【摘要】目的 對比經(jīng)腹入路與經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LPN）治療T1aN0M0期腎癌的效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2021年1月至2024年1月徐州市腫瘤醫(yī)院收治的100例進行LPN治療的T1aN0M0腎癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為對照組（50例，接受經(jīng)腹入路LPN治療）和觀察組（50例，接受經(jīng)后腹腔入路LPN治療）。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)水平、應(yīng)激指標(biāo)水平和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時間與術(shù)后住院時間均短于對照組（均Plt;0.05）；兩組患者手術(shù)成功率、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。術(shù)后1 d，兩組患者丙二醛（MDA）、皮質(zhì)醇（Cor）水平均高于術(shù)前，但觀察組均低于對照組（均Plt;0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 與經(jīng)腹入路相比，經(jīng)后腹腔入路LPN治療 T1aN0M0 期腎癌在縮短手術(shù)時間和術(shù)后住院時間及減輕應(yīng)激反應(yīng)等方面具有優(yōu)勢，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)腹入路；經(jīng)后腹腔入路；腹腔鏡腎部分切除術(shù)；T1aN0M0 期腎癌

【中圖分類號】R737.11 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.15.0028.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.15.010

Effect analysis of transabdominal approach and retroperitoneal approach laparoscopic partial nephrectomy in the treatment of stage T1aN0M0 renal carcinoma

LIANG Jie， ZHAO Yan， DONG Yu'ning， QI Jingguang， CAO Jingyi

（Department of Urology， Xuzhou Cancer Hospital， Xuzhou， 221005， Jiangsu， China）

【Abstract】Objective To compare the effect of transabdominal approach and retroperitoneal approach laparoscopic partial nephrectomy （LPN） in the treatment of stage T1aN0M0 renal carcinoma， and to provide clinical reference. Methods The clinical data of 100 patients with T1aN0M0 renal carcinoma who underwent LPN in Xuzhou Cancer Hospital from January 2021 to January 2024 were retrospectively analyzed and divided into the control group （50 cases ， LPN was treated by transabdominal approach） and the observation group （50 cases ， LPN was treated by retroperitoneal approach） according to the different points of surgical method.The levels of perioperative indexes， stress response indexes and the occurrence of postoperative complications were compared between the two groups. Results The operation time and postoperative hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group （all Plt;0.05）. There was no significant difference in the success rate of operation and the amount of blood loss during operation between the two groups （all Pgt;0.05）. On 1st day after surgery， the levels of malondialdehyde （MDA） and cortisol （Cor） in two groups were higher than before surgery， but the observation group was lower than control group （all Plt;0.05）. There was no significant difference in the total incidence of postoperative complications between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion Compared with transabdominal approach LPN， retroperitoneal approach LPN has advantages in the treatment of stage T1aN0M0 renal carcinoma in terms of operation time， postoperative hospitalization time and stress response reduction， and is worthy of clinical application.

【Keywords】Transabdominal Approach; Retroperitoneal Approach; Laparoscopic Partial Nephrectomy; Stage T1aN0M0 Renal Carcinoma

