Application effect of predictive nursing based on Logistic regression model for influencing factors of PICC catheter?related thrombosis in oncology patients

HUANG Minghui， WANG Hongying， LI Huiqing， SONG Yuan， XIE Lanzhu， LIU Ling， LI Guili， LIU Tingting， LIANG Duanhui

BenQ Medical Center， the Affiliated BenQ Hospital of Nanjing Medical University， Jiangsu 210019 China

Corresponding Author" WANG Hongying， E?mail： Hongying.wang@BenQMedicalCenter.com

Keywords" oncology； peripherally inserted central catheter， PICC； thrombosis； influencing factors； predictive care

摘要" 目的：觀察以腫瘤病人PICC導管相關血栓形成影響因素的Logistic回歸模型為基礎的預見性護理對預防腫瘤科病人經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）導管相關血栓形成的效果。方法：隨機選擇2021年7月—2022年6月和2022年7月—2023年6月于我院腫瘤科進行PICC置管的化療病人分別為對照組和預見性護理組，對對照組病人給予常規(guī)護理并行Logistic多因素回歸分析，總結PICC導管相關血栓形成的風險因素，對照組病人予以常規(guī)護理，預見性護理組采用以對照組Logistic多因素回歸模型為基礎的預見性護理。比較兩組病人血栓發(fā)生率和護理滿意度。結果：腫瘤分期、血栓史、是否合并糖尿病、導管末端位置以及D?二聚體水平是腫瘤科病人PICC導管相關血栓形成的危險因素，抗凝藥物的使用是保護性因素。預見性護理組4.17%發(fā)生PICC置管相關血栓，明顯低于對照組（30.83%）；預見性護理組病人護理滿意度（98.33%）高于對照組（90.83%），差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論：腫瘤分期、血栓史、是否合并糖尿病、導管末端位置以及D?二聚體水平是腫瘤科病人PICC導管相關血栓形成的危險因素，使用抗凝藥物是保護性因素。以Logistic回歸分析結果為基礎的預見性護理不僅能夠降低病人血栓的發(fā)病率，同時能夠提升病人對護理工作的滿意度。

關鍵詞" 腫瘤；經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管；血栓形成；影響因素；預見性護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.15.024

外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）置管作為一種臨床常用的置管方式，常應用于需要長期置管或輸入有強烈刺激性藥物的情況，是腫瘤科病人在化療期間經(jīng)常進行的侵入式操作[1]。雖然PICC解決了反復穿刺對病人血管造成的損傷以及化療藥物對外周血管刺激的問題，但是仍然存在上肢深靜脈血栓（upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT）等并發(fā)癥的發(fā)生風險。上肢深靜脈血栓不僅發(fā)病率高，而且是導致非計劃拔管的重要原因，此外如果血栓脫落還可能導致肺栓塞等嚴重后果[2]。因此，如何降低腫瘤科病人PICC置管后發(fā)生相關血栓風險成為臨床護理工作的重點課題。預見性護理是指護士運用護理程序和護理知識，對病人進行全面、綜合地分析和判斷，提前預見存在的護理風險，進而采取相應有效的護理措施，避免發(fā)生風險事件[3]。但是實施預見性護理的前提是明確病人的風險因素并能夠有效識別。因此，本研究對腫瘤科行PICC置管的病人進行Logistic多因素回歸模型以識別風險因素，并以此為基礎實施了預見性護理?，F(xiàn)將實施過程和結果報道如下，以便為后續(xù)臨床工作提供依據(jù)。

