【摘要】目的 觀察超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯（ACB）聯(lián)合膝關(guān)節(jié)囊后間隙（IPACK）阻滯在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床提供參考。方法 選取2023年1月至12月新沂市人民醫(yī)院收治的66例擬行膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各33例。對(duì)照組患者接受股神經(jīng)阻滯，觀察組患者接受ACB聯(lián)合IPACK阻滯。比較兩組患者術(shù)后12、24、48、72 h口述評(píng)分法（VRS）評(píng)分；比較兩組患者術(shù)后1、3、5、7 d膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；比較兩組患者術(shù)后1、2、3 d股四頭肌肌力、行走距離；比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者VRS評(píng)分具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組術(shù)后72 h的VRS評(píng)分低于術(shù)后12、24、48 h，術(shù)后48 h低于術(shù)后24 h，術(shù)后24 h高于術(shù)后12 h，且觀察組術(shù)后12、24、48 h的VRS評(píng)分均低于對(duì)照組（均Plt;0.05）。兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組術(shù)后7 d的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于術(shù)后1、3、5 d，術(shù)后5 d大于術(shù)后1、3 d，術(shù)后3 d大于術(shù)后1 d，且觀察組均大于對(duì)照組（均Plt;0.05）。兩組患者股四頭肌肌力、行走距離均具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組術(shù)后3 d的股四頭肌肌力、行走距離大于術(shù)后1 、2 d，術(shù)后2 d大于術(shù)后1 d，且觀察組均大于對(duì)照組（均Plt;0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中，采用超聲引導(dǎo)下ACB聯(lián)合IPACK阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果，能夠減輕對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌肌力的影響，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)手術(shù)；收肌管阻滯；膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯；鎮(zhèn)痛

【中圖分類(lèi)號(hào)】R68 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.15.0034.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.15.012

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后疼痛可對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生多方面的影響，如加重疼痛、導(dǎo)致情緒波動(dòng)、延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間、增加術(shù)后并發(fā)癥等，如何減輕膝關(guān)節(jié)手術(shù)后疼痛具有探討價(jià)值[1]。超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯具有鎮(zhèn)痛效果確切、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中應(yīng)用廣泛，收肌管阻滯（ACB）是通過(guò)阻滯膝關(guān)節(jié)前側(cè)的感覺(jué)神經(jīng)實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛，能夠減輕對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的影響；膝關(guān)節(jié)囊后間隙（IPACK）阻滯是通過(guò)阻滯膝關(guān)節(jié)后囊的疼痛來(lái)源神經(jīng)實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果，而采用ACB聯(lián)合IPACK阻滯用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果良好，也可有效保留肌力[2]。基于此，本研究探討超聲引導(dǎo)下ACB聯(lián)合IPACK阻滯用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年1月至12月新沂市人民醫(yī)院收治的66例擬行膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各33例。對(duì)照組患者中男性11例，女性22例；年齡45～78歲，平均年齡（63.51±9.14）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)4例。觀察組患者中男性14例，女性19例；年齡48～76歲，平均年齡（62.17±8.53）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)3例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)新沂市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均行膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療；⑵年齡≥18歲；⑶ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑷溝通、認(rèn)知能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在外周神經(jīng)阻滯禁忌證者；⑵對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者；⑶合并精神類(lèi)疾病難以配合研究者。