早期腎癌往往需要手術(shù)治療，治療手段主要包括根治性腎切除術(shù)和腎部分切除術(shù)，后者因其能在切除病變組織的同時保留更多健康的腎單位，所以更有利于保護患者的腎功能[1]。近年來，腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LPN）在縮短患者術(shù)后住院時間、減少并發(fā)癥方面均展現(xiàn)出了顯著優(yōu)勢[2]。在實施LPN時，經(jīng)腹入路與經(jīng)后腹腔入路是兩種主要的手術(shù)途徑。經(jīng)腹入路提供了更寬敞的操作空間，簡化手術(shù)操作，但可能會對腹腔內(nèi)臟器造成一定的損傷。而經(jīng)后腹腔入路能夠避免對腹膜的損傷，減少對腹腔器官的影響，但缺乏清晰的解剖標(biāo)志和有較狹窄的操作空間，手術(shù)難度也相應(yīng)增加[3]。因此，在臨床實踐中，針對早期腎癌患者，選擇哪種入路方式進行LPN仍存在不同的觀點?；诖?，本研究分析兩種不同入路方式治療T1aN0M0期腎癌的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2024年1月徐州市腫瘤醫(yī)院收治的100例進行LPN治療的T1aN0M0腎癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為對照組（50例）和觀察組（50例）。對照組患者中男性32例，女性18例；年齡26～70歲，平均年齡（48.35±4.26）歲；腫瘤最大直徑1～4 cm，平均腫瘤最大直徑（2.58±0.61）cm；腫瘤位置：左側(cè)26例，右側(cè)24例。觀察組患者中男性30例，女性20例；年齡25～72歲，平均年齡（48.77±4.51）歲；腫瘤最大直徑1～4 cm，平均腫瘤最大直徑（2.65±0.64）cm；腫瘤位置：左側(cè)24例，右側(cè)26例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)徐州市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合腎癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并通過影像學(xué)檢查確診；⑵TNM分期[5]為T1aN0M0期；⑶符合LPN手術(shù)指征[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并肝、腎等重要器官功能障礙者；⑵合并其他惡性腫瘤或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者；⑶有腎臟手術(shù)史或腹腔臟器手術(shù)史者；⑷合并腎靜脈癌栓者；⑸合并嚴(yán)重認知功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒、鋪巾。兩組患者均接受全身麻醉并進行氣管插管，取健側(cè)臥位，墊高腰部。對照組患者接受經(jīng)腹入路LPN治療，在患者臍旁作1 cm切口，插入氣腹針（KARL STORZ，型號：26120J）并建立二氧化碳（CO2）氣腹，引入腹腔鏡（KARL STORZ，型號：TC200）。通過在特定的3個點位（腹直肌外緣肋緣下2 cm位置、腋前線平臍水平位置、腋前線平髂脊水平位置）采用一次性腹腔鏡用穿刺器[施愛德（廈門）醫(yī)療器材有限公司，型號：KTCM-100-1-5，KTCM-100-1-10]穿刺，進行手術(shù)操作。經(jīng)過結(jié)腸旁溝的切口對腎門脂肪組織進行分離，分離結(jié)腸及其系膜，釋放腎臟，采用直角鉗充分游離腎動脈，并通過血管夾將其夾閉。隨后靠近腫瘤邊緣0.5 cm位置切割腫瘤組織，電凝止血，在確保無活動性出血后縫合。觀察組患者接受經(jīng)后腹腔入路LPN治療，在腋后線十二肋緣下作2 cm的切口作為穿刺孔，置入腹腔鏡，使用大血管鉗對腰背筋膜進行分離，采用手指對其進行擴張。隨后置入注水量約為500 mL的自制水囊，觀察腹膜間隙擴張情況，充分?jǐn)U張后于腋中線髂脊上方2 cm位置、腋前線肋緣下2 cm位置、腋前線平髂嵴位置進行穿刺，置入一次性腹腔鏡用穿刺器。隨后清理腹膜后脂肪，分離腰大肌，依次切開腎周筋膜與脂肪囊，分離腎實質(zhì)與腎周脂肪粘連處，其余操作步驟同對照組。兩組患者手術(shù)后均接受抗生素治療以預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)水平。圍術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)成功情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間。手術(shù)成功：術(shù)中完整切除腫瘤、術(shù)后恢復(fù)順利、術(shù)后未出現(xiàn)出血和感染等并發(fā)癥[7]；術(shù)中出血量：使用稱重法測量；出院標(biāo)準(zhǔn)：患者傷口愈合滿意，拆線后未發(fā)生傷口裂開、細菌感染和液化等表現(xiàn)即可出院。⑵比較兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平。采集兩組患者術(shù)前與術(shù)后1 d的空腹肘靜脈血3 mL，采用離心機以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心20 min（半徑為15 cm），取上清液，采用酶標(biāo)儀（上?？迫A實驗系統(tǒng)有限公司，滬械注準(zhǔn)20192220291，型號：ST-960）測定丙二醛（MDA）、皮質(zhì)醇（Cor）水平。⑶比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括切口感染、腸梗阻、肋腹部神經(jīng)痛和應(yīng)激性潰瘍等。術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率=各項并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)水平比較 觀察組患者手術(shù)時間與術(shù)后住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者手術(shù)成功率、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者MDA、Cor水平均高于術(shù)前，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

