【摘要】目的 探討3.0T MRI磁敏感加權(quán)成像（SWI）序列對(duì)急性腦梗死（ACI）合并腦微出血（CMBs）的診斷價(jià)值，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2023年9月至2024年3月敦煌市醫(yī)院收治的172例疑似ACI患者的臨床資料，所有患者均行頭顱CT、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）序列與SWI序列檢查，觀察頭顱CT、DWI序列與SWI序列檢查對(duì)ACI合并CMBs的診斷效能。結(jié)果 CT、DWI序列、SWI序列對(duì)ACI合并CMBs檢出率分別為70.00%、80.00%、90.00%，3種方法的檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。經(jīng)一致性分析，CT檢查診斷ACI合并CMBs的靈敏度為70.00%，特異度為50.00%，準(zhǔn)確率為54.55%，Kappa值為0.134；DWI檢查診斷ACI合并CMBs的靈敏度為80.00%，特異度為63.24%，準(zhǔn)確率為67.05%，Kappa值為0.315；SWI檢查診斷ACI合并CMBs的靈敏度為90.00%，特異度為88.24%，準(zhǔn)確率為88.64%，Kappa值為0.707。結(jié)論 SWI序列檢查診斷ACI合并CMBs具有較高的靈敏度和準(zhǔn)確率，且一致性較高，具有良好的診斷效能。

【關(guān)鍵詞】3.0T MRI；磁敏感加權(quán)成像序列；急性腦梗死；腦微出血；診斷

【中圖分類號(hào)】R445 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.15.0129.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.15.043

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是常見的神經(jīng)外科疾病之一，臨床實(shí)踐表明，部分患者在使用抗凝藥物或溶栓后可能會(huì)誘發(fā)腦出血，影響預(yù)后[1]。臨床上將lt;5 mm的腦內(nèi)出血灶定義為腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs），CMBs屬于ACI常見并發(fā)癥，也是影響ACI患者預(yù)后的因素之一[2]。目前，臨床多采用頭顱CT、MRI對(duì)ACI合并CMBs進(jìn)行診斷，MRI在ACI的診斷中發(fā)揮著重要作用，但對(duì)于CMBs的診斷效能有待進(jìn)一步提高[3]。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）序列和磁敏感加權(quán)成像（SWI）序列是MRI常用的掃描模式，DWI利用水分子在機(jī)體組織擴(kuò)散情況而成像。相較于MRI常規(guī)掃描序列，DWI在診斷腦血管疾病中具有重要價(jià)值[4]。SWI是根據(jù)機(jī)體不同組織磁敏性不同而成像，是近年新興起的MRI技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、安全性好等優(yōu)勢(shì)[5]。目前，有關(guān)MRI不同掃描模式對(duì)ACI合并CMBs的診斷價(jià)值研究尚不多見?；诖?，本研究分析頭顱CT、DWI、SWI檢查對(duì)ACI合并CMBs的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2023年9月至2024年3月敦煌市醫(yī)院收治的172例疑似ACI患者的臨床資料，所有患者均行頭顱CT、DWI序列與SWI序列檢查。男性90例，女性82例；年齡45～75歲，平均年齡（63.57±7.93）歲。本研究經(jīng)敦煌市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有患者均出現(xiàn)不同神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如意識(shí)不清、大小便失禁、昏迷、頭暈與頭痛等的臨床癥狀；⑵癥狀出現(xiàn)至入院行影像學(xué)檢查時(shí)間lt;1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并顱腦創(chuàng)傷、腦腫瘤者；⑵合并血液系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者；⑶既往服用過(guò)降脂藥物或多發(fā)性硬化者；⑷合并精神疾病者；⑸合并硬膜下積液者。