1" 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年7月—2022年6月于我院腫瘤科進行PICC置管的化療病人作為對照組。根據(jù)樣本量計算公式[4]：N=Z2×[p×（1-p）]/E2，置信區(qū)間為95%時，Z=1.96，e=0.10，p=0.5，計算得N=96，按10%無效樣本擴大樣本量，最少應選擇106例病人。納入標準：1）化療期間行PICC置管；2）年齡≥18歲；3）無PICC禁忌證；4）為首次行PICC置管；5）對本研究知情同意。排除標準：1）合并臟器功能嚴重衰竭的病人；2）合并嚴重感染性疾病；3）病人由于意識障礙、聽力障礙等因素無法配合護理操作的病人。對照組共納入120例病人，其中男72例，女48例；年齡38～82（64.33±11.29）歲；乳腺癌22例，食管癌24例，胃癌27例，肝癌24例，結直腸癌23例。選擇2022年7月—2023年6月于我院腫瘤外科進行PICC置管的化療病人120例納入預見性護理組，其中男65例，女55例；年齡41～83（66.33±13.29）歲；乳腺癌28例，食管癌19例，胃癌21例，肝癌30例，結直腸癌22例。對照組和預見性護理組病人性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，審批號：2023?KL?009。

1.2 研究方法

1.2.1 建立腫瘤科病人PICC導管相關血栓形成影響因素的Logistic回歸模型

1.2.1.1 文獻整理

參考相關指南和文獻形成PICC導管相關血栓形成危險因素評估表草案。通過檢索PubMed、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、指南網(wǎng)站等匯總PICC導管相關血栓形成影響因素。中文檢索詞為外周靜脈穿刺的中心靜脈導管、惡性腫瘤、血栓、血栓形成、危險因素。英文檢索詞為PICC、malignant tumors、thrombosis、thrombosis、risk factors。

1.2.1.2 相關危險因素的選擇

1）病人因素：包括性別、年齡、體質指數(shù)、是否合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、有無血栓史、有無抗凝藥物應用史、腫瘤患病部位以及腫瘤分期；2）置管因素：包括穿刺次數(shù)、穿刺靜脈、導管末端位置、置管時間；3）實驗室指標：包括置管前纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、血漿D?二聚體（D?dimer，D?D）、血小板計數(shù)（blood platelet，PLT）、活化部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）。

1.2.2 預見性護理方案的確定與實施

對照組病人予以常規(guī)護理，包括導管護理、藥物護理等。預見性護理組采用預見性護理方案對PICC導管進行護理。具體方案如下。

1.2.2.1 成立預見性護理小組

成立預見性護理小組，由我院腫瘤科護士組成，1名護士長擔任組長，7名責任護士擔任組員。所有成員需要全面掌握通過Logistic多因素回歸分析篩選出的風險因素，同時需要明確風險因素診斷指征，進而判斷病人的風險等級，具有1項風險因素的病人為中風險，2項及以上風險因素病人為高風險。提高高風險病人護理等級。

1.2.2.2 明確不同風險因素的護理注意事項

1）置管前對病人及其家屬進行健康教育，讓病人及其家屬明確PICC的必要性和優(yōu)勢，并了解置管后的注意事項，配合護理工作的進行；2）提高置管護士操作的熟練程度，確保穿刺的一次性成功率，同時嚴格按照置管規(guī)范進行操作，選擇最佳的穿刺部位，嚴格無菌操作，置管過程中動作穩(wěn)定、輕柔，采用心電圖檢查（EKG）輔助定位導管間斷位置，避免出現(xiàn)導管異位的情況；3）盡量縮短置管時間，在條件允許的情況下盡早拔出導管；4）置管期間定期檢查導管流通、固定的情況，定期對肝素帽、正壓接頭等必要部位進行沖洗，每次輸液后使用生理鹽水進行沖管，采用正壓方式進行封管；5）對于D?D等凝血指標明顯升高的病人增加肝素等抗凝治療，增加對此類病人的巡視，一旦發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)血栓風險及時干預，必要時予以溶栓處理；6）對于必須長時間置管病人定期行局部超聲檢查，以確定血管情況及血栓發(fā)生風險；7）置管的肢體注意初期制動，并抬高肢體20°，禁止對此側肢體熱敷和按摩。

1.2.3 評價指標

1）血栓發(fā)生率：統(tǒng)計對照組和預見性護理組病人發(fā)生PICC相關血栓發(fā)生情況。2）護理滿意度：于病人出院前使用紐卡斯爾護理服務滿意度量表（NSNS）[5]評價護理滿意度。該量表共19題，采用Likert 5級評分法計分，分數(shù)越高表示病人的滿意度越高，總分≥76分為非常滿意，57～75分為滿意，38～56分為一般，lt;38分為不滿意。總滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗，采用Logistic多因素回歸分析腫瘤科病人PICC導管相關血栓形成的影響因素，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結果