1.2 麻醉方法 ⑴椎管內(nèi)麻醉：穿刺點(diǎn)選擇L2～L3

或L3～L4間隙，硬腰聯(lián)合穿刺，穿刺成功后先給予0.5%鹽酸布比卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056442，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg）1.5～2 mL進(jìn)行腰部麻醉，麻醉平面確定后，硬膜外給予2%鹽酸利多卡因注射液（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021839，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）3 mL。⑵術(shù)畢給予超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉：患者取仰臥位，觀察組患者經(jīng)超聲引導(dǎo)在大腿中下段行ACB阻滯，采用15 mL的0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg）（以羅哌卡因與生理鹽水以1∶1配制）；借助超聲確認(rèn)股骨干后方膝關(guān)節(jié)囊后和腘動(dòng)脈的間隙內(nèi)注射0.375%羅哌卡因15 mL行IPACK阻滯；對(duì)照組采用股神經(jīng)阻滯，于患側(cè)腹股溝處注射30 mL的0.375%羅哌卡因。術(shù)后給予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛：采用2 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203651，規(guī)格：2 mL∶100 μg）+200 mg鹽酸曲馬多注射液（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10800001，規(guī)格：2 mL∶0.1 g）+0.25 mg鹽酸帕洛諾司瓊注射液（杭州九源基因工程股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080811，規(guī)格：5 mL∶0.25 mg）+130～140 mL生理鹽水稀釋至150 mL，背景劑量為2 mL/h，追加劑量為1.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min。術(shù)后對(duì)切口周?chē)訅罕?4 h。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者口述評(píng)分法（VRS）評(píng)分[4]。VRS總分0～3分，得分越高表示疼痛感越強(qiáng)，對(duì)日常生活影響越大，于術(shù)后12、24、48、72 h記錄。⑵比較兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后1、3、5、7 d采用角度尺（江蘇雙羊醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：Ⅱ型）測(cè)量患者主動(dòng)屈膝最大角度。⑶比較兩組患者股四頭肌肌力和行走距離。術(shù)后1、2、3 d采用肌力評(píng)分法[5]評(píng)估患者肌力，肌力正常（5級(jí)）；肢體能夠上抬，能夠?qū)共糠质┘拥淖枇Γ?級(jí)）；肢體能夠上抬，但無(wú)法對(duì)抗施加的阻力（3級(jí)）；將肢體平放于床上，能夠水平移動(dòng)，關(guān)節(jié)能夠活動(dòng)，但不能上抬（2級(jí)）；肌肉能夠輕微收縮，但關(guān)節(jié)不能活動(dòng)（1級(jí)）；肌肉沒(méi)有能感覺(jué)到的或可見(jiàn)的收縮（0級(jí)）。另外，由醫(yī)護(hù)人員陪同，測(cè)量患者5 min中內(nèi)最大行走距離。⑷比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括尿潴留、惡心嘔吐、血腫和穿刺部位感染。并發(fā)癥總發(fā)生率=各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，其兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VRS評(píng)分比較 兩組患者VRS評(píng)分具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組術(shù)后72 h的VRS評(píng)分低于術(shù)后12、24、48 h，術(shù)后48 h低于術(shù)后24 h，術(shù)后24 h高于術(shù)后12 h，且術(shù)后12、24、48 h觀察組的VRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組術(shù)后7 d的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于術(shù)后1、3、5 d，術(shù)后5 d大于術(shù)后1、3 d，術(shù)后3 d大于術(shù)后1 d，且觀察組均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者股四頭肌肌力、行走距離比較 兩組患者股四頭肌肌力、行走距離均具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組術(shù)后3 d的股四頭肌肌力、行走距離大于術(shù)后1 、2 d，術(shù)后2 d大于術(shù)后1 d，且觀察組均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

膝關(guān)節(jié)手術(shù)的疼痛主要由手術(shù)操作引起，術(shù)中操作損傷滑膜組織、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)及神經(jīng)，加上術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)加劇，進(jìn)一步影響機(jī)體恢復(fù)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)局部水腫，進(jìn)而加重術(shù)后疼痛[6-7]。本研究觀察超聲引導(dǎo)下 ACB聯(lián)合膝關(guān)節(jié)囊后間隙 IPACK阻滯在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12、24、48 h觀察組患者VRS評(píng)分低于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)下ACB聯(lián)合IPACK阻滯的鎮(zhèn)痛效果較好。分析原因?yàn)?，收肌管由筋膜包繞形成腔隙，向其中注射麻醉藥，藥液從腔隙擴(kuò)散至腘窩神經(jīng)叢及閉孔神經(jīng)后支，達(dá)到擴(kuò)大阻滯范圍的效果。但ACB仍有一定不足，在單獨(dú)應(yīng)用時(shí)仍難以有效控制膝關(guān)節(jié)后部疼痛，而IPACK阻滯能夠阻斷膝關(guān)節(jié)后囊的疼痛來(lái)源神經(jīng)，彌補(bǔ)ACB在控制膝關(guān)節(jié)后方疼痛方面的不足，采用ACB聯(lián)合IPACK阻滯可進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果[8]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌肌力、行走距離均大于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)下ACB聯(lián)合IPACK阻滯對(duì)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌肌力的影響較小，有利于促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。股神經(jīng)阻滯能夠緩解患者靜息痛及運(yùn)動(dòng)痛，其雖然能夠阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)，但對(duì)于股四頭肌的肌力的減弱作用也比較明顯，引起下肢無(wú)力等情況，從而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[9]。與之相比，采用ACB方法鎮(zhèn)痛相對(duì)更具優(yōu)勢(shì)，不僅能夠充分實(shí)現(xiàn)對(duì)隱神經(jīng)的阻滯，影響其感覺(jué)支配，并且有利于維持股四頭肌肌力；聯(lián)合IPACK阻滯能夠使麻醉藥物擴(kuò)散到腘窩神經(jīng)叢形成的髁間區(qū)，其優(yōu)勢(shì)在于遠(yuǎn)離腓總神經(jīng)主干，不易于影響小腿運(yùn)動(dòng)功能；另外，兩者聯(lián)合有利于增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，應(yīng)激反應(yīng)較輕，有利于減小血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)幅度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)，有利于患者盡早下床活動(dòng)、接受早期功能鍛煉，改善其運(yùn)動(dòng)能力[10]。

另外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲引導(dǎo)下ACB聯(lián)合IPACK阻滯的安全性良好，可能與聯(lián)合超聲技術(shù)可降低血管內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，也可能與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下ACB聯(lián)合IPACK阻滯用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)有利于增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，降低對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌肌力的影響，可促進(jìn)術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)，安全性良好。

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