1.2 檢查方法 頭顱CT檢查：采用CT掃描儀（航衛(wèi)通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20203060996，型號(hào)：Revolution CT ES），患者取仰臥位，以聽眥線為基線行軸位橫斷平掃，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，電流300 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，從顱底到顱頂連續(xù)掃描30層。MRI檢查：CT檢查后間隔1～2 d再行MRI檢查，3.0 T磁共振成像系統(tǒng)[西門子（深圳）磁共振有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20213060603，型號(hào)：MAGNETOM Lumina]，16 通道頭顱線圈，梯度磁場(chǎng)為45 mT/m，全部行常規(guī)3D T1加權(quán)成像（T1WI）及T2加權(quán)成像（T2WI）、DWI序列、SWI序列掃描檢查。常規(guī)軸位T1WI 重復(fù)時(shí)間（TR）1 800 ms， 回波時(shí)間（TE）11 ms；常規(guī)T2WI成像TR 5 500 ms，TE 117 ms。DWI序列參數(shù)：TR 4 360 ms，TE 72 ms，矩陣160×160，激勵(lì)1次，層厚5 mm，層間距1.5 mm，視野22 cm×22 cm，掃描時(shí)間 1～2 min。SWI序列檢查行橫斷面掃描，TR 28 ms，TE 20 ms，矩陣334×384，層厚1 mm，視野20 cm，掃描時(shí)間3～4 min。獲得圖像由兩名影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行分析，結(jié)合常規(guī)序列與SWI序列分析病情，結(jié)合臨床作出診斷。ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)：CT顯示大腦中動(dòng)脈高密度征、皮質(zhì)邊緣、豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚、腦溝消失；DWI顯示出現(xiàn)腦細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫，彌散成像顯示異常高信號(hào)影；SWI顯示梗死區(qū)近腦膜側(cè)線條狀低信號(hào)的小血管擴(kuò)張影，血管內(nèi)血栓可見動(dòng)脈內(nèi)結(jié)節(jié)樣、索條樣低信號(hào)影。ACI合并CMBs診斷標(biāo)準(zhǔn)：CT顯示高密度影，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)腦出血表現(xiàn)為圓形、橢圓形高密度影，大部分形態(tài)不規(guī)則；DWI顯示發(fā)病6～72 h可見高信號(hào)，T1WI低或等信號(hào)，T2WI、液體翻轉(zhuǎn)恢復(fù)衰減序列（FLAIR）等或高信號(hào)；SWI顯示病灶區(qū)見圓形、卵圓形、點(diǎn)狀低信號(hào)灶，直徑lt;1 cm，周邊無(wú)水腫，有腦血管周邊間隙擴(kuò)大。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較CT、DWI、SWI檢查對(duì)ACI合并CMBs患者診斷結(jié)果。⑵分析CT、DWI、SWI檢查對(duì)ACI合并CMBs的診斷一致性。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%；準(zhǔn)確率=（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用Bonferroni χ2檢驗(yàn)。一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT、DWI、SWI對(duì)ACI合并CMBs患者診斷結(jié)果比較 172例疑似ACI患者共檢出68例ACI患者，20例ACI合并CMBs患者。CT檢出ACI合并CMBs患者14例，檢出率為70.00%（14/20）；DWI檢出ACI合并CMBs患者16例，檢出率為80.00%（16/20）；SWI檢出ACI合并CMBs患者18例，檢出率為90.00%（18/20）。3種方法的檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值=2.500，Pgt;0.05），見表1、表2和表3。

2.2 CT、DWI、SWI對(duì)ACI合并CMBs診斷效能分析 經(jīng)一致性分析，CT檢查診斷ACI合并CMBs的靈敏度為70.00%，特異度為50.00%，準(zhǔn)確率為54.55%，Kappa值為0.134；DWI檢查診斷ACI合并CMBs的靈敏度為80.00%，特異度為63.24%，準(zhǔn)確率為67.05%，Kappa值為0.315；SWI檢查診斷ACI合并CMBs的靈敏度為90.00%，特異度為88.24%，準(zhǔn)確率為88.64%，Kappa值為0.707，見表4。

