮膚花斑評(píng)分床旁評(píng)估皮膚花斑可以準(zhǔn)確反映外周組織灌注。皮膚花斑評(píng)分根據(jù)花斑程度和大小采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，未出現(xiàn)花斑計(jì)0分，位于膝蓋中央的小花斑區(qū)域（硬幣大?。┯?jì)1分，不超過(guò)膝蓋骨上緣的花斑區(qū)域計(jì)2分，不超過(guò)大腿中部的花斑區(qū)域計(jì)3分，不超過(guò)腹股溝的花斑區(qū)域計(jì)4分，花斑的范圍超過(guò)腹股溝計(jì)5分[5]。

3" 皮膚花斑評(píng)分的臨床意義

皮膚花斑評(píng)分最初被用來(lái)評(píng)估膝蓋周?chē)つw花斑面積的大小，可以對(duì)花斑進(jìn)行半定量評(píng)估，以評(píng)估重癥病人休克的危重程度，并且顯示了良好的觀察者間重現(xiàn)性[11]。Kazune等[16]研究提出，皮膚花斑評(píng)分可以用來(lái)評(píng)估外周灌注和氧合，皮膚花斑評(píng)分越高，表明微循環(huán)灌注越差，微循環(huán)血氧飽和度越低。目前，皮膚花斑評(píng)分在評(píng)估重度感染病人組織灌注方面具有重要的應(yīng)用價(jià)值[3]。研究發(fā)現(xiàn)，皮膚花斑評(píng)分不僅可以作為休克病人灌注的評(píng)估工具，也可以作為內(nèi)皮活化和皮膚微循環(huán)指數(shù)的生物標(biāo)志物[16]。Urbina等[17]研究顯示，皮膚花斑評(píng)分和乳酸、尿量等組織灌注參數(shù)有助于改善肺栓塞病人的風(fēng)險(xiǎn)分層。Jouffroy等[18]研究發(fā)現(xiàn)，皮膚花斑評(píng)分和心臟再同步化治療（CRT）對(duì)急診科收治的膿毒癥或出血性休克病人可以進(jìn)行早期分類(lèi)和定向評(píng)估。皮膚花斑評(píng)分對(duì)重癥病人的病死率預(yù)測(cè)價(jià)值與乳酸、序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分、急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ（APECHE Ⅱ）評(píng)分等評(píng)估工具相近，可以預(yù)測(cè)膿毒癥休克病人14 d和28 d死亡率，并且與重癥監(jiān)護(hù)室病人的結(jié)局息息相關(guān)[8]。

4" 皮膚花斑評(píng)分在重癥病人中的應(yīng)用

4.1 皮膚花斑評(píng)分在膿毒癥休克病人中的應(yīng)用

4.1.1 皮膚花斑評(píng)分對(duì)膿毒癥休克病人預(yù)后的評(píng)估作用

膿毒癥休克作為重癥病人一種常見(jiàn)的疾病類(lèi)型，其發(fā)生發(fā)展最重要的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是微循環(huán)功能障礙[19]，常伴隨有皮膚濕冷、花斑等皮膚改變[20]。Ait?Oufella等[21]研究顯示，膝蓋發(fā)生花斑的概率約為65%，其設(shè)計(jì)的皮膚花斑評(píng)分可以對(duì)膿毒癥休克病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，并且是膿毒癥休克14 d病死率的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。Gallbois等[22]研究顯示，皮膚花斑評(píng)分同樣適用于預(yù)測(cè)肝硬化合并膿毒癥休克病人預(yù)后，但是其花斑活動(dòng)軌跡與常規(guī)不同，試驗(yàn)組花斑出現(xiàn)時(shí)間較晚，而對(duì)照組花斑消失時(shí)間較早，鑒于此類(lèi)病人花斑特點(diǎn)應(yīng)盡早將病人轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療。De Moura等[23]研究進(jìn)一步證實(shí)了皮膚花斑評(píng)分作為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具的有效性。石齊芳等[24]證明了皮膚花斑評(píng)分對(duì)評(píng)估膿毒癥休克病人預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，皮膚花斑評(píng)分預(yù)測(cè)膿毒癥休克預(yù)后的受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC）下面積（AUC）為0.651，雖具有一定的辨別力但辨別力較低。Jouffroy等[25]研究指出，皮膚花斑評(píng)分在入住重癥監(jiān)護(hù)室之前進(jìn)行監(jiān)測(cè)對(duì)膿毒癥休克病人預(yù)后有價(jià)值，皮膚花斑評(píng)分gt;2分與病人第28天死亡率增加6倍相關(guān)，建議將皮膚花斑評(píng)分作為評(píng)估膿毒癥休克病人院前治療病人結(jié)局的重要評(píng)估工具，但其研究也是單中心和回顧性的，對(duì)于皮膚花斑評(píng)分的評(píng)估主觀性較強(qiáng)，可能會(huì)受到環(huán)境、皮膚和核心溫度等因素的影響。一般認(rèn)為，皮膚花斑評(píng)分0～2分為早期花斑，3～5分為預(yù)后較差，但是缺乏大樣本的調(diào)查證實(shí)皮膚花斑評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)對(duì)于其評(píng)分的截?cái)嘀挡粔蚪y(tǒng)一，建議今后研究開(kāi)展大規(guī)模、多中心的試驗(yàn)研究證明皮膚花斑評(píng)分的應(yīng)用價(jià)值及其預(yù)測(cè)預(yù)后截?cái)嘀怠?/p>