2.1 影響腫瘤科病人PICC導管相關血栓形成的單因素分析

根據(jù)對照組病人是否發(fā)生上肢深靜脈血栓分為血栓組（37例）和非血栓組（83例）。結果顯示，兩組病人年齡、腫瘤分期、血栓史、合并高脂血癥、合并糖尿病、應用抗凝藥物、穿刺次數(shù)、導管末端位置、置管時間、D?D水平不同（Plt;0.05），詳見表1。

2.2 PICC置管相關血栓形成影響因素的Logistic多因素回歸分析

以PICC置管病人是否發(fā)生靜脈血栓為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素進行Logistic多因素回歸分析，結果顯示，腫瘤分期、血栓史、合并糖尿病、多次穿刺、導管末端位置以及D?D水平是腫瘤科病人PICC導管相關血栓形成的危險因素，使用抗凝藥物是保護性因素，詳見表2、表3。

2.3 對照組和預見性護理組PICC置管相關血栓發(fā)生率比較

預見性護理組共5例發(fā)生PICC置管相關血栓，占4.17%，明顯低于對照組[37例（30.83%）]，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。詳見表4。

2.4 對照組和預見性護理組護理滿意度比較

預見性護理組病人護理滿意度為98.33%，明顯高于對照組（90.83%），差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），詳見表5。

3" 討論

傳統(tǒng)的護理服務是針對已經(jīng)存在的問題所進行的護理干預。這種護理服務是被動的，當病人已經(jīng)出現(xiàn)不良事件后再采取措施，一方面無法減輕病人的痛苦，另一方面也增加了醫(yī)療資源的消耗[6]。預見性護理是護士通過一定的護理程序，對病人的情況進行綜合性分析，提前預知存在的護理風險，并采取相應的護理措施，以避免發(fā)生可能的風險事件，達到提高病人護理質量和病人對護理服務滿意度的作用[7?8]。預見性護理適用于對病人進行早期的評估，也是入院病人后續(xù)護理服務實施的出發(fā)點，針對疾病變化過程中存在的和潛在的護理危險問題，通過預見性護理措施減少或者減輕上述問題的發(fā)生。預見性護理原則是先預防后治療，進而為病人提供安全、有序、優(yōu)質、個體化的護理服務[9]。既往研究更側重于將預見性護理應用于搶救病人以及危重病人的護理中。預見性護理具有廣泛的適用性，尤其是對于容易出現(xiàn)并發(fā)癥的疾病均具有良好的效果。

PICC置管是腫瘤科的常用操作，具有以下優(yōu)勢：1）藥物直接進入大靜脈，不與外周靜脈接觸，避免刺激性強的化療藥物對外周靜脈的刺激，而出現(xiàn)疼痛等不良反應[10]；2）大靜脈血流速度快，進入其中的化療藥物迅速被稀釋，減少對局部血管刺激；3）PICC可以長期留置于體內，建立長期的靜脈通道，最長留置時間可為半年至1年，避免反復穿刺給病人帶來的痛苦[11]；4）由于穿刺所選擇的是外周淺表靜脈，因此即使操作出現(xiàn)問題，穿刺失敗，也不會出現(xiàn)血氣胸、大血管穿孔等嚴重的并發(fā)癥；5）可供選擇的外周靜脈血管較多，穿刺成功率高，而且接受穿刺的部位不導致活動受限[12]；6）操作方法簡便，可以在病房或者處置室進行操作。盡管PICC置管有上述優(yōu)勢，但是由于PICC是侵入性操作，因此仍然存在并發(fā)癥的發(fā)生風險。因此對此類病人予以預見性護理具有重要的應用價值[13]。