手術(shù)切除是早期腎癌的主要治療方式，傳統(tǒng)的治療方案傾向于根治性腎切除術(shù)，但可能存在過度治療的風(fēng)險，且術(shù)后患者更容易發(fā)生慢性心血管疾病等并發(fā)癥[8]。相比之下，LPN能夠在切除腫瘤的同時最大限度地保留健康的腎組織，因此，在治療早期腎癌方面展現(xiàn)出更好的效果。經(jīng)腹入路LPN的優(yōu)勢在于明確的解剖標(biāo)志和寬敞的操作空間，這使手術(shù)操作更直觀和易于掌握；但經(jīng)后腹腔入路LPN則以其較小的手術(shù)創(chuàng)傷而受到臨床青睞[9]。但關(guān)于兩種術(shù)式治療早期腎癌的效果比較尚無確切定論。因此，本研究探討兩種LPN手術(shù)方式的效果，為早期腎癌手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。

對于較大的腫瘤（如T2期，直徑超過7 cm等），可能需要根據(jù)腫瘤的具體位置選擇最合適的入路方式，如果將這類患者納入研究則必然導(dǎo)致結(jié)論的可信度降低，而對于直徑小于4 cm的T1a期腫瘤，無論其位于腎臟的腹側(cè)或背側(cè)，兩種入路方式都能夠通過充分游離腎臟確保手術(shù)的順利進行。因此，為了排除腫瘤大小對研究結(jié)論的影響，本研究最終選取T1aN0M0期的患者作為研究對象。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間與術(shù)后住院時間均短于對照組；兩組患者手術(shù)成功率、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這提示經(jīng)腹入路與經(jīng)后腹腔入路LPN治療腎癌在成功率與術(shù)中出血量方面效果相似，且經(jīng)后腹腔入路LPN能夠縮短手術(shù)時間。分析原因為，經(jīng)后腹腔入路LPN利用了后腹腔的解剖學(xué)特點，能夠更直接、精確地抵達腎臟區(qū)域，減少組織分離和顯露時間，縮短手術(shù)時間，利于患者的術(shù)后康復(fù)，縮短術(shù)后住院時間[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，兩組患者MDA、Cor水平均高于術(shù)前，但觀察組均低于對照組。這提示經(jīng)后腹腔入路LPN手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后機體的應(yīng)激反應(yīng)更輕微。分析原因為，LPN雖為微創(chuàng)手術(shù)，但仍有手術(shù)創(chuàng)傷，使患者機體代謝指標(biāo)紊亂，導(dǎo)致應(yīng)激指標(biāo)異常；而經(jīng)后腹腔入路的手術(shù)方式不需要打開腹膜，減少手術(shù)對周圍組織的損傷，且對腸道等腹腔臟器的干擾較小，能減輕低機體的應(yīng)激反應(yīng)程度[11]。

經(jīng)腹入路LPN在腹腔內(nèi)進行操作，雖然手術(shù)空間較大、視野較開闊，但可能導(dǎo)致患者腸道蠕動受到一定程度的抑制，進而影響術(shù)后早期腸道功能的恢復(fù)，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示經(jīng)腹入路與經(jīng)后腹腔入路LPN的安全性均良好。分析原因為，本研究納入的腎癌患者均為T1aN0M0期，腫瘤體積相對較小，因此，手術(shù)過程中的總體創(chuàng)傷和手術(shù)時間均較為有限，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率在統(tǒng)計學(xué)上未能表現(xiàn)出顯著差異[12]。

綜上所述，與經(jīng)腹入路LPN治療T1aN0M0期腎癌相比，經(jīng)后腹腔入路LPN在縮短手術(shù)時間和術(shù)后住院時間及減輕應(yīng)激反應(yīng)等方面具有優(yōu)勢，值得臨床應(yīng)用。

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