4.1.2 皮膚花斑評(píng)分在膿毒癥休克病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中的評(píng)估作用

膿毒癥休克病人早期即可出現(xiàn)高代謝的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，如果未及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的肌肉減少和體重下降，此外還伴有虛弱無(wú)力、易繼發(fā)感染導(dǎo)致更長(zhǎng)的重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間[26]。研究顯示，皮膚花斑評(píng)分可以反映膿毒癥休克病人腸道、肝、脾和腎臟灌注不足[11，27]。盡管腸系膜缺血的發(fā)生率僅為0.3%～3.8%[28]，且有指南支持膿毒癥休克病人盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[29]，但是對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且胃腸微循環(huán)受損風(fēng)險(xiǎn)增加的病人是否盡早地實(shí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)仍不確定[14，30]。Franzosi等[31]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的研究，旨在評(píng)估皮膚花斑評(píng)分在膿毒癥休克病人中48 h內(nèi)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示皮膚花斑評(píng)分高的病人更容易發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受，膿毒癥休克病人初始復(fù)蘇12 h后測(cè)量的皮膚花斑評(píng)分是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)耐受與否的預(yù)測(cè)指標(biāo)。血流動(dòng)力學(xué)和皮膚灌注參數(shù)的早期改善與能否早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)密切相關(guān)，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的早期實(shí)施有利于維持膿毒癥休克病人腸道的完整性。因此，建議臨床醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)對(duì)膿毒癥休克病人進(jìn)行皮膚花斑評(píng)分，以評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的可能性，同時(shí)需要進(jìn)一步的研究探索他們之間的關(guān)聯(lián)。

4.2 皮膚花斑評(píng)分在急性重癥胰腺炎中的評(píng)估作用

急性重癥胰腺炎是重癥病人常見(jiàn)的疾病類(lèi)型，起病急、進(jìn)展迅速且病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多，如果不及時(shí)干預(yù)容易發(fā)展成多器官功能障礙綜合征[32]。因此，早期精準(zhǔn)診斷和干預(yù)對(duì)急性重癥胰腺炎預(yù)后尤為重要。皮膚花斑是一項(xiàng)易于床旁評(píng)估的臨床體征，通常是斑片狀的皮膚顏色改變，多發(fā)于下肢。在部分急性重癥胰腺炎病人早期?？梢?jiàn)下肢花斑改變，且多發(fā)于膝關(guān)節(jié)周?chē)?，這類(lèi)病人一般預(yù)后較差[33]。黃旭等[33]研究納入了76例急性重癥胰腺炎病人，并且根據(jù)皮膚花斑評(píng)分對(duì)出現(xiàn)花斑的急性重癥胰腺炎病人進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)皮膚花斑評(píng)分越高，死亡率越高，并且出現(xiàn)花斑時(shí)間超過(guò)6 h的病人死亡率會(huì)升高。鑒于此，對(duì)于早期出現(xiàn)花斑的急性重癥胰腺炎病人，醫(yī)務(wù)人員要提高重視程度，早期干預(yù)以改善病人的結(jié)局，降低死亡率。雖然對(duì)早期出現(xiàn)花斑的急性重癥胰腺炎病人進(jìn)行皮膚花斑評(píng)分評(píng)估意義重大，但是皮膚花斑評(píng)分評(píng)估在急性重癥胰腺炎病人中的應(yīng)用仍然較少，需要更多的研究驗(yàn)證皮膚花斑評(píng)分對(duì)急性重癥胰腺炎病人的預(yù)測(cè)價(jià)值，探索其相關(guān)性。

4.3 皮膚花斑評(píng)分與重癥監(jiān)護(hù)室預(yù)后的關(guān)系和影響

重癥監(jiān)護(hù)室病人大多病情危重，合并膿毒癥、多臟器功能衰竭等，預(yù)后一般較差[34]。一項(xiàng)納入60例重癥監(jiān)護(hù)室休克病人的研究分析了皮膚花斑評(píng)分與病人14 d死亡率的關(guān)系，并報(bào)告了皮膚花斑評(píng)分可以作為重癥監(jiān)護(hù)室病人14 d死亡率的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[4]。然而，F(xiàn)erraris等[35]研究納入了46例重癥監(jiān)護(hù)室病人使用皮膚花斑評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)處的皮膚灌注和使用紅外熱成像技術(shù)測(cè)量花斑處溫度，結(jié)果顯示，皮膚花斑評(píng)分和膝關(guān)節(jié)處皮膚溫度均與第28天死亡率無(wú)關(guān)，雖然該研究是一項(xiàng)前瞻性的研究，但是研究對(duì)象數(shù)量過(guò)少并且未進(jìn)行多中心驗(yàn)證，結(jié)果可能存在偏倚。Coudroy等[6]進(jìn)行了一項(xiàng)為期1年對(duì)膝關(guān)節(jié)處的皮膚花斑進(jìn)行了前瞻性和定性評(píng)估的觀察性研究，結(jié)果顯示皮膚花斑的發(fā)生率為29%，59%的病人花斑持續(xù)超過(guò)6 h，皮膚花斑的發(fā)生和持續(xù)與重癥監(jiān)護(hù)室病人28 d死亡率獨(dú)立相關(guān)。但其研究是單中心研究，能否推廣到所有重癥監(jiān)護(hù)室中有待驗(yàn)證，其次，雖然較高的皮膚花斑評(píng)分及其持久性與病人較差的預(yù)后有關(guān)，但是本研究未評(píng)估膝關(guān)節(jié)皮膚花斑的嚴(yán)重程度。建議醫(yī)務(wù)人員對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室出現(xiàn)花斑的病人進(jìn)行連續(xù)和系統(tǒng)的皮膚花斑評(píng)分監(jiān)測(cè)，并需要進(jìn)一步研究皮膚花斑評(píng)分評(píng)估工具與重癥監(jiān)護(hù)室病人結(jié)局的關(guān)系。

4.4 皮膚花斑評(píng)分在急性皮膚衰竭中的評(píng)估作用

皮膚衰竭病人常伴隨皮膚濕冷、花斑等改變。Ait?Oufella等[21]研究通過(guò)激光多普勒技術(shù)證明了皮膚花斑評(píng)分與皮膚灌注的相關(guān)性。評(píng)分0～2分為早期花斑，多局限于膝關(guān)節(jié)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高其重視程度，識(shí)別早期花斑并及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇，可早期改善皮膚低灌注；3～5分是典型的皮膚花斑，可以較好地反映重癥病人臟器功能障礙程度，通常表明病人有急性皮膚衰竭（ASF）的危險(xiǎn)，并且有較差的預(yù)后，必須主動(dòng)改善病人的微循環(huán)狀況[36]。此外，皮膚花斑評(píng)分多應(yīng)用于急性皮膚衰竭評(píng)估以識(shí)別病人急性皮膚衰竭風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度，評(píng)價(jià)急性皮膚衰竭以判斷急性皮膚衰竭的危險(xiǎn)性和嚴(yán)重性，但對(duì)于壓力性損傷的評(píng)價(jià)和診斷卻鮮有報(bào)道，造成這種情況的主要因素可能是膿毒癥休克、多器官功能不全綜合征等伴有微循環(huán)功能異常的急性皮膚衰竭高危人群中多見(jiàn)皮膚花斑。

4.5 皮膚花斑評(píng)分在急性肺栓塞病人中的應(yīng)用

急性肺栓塞是靜脈血栓栓塞癥最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式，是全球心血管疾病死亡的第三大原因，高危急性肺栓塞病人30 d死亡率高達(dá)22%[37]?；诹餍胁W(xué)數(shù)據(jù)顯示，專(zhuān)家建議早期分層的重要性，以識(shí)別死亡風(fēng)險(xiǎn)高的急性肺栓塞病人[17]。然而，在急性肺栓塞背景下定義休克狀態(tài)的組織灌注學(xué)參數(shù)仍不清楚，其與病人結(jié)局的相關(guān)性研究較少。Konstantinides等[38]納入了一項(xiàng)評(píng)估組織灌注學(xué)參數(shù)（乳酸、花斑、尿量）與入院診斷為急性肺栓塞病人結(jié)局關(guān)系的回顧性研究，結(jié)果顯示，因急性肺栓塞入院的重癥監(jiān)護(hù)室病人中非幸存組皮膚花斑評(píng)分與乳酸水平更高、6 h平均尿量更低、28 d死亡率相關(guān)，研究結(jié)果中的乳酸、高皮膚花斑評(píng)分、尿量對(duì)因急性肺栓塞入院的重癥監(jiān)護(hù)室病人結(jié)局具有協(xié)同作用，并未說(shuō)明高皮膚花斑評(píng)分對(duì)急性肺栓塞病人結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)性。但是本研究提供了兩者之間的可能性和研究方向，未來(lái)需要在更廣泛的急性肺栓塞人群中驗(yàn)證皮膚花斑評(píng)分評(píng)估工具對(duì)其結(jié)局影響的應(yīng)用價(jià)值。

4.6 皮膚花斑評(píng)分在重癥病人早期分診定向中的應(yīng)用

早期識(shí)別和治療重癥病人是提高生存率的優(yōu)先事項(xiàng)[39]，但在院前病人中乳酸等生物標(biāo)志物使用受限，利用皮膚花斑評(píng)分評(píng)估病人的微循環(huán)可作為評(píng)估病人預(yù)后的灌注指標(biāo)，可在院前環(huán)境中使用且操作簡(jiǎn)單、方便[40]。Jouffroy等[25]研究表明，院前皮膚花斑評(píng)分和毛細(xì)血管充盈時(shí)間（CRT）在預(yù)測(cè)院前環(huán)境中治療的膿毒癥休克病人死亡率的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示院前皮膚花斑評(píng)分評(píng)估與第28 d死亡率相關(guān)，可用于優(yōu)化分診和決定早期重癥監(jiān)護(hù)入院。建議醫(yī)護(hù)管理者使用皮膚花斑評(píng)分作為評(píng)估膿毒癥休克等重癥病人院前治療、護(hù)理結(jié)局的寶貴工具。國(guó)外另一項(xiàng)研究顯示，皮膚花斑評(píng)分和CRT可用于評(píng)估急診科收治的膿毒癥或者出血性休克等重癥病人重癥監(jiān)護(hù)室收治結(jié)局[18]。再次證明皮膚花斑評(píng)分和CRT作為評(píng)估工具在院前治療中的優(yōu)勢(shì)，可以為重癥病人的分類(lèi)和早期定向提供簡(jiǎn)單、可靠和非侵入性的工具。將皮膚花斑評(píng)分和CRT的測(cè)量納入評(píng)估決策可以減少過(guò)度分診和分診不足，以預(yù)測(cè)此類(lèi)病人的護(hù)理需求并加強(qiáng)急診后續(xù)定向的決策。但是以上疾病類(lèi)型主要是膿毒癥休克病人，能否在所有疾病類(lèi)型病人中推廣有待驗(yàn)證，同時(shí)研究術(shù)對(duì)皮膚花斑評(píng)分和CRT工具的比較研究未作說(shuō)明。

5" 小結(jié)

皮膚花斑評(píng)分是一種非侵入性、便捷、可連續(xù)操作的床旁評(píng)估技術(shù)，在重癥病人微循環(huán)監(jiān)測(cè)、皮膚花斑評(píng)估等方面應(yīng)用價(jià)值明顯，皮膚花斑評(píng)分早期精準(zhǔn)評(píng)估可改善重癥病人結(jié)局，與病人的病死率息息相關(guān)，但是皮膚花斑評(píng)分不適用于深色皮膚、腿部截肢、腿部瘢痕病人。加之重癥護(hù)理人員對(duì)其認(rèn)知不足，較少報(bào)道護(hù)士主導(dǎo)進(jìn)行皮膚花斑評(píng)分評(píng)估的研究，建議未來(lái)護(hù)理管理者加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)，早期對(duì)重癥皮膚花斑病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并通過(guò)關(guān)注其變化了解病人的疾病進(jìn)展和護(hù)理需求，早期采取針對(duì)性干預(yù)措施改善病人結(jié)局。

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（收稿日期：2023-08-07；修回日期：2024-07-07）

（本文編輯 曹妍）