3.1 腫瘤科病人PICC導管血栓形成的風險因素

本研究結果顯示，腫瘤分期、血栓史、合并糖尿病、多次穿刺、導管末端位置以及D?D水平是腫瘤科病人PICC導管相關血栓形成的危險因素，使用抗凝藥物是保護性因素。

腫瘤病人本身機體就容易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，這與以下機制有關：1）腫瘤細胞可直接激活凝血系統(tǒng)，使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)[14]；2）腫瘤細胞分泌作用可升高黏蛋白及組織因子，破壞血管內皮細胞，提高凝血酶活性，形成高凝狀態(tài)；3）化療導致反應性血小板增多，從而使腫瘤病人血液處于高凝狀態(tài)；4）腫瘤血管生成是癌細胞侵襲和轉移的重要因素。腫瘤血管與正常血管差異顯著，包括內皮細胞不完整、更新速度快、血管壁薄、缺乏神經(jīng)和肌肉組織不能收縮和擴張、基底膜少和通透性大等，這些缺陷使腫瘤血管更容易損傷[15]。同時，血管通透性，大量腫瘤代謝產(chǎn)物入血，激活凝血系統(tǒng)，形成高凝狀態(tài)。高凝狀態(tài)是機體血液存在的一種病理狀態(tài)，有利于血栓形成。因此，中晚期腫瘤病人、既往有血栓病史和高D?D水平的病人在進行PICC置管后更容易發(fā)生血栓[16]。糖尿病是腫瘤科病人PICC導管相關血栓形成的危險因素，可能是因為長期的高血糖狀態(tài)會增加血漿中內皮素的生成，導致自由基平衡失調，并激活多元醇通路，進而加重病人血管內皮損傷的進程，最終誘導血栓形成[17]。多次穿刺、導管置管于上腔靜脈上2/3是腫瘤科病人PICC導管相關血栓形成的危險因素。由于病人外周血管條件差或者操作者經(jīng)驗不足所致的多次穿刺會增加病人血管內皮損傷，這種損傷會開啟機體的凝血機制，進而增加了局部血栓形成的風險[18]。導管置管于上腔靜脈下1/3是因為此處血流更為豐富，具有較強刺激性的化療藥物進入后能夠迅速被血液稀釋，進而達到減輕藥物對血管內膜損傷的目的。但是如果置管部位為上腔靜脈上2/3，則血流量相對較小，容易發(fā)生湍流，延長了藥物和血管內膜接觸的時間，增加了內膜損傷風險，相應地增加了病人并發(fā)血栓的風險[19]。董鮮桃等[20]對腫瘤科行PICC置管的296例肺癌化療病人進行研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病、腫瘤分期gt;Ⅱ期、導管末端位置在上腔靜脈上2/3、置管時間延長、血漿D?D水平升高是肺癌化療病人PICC置管后發(fā)生上肢深靜脈血栓的危險因素，與本研究結論一致。

3.2 以腫瘤科病人PICC導管相關血栓形成影響因素的Logistic回歸模型為基礎的預見性護理可降低病人血栓發(fā)生率，提高護理滿意度

針對上述干預因素，我院實施了預見性護理。病人入院后即予以風險因素的識別和評估，并以此為依據(jù)實施有針對性的護理[21]。本研究結果顯示，預見性護理組共有5例發(fā)生PICC置管相關血栓，占4.17%，明顯低于對照組[37例（30.83%）]，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。這說明預見性護理能夠降低腫瘤科PICC導管相關血栓的發(fā)生率。本研究結果也顯示，預見性護理組病人護理滿意度為98.33%，明顯高于對照組（90.83%），差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），可見預見性護理在降低血栓發(fā)生風險的同時，提高了病人對護理工作的滿意度。石建紅等[22]研究表明，預見性護理可降低腫瘤病人非計劃拔管和并發(fā)癥發(fā)生率，提高護理滿意度，與本研究結論一致。

4" 小結

綜上所述，中晚期腫瘤病人、既往有血栓史、合并糖尿病、導管置管于上腔靜脈上2/3以及高D?D水平是導致腫瘤科病人PICC導管相關血栓形成的風險因素，使用抗凝藥物是保護性因素。有針對性地進行預見性護理不僅能夠降低病人血栓的發(fā)生率，同時能夠提升病人對護理工作的滿意度。

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（收稿日期：2023-10-17；修回日期：2024-07-16）

（本文編輯 曹妍）