【摘要】 痤瘡發(fā)病率高、病程反復(fù)，中醫(yī)藥治療痤瘡療效顯著，可以有效控制患者病情，改善伴隨癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。痤瘡的證型多樣，臨床可辨證論治，從不同的角度和學(xué)術(shù)思想去歸納證型，運(yùn)用適宜的方藥進(jìn)行治療，可取得良好療效。探討唐幫倫在多年的痤瘡診療過程中總結(jié)的脾虛火旺證型并運(yùn)用托里消毒散治療該證型的經(jīng)驗，以期為相關(guān)研究提供參考。

【關(guān)鍵詞】 托里消毒散；脾虛火旺；痤瘡

文章編號：1672-1721（2024）24-0153-04 " " 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A " " 中國圖書分類號：R275.9

痤瘡又稱為粉刺，是皮膚科的常見病和多發(fā)病之一。該病發(fā)病率較高且病程遷延，容易反復(fù)，還可能遺留痘印、痘坑、色素沉著、瘢痕等后遺癥，給患者帶來容貌焦慮和心理壓力。中醫(yī)治療痤瘡歷史悠久、療效顯著，可以有效控制病情，改善伴隨癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。在臨床工作中，不同醫(yī)家總結(jié)歸納了不同的證型，并辨證施治運(yùn)用枇杷清肺飲、茵陳蒿湯、瀉黃散、仙方活命飲、丹梔逍遙散等方治療痤瘡[1]，均取得良好療效。

唐幫倫系主任中醫(yī)師，從事皮膚病臨床治療20余年，積累了寶貴的臨床經(jīng)驗，對運(yùn)用中醫(yī)藥治療常見皮膚病有獨(dú)到見解。唐幫倫在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，痤瘡的發(fā)生與患者脾功能失調(diào)密切相關(guān)，患者多有飲食不節(jié)、作息不規(guī)律、熬夜等問題，導(dǎo)致脾功能受損。皮損除表現(xiàn)為與毛囊一致的丘疹外，還多有膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫表現(xiàn)，色紅或暗紅，反復(fù)發(fā)作，可伴見疲倦乏力，舌淡白、有齒痕、苔白膩等脾虛癥狀，總結(jié)歸納為脾虛火旺證型并辨證使用“補(bǔ)托”的思想，采用托里消毒散加減治療，取得良好療效。筆者有幸跟師隨診，現(xiàn)將唐幫倫應(yīng)用托里消毒散治療脾虛火旺型痤瘡的經(jīng)驗報告如下。

1 痤瘡發(fā)病與脾有關(guān)

脾是后天之本、氣血生化之源，供養(yǎng)一身氣血，與各臟腑聯(lián)系緊密。《外科正宗》言：“蓋瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳?！辈簧籴t(yī)家認(rèn)為，一些痤瘡的發(fā)病與脾關(guān)聯(lián)密切。馬曉北認(rèn)為，痤瘡的發(fā)生與脾胃失調(diào)引起人體氣的升降異常有關(guān)[2]。徐愛琴根據(jù)痤瘡的發(fā)病特點，認(rèn)為其發(fā)病多與脾胃受損有關(guān)[3]。

1.1 脾的運(yùn)化功能失常

脾是氣血生化之源，主運(yùn)化，一方面運(yùn)化水谷精微，通過五臟協(xié)調(diào)作用，化生氣血，布散全身；另一方面運(yùn)化水液，升清降濁，將水液上輸于肺、下輸膀胱、布散四周。而一些不良的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，比如嗜食辛辣、肥甘、滋膩、生冷之品，飲食偏嗜、不規(guī)律飲食等行為直接損傷于脾，影響脾主運(yùn)化的功能。不少患者還有熬夜等習(xí)慣，所謂“晝精而夜暝”，睡眠是五臟共同作用和陰陽調(diào)和的結(jié)果。熬夜打破了這一機(jī)體營衛(wèi)循行、氣血調(diào)和、陰陽互藏的生理規(guī)律[4]，會耗傷臟腑精氣，影響脾的正常生理功能。脾失運(yùn)化，水谷精微化生或布散功能障礙，影響機(jī)體氣血生化，久之則正氣不足；運(yùn)化水液和升清降濁功能受損，導(dǎo)致體內(nèi)濕濁停聚。濕濁郁久化熱，又熱灼津液、煉液成痰，體內(nèi)濕、熱、痰瘀滯于局部氣血，作用在皮肉之中，久之發(fā)為痤瘡。岳仁宋也認(rèn)為，脾氣失司，脾虛不運(yùn)，就會導(dǎo)致機(jī)體氣郁化熱、血留為瘀、津停為濕，濕、瘀、熱留滯肌肉，發(fā)為痤瘡[5]。同時，脾還能運(yùn)化油脂[6]，脾的運(yùn)化功能受損會使機(jī)體的油脂代謝不暢，面部和胸背部是皮脂分泌旺盛的部位，長期油脂代謝不暢則容易堵塞毛囊，誘發(fā)或加重痤瘡。