3 討論

CMBs是ACI常見并發(fā)癥，病理學(xué)檢查可見含鐵血黃素沉積于血管周圍間隙或是被單核細(xì)胞吞噬。既往研究表明，CMBs與高齡、腔隙性梗死、高血壓史、既往使用抗凝藥物等有關(guān)，該病無(wú)典型臨床癥狀與體征，但有微血管病變和出血風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。因此，及時(shí)診斷CMBs對(duì)改善患者預(yù)后有重要作用。由于CMBs與正常腦組織對(duì)射線吸收情況相似，常規(guī)頭顱CT和MRI雖可直觀、清晰地顯示較大的出血病灶，但較難發(fā)現(xiàn)CMBs病灶，檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，SWI序列對(duì)ACI合并CMBs陽(yáng)性檢出率明顯高于常規(guī)MRI與DWI序列，可作為ACI合并CMBs的首選診斷方式[8]。高科等[9]研究表明，SWI序列是診斷ACI合并CMBs靈敏度較高的檢查手段。

本研究結(jié)果顯示，SWI序列對(duì)ACI合并CMDs檢出率略高于CT與DWI序列，說(shuō)明SWI序列診斷ACI合并CMBs的精準(zhǔn)度良好。有研究發(fā)現(xiàn)，DWI序列檢出靈敏度僅次于SWI[10]。雖然CT一直作為腦出血診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展，其在腦出血診斷中的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越明顯。DWI是MRI常見掃描序列之一，其可直接觀察水分子擴(kuò)散特性，是現(xiàn)階段可活體檢測(cè)水分彌散測(cè)量和成像技術(shù)。當(dāng)腦組織水分子彌散受限時(shí)會(huì)呈高信號(hào)，ACI患者存在腦血流供應(yīng)障礙、鉀離子外流和鈣離子內(nèi)流等，形成細(xì)胞水腫，致使腦組織內(nèi)水分子彌散受限，DWI呈高信號(hào)。DWI診斷ACI的價(jià)值較高，相較于傳統(tǒng)MRI常規(guī)序列檢查，具有較高的準(zhǔn)確率與靈敏度[4]。有研究報(bào)道，DWI在各期腦出血表現(xiàn)均具有特征性，有利于腦出血的鑒別與診斷，DWI上某些低信號(hào)可提示CMBs，一定情況下其可取代梯度回波序列來(lái)鑒別CMBs，尤其是對(duì)溶栓后患者的篩查[11]。但由于陳舊性腦梗死灶的DWI序列會(huì)與CMBs有同樣顯影表現(xiàn)，故常與T2WI序列結(jié)合加以鑒別，主要是因?yàn)樵赥2WI序列上容易鑒別血管間隙、陳舊性腔隙性梗死灶與CMBs，前二者為高信號(hào)，CMBs為低信號(hào)。SWI序列是血液中血紅蛋白及其他物質(zhì)與鐵代謝產(chǎn)物所產(chǎn)生磁敏感效應(yīng)而生成的圖像對(duì)比，可同時(shí)獲得磁距離和相位圖像。CMBs主要分布在皮層、皮層下、基底節(jié)區(qū)、丘腦與橋腦區(qū)等，這些供血?jiǎng)用}細(xì)小，高壓血管發(fā)生玻璃樣變性，形成動(dòng)脈瘤繼而引起出血，雖然部分微出血病灶無(wú)任何臨床癥狀，但可以被SWI發(fā)現(xiàn)。SWI序列較好地利用了相位圖與磁距圖，磁靈敏度物質(zhì)有順磁性和反磁性，其可對(duì)局部組織內(nèi)磁場(chǎng)進(jìn)行改變，引起局部磁場(chǎng)分布不均勻，改變周圍空間相位，導(dǎo)致SWI信號(hào)丟失。機(jī)體內(nèi)血液產(chǎn)物是順磁性物質(zhì)，尤其是含鐵血黃素，磁靈敏度較強(qiáng)，微小血管變性或破裂滲出少量血液，均會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞溶解破壞并被巨噬細(xì)胞吞噬降解成含鐵血黃素并沉積，出現(xiàn)明顯的SWI信號(hào)缺失，因此，SWI對(duì)ACI合并CMBs檢出率較常規(guī)MRI序列更高[5，8]。劉志英等[12]研究發(fā)現(xiàn)，相較于常規(guī)MRI序列及DWI序列，SWI序列對(duì)ACI合CMBs的檢出率明顯更高。與本研究結(jié)果相符?？赡苁且?yàn)锳CI合并CMBs患者存在SWI信號(hào)明顯缺失，從而提高診斷準(zhǔn)確率。