1.2 脾的氣機(jī)功能失常

脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，與各個臟腑聯(lián)系緊密，可以影響全身氣機(jī)的升降。人們的日常學(xué)習(xí)、工作和生活中常伴隨著不同程度的精神壓力，容易導(dǎo)致緊張、焦慮、煩躁、憤怒、抑郁等不良情緒出現(xiàn)。情志過及不僅會損耗臟腑氣血，還會影響機(jī)體氣的升降出入，導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不暢。脾作為氣機(jī)升降的樞紐，其生理功能會被直接或間接影響。人體氣機(jī)失調(diào)，容易發(fā)生氣滯，氣滯可導(dǎo)致痰熱、痰濕、痰瘀等病理產(chǎn)物出現(xiàn)，痰、瘀、熱互結(jié)，則導(dǎo)致痤瘡的發(fā)生[7]。痤瘡病情易反復(fù)、遷延，還是一種損容性疾病，可能給患者帶來不良情緒和心理壓力，又會繼續(xù)誘發(fā)或加重病情，形成不良循環(huán)。

1.3 生活環(huán)境的影響

脾是太陰濕土之臟，性喜燥惡濕。四川成都地處平原，周圍山嵐眾多、水濕夾雜，久居此地，機(jī)體易受環(huán)境影響，濕邪侵襲、困阻脾陽，直接影響生理功能；濕邪日久還可化熱化瘀，再次阻礙脾的正常運(yùn)行。同時脾是后天之本，患者脾胃虛弱，氣血生化乏源，一方面會導(dǎo)致肌膚失養(yǎng)，腠理疏松，易于留邪；另一方面水濕運(yùn)化受阻，體內(nèi)濕濁停聚。加上成都當(dāng)?shù)仫嬍扯嗥晾?，常食用花椒、辣椒、胡椒等辛燥助火之物，日久則助濕化熱，濕熱互結(jié)，循經(jīng)上攻顏面部，影響局部氣血運(yùn)行，蘊(yùn)生痤瘡。痤瘡患者多長期、反復(fù)發(fā)病，可能有多處求醫(yī)經(jīng)歷，若辨證不當(dāng)，僅根據(jù)皮損的色澤或形態(tài)久用或過用清熱苦寒之品會損傷脾氣，致使脾的生理功能受損，導(dǎo)致出現(xiàn)上述病理變化。

總而言之，脾虛火旺型痤瘡是由于脾氣失司、運(yùn)化無權(quán)、機(jī)體氣血不足，同時外受濕邪或自身血熱影響，相互搏結(jié)，合而為病，導(dǎo)致人體氣血津液運(yùn)行失常。濕、熱、瘀結(jié)聚，循經(jīng)上攻，蘊(yùn)結(jié)肌膚，發(fā)為痤瘡。而脾虛造成的氣血耗傷、肌膚失養(yǎng)不利于本病的發(fā)展和恢復(fù)，即使治療有效，也容易因為脾虛的原因反復(fù)發(fā)生、遷延難愈。

2 托里消毒散的方藥運(yùn)用

論文所用托里消毒散選自陳實功的《外科正宗》，藥物組成有人參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、芍藥、白術(shù)、茯苓、金銀花、白芷、甘草、皂角刺、桔梗。托里消毒散是中醫(yī)外科運(yùn)用“補(bǔ)托”之法的代表，最早見于《陳氏小兒病源痘疹方論》中，用于治療小兒痘毒；薛己認(rèn)為“痘疹、癰疽尤其相類，而治亦相通焉者”，將藥味刪減兩味后用來治療癰疽，以補(bǔ)益氣血，消散毒邪；陳實功又在薛己方的基礎(chǔ)上加皂角刺、桔梗，以助瘡癰腐化之功[8]。陳實功認(rèn)為，該方可用于“治癰疽已成不得內(nèi)消者，宜服此藥以托之，未成者可消，已成者即潰，腐肉易去，新肉易生”。中醫(yī)歷來就有“異病同治”的理念，瘡瘍是發(fā)生在人體體表的化膿性疾病，痤瘡也是一種毛囊和皮脂腺的慢性炎癥性疾病，兩病的發(fā)病原理相似且皮損均出現(xiàn)化膿的表現(xiàn)，在其發(fā)展過程中還都出現(xiàn)熱盛肉腐成膿之際，毒邪方盛，正氣虧虛、無力托毒外出，導(dǎo)致膿毒留滯。因此，唐幫倫在治療脾虛火旺型痤瘡時，根據(jù)其證型特點運(yùn)用托里消毒散來治療，用“扶正達(dá)邪”之意來補(bǔ)益氣血、扶助機(jī)體正氣，使膿出毒泄、結(jié)腫消散。近年來文獻(xiàn)[9]也表明，托里消毒散不僅可以應(yīng)用于癰疽等病，在慢性化膿性疾病和非化膿性疾病的治療上同樣有良好的療效。

托里消毒散方用黨參補(bǔ)脾益肺養(yǎng)血，有氣血雙補(bǔ)之功；茯苓、白術(shù)、甘草補(bǔ)脾益氣；內(nèi)蘊(yùn)四君子湯之義，大補(bǔ)脾氣。黃芪善補(bǔ)脾氣，還有益氣養(yǎng)血、托毒排膿、斂瘡生肌之效；當(dāng)歸是血中氣藥、補(bǔ)血活血；川芎辛香行散、溫通血脈，有行氣活血散瘀之效，三者與四君子同用氣血相生，有補(bǔ)脾、益氣、養(yǎng)血的功效，使機(jī)體氣血滋養(yǎng)、正