本研究結(jié)果顯示，頭顱CT檢查診斷ACI合并CMBs的靈敏度為70.00%，特異度為50.00%，準(zhǔn)確率為54.55%，Kappa值為0.134，與吳傳松等[13]研究結(jié)果基本相符。這提示CT對(duì)ACI合并CMBs有一定診斷價(jià)值，但靈敏度和特異度均不高，存在一定局限性。本研究結(jié)果顯示，DWI檢查診斷ACI合并CMBs的靈敏度為80.00%，特異度為63.24%，準(zhǔn)確率為67.05%，Kappa值為0.315；SWI檢查診斷ACI合并CMBs的靈敏度為90.00%，特異度為88.24%，準(zhǔn)確率為88.64%，Kappa值為0.707。這提示DWI、SWI序列對(duì)ACI合并CMBs診斷價(jià)值均高于頭顱CT，且SWI序列對(duì)ACI合并CMBs檢查靈敏度和特異度更高，診斷更精準(zhǔn)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，SWI對(duì)ACI合并CMBs診斷有明顯優(yōu)勢(shì)，而腦出血發(fā)生1 h內(nèi)可被CT檢出，但SWI序列可在出血發(fā)生23 min時(shí)顯示，并且對(duì)6 h內(nèi)的腦出血靈敏度與準(zhǔn)確性均達(dá)到100%[14]。可能是因?yàn)榧毙匝[紅細(xì)胞中主要是脫氧血紅蛋白，其不成對(duì)電子為順磁性物質(zhì)，引起局部磁場(chǎng)改變和質(zhì)子失相位，引起T2弛豫加快，慢性出血期會(huì)引起含鐵血黃素沉積，作為高度含鐵蛋白具有高磁靈敏度，SWI正是利用組織間磁敏感差異成像，雖然這種差異較小，但能引起微小出血灶與鄰近組織相位差異，對(duì)出血、含鐵血黃素沉積及小靜脈顯示均有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[10]。另外，CMBs檢出率除受不同磁場(chǎng)共振序列自身特征影響外，還與磁場(chǎng)強(qiáng)度有關(guān)，高場(chǎng)強(qiáng)可提高CMBs檢出率，以往臨床上研究多采用1.5 T MRI進(jìn)行檢查，容易忽略常規(guī)序列上的CMBs，而有研究顯示，常規(guī)序列中尤其是T2WI和DWI對(duì)CMBs有重要提示作用[10]。本研究所采用的是3.0 T MRI行SWI序列檢查，故而對(duì)CMBs的檢出率相對(duì)較高。同時(shí)，在臨床上對(duì)腦血管疾病患者行溶栓、抗凝等治療時(shí)應(yīng)注意常規(guī)序列上“低信號(hào)”的危險(xiǎn)性，必要時(shí)可行SWI序列進(jìn)一步診斷。

綜上所述，對(duì)于ACI合并CMBs診斷，SWI序列明顯優(yōu)于DWI序列和常規(guī)頭顱CT檢查，SWI序列對(duì)CMBs的診斷價(jià)值較高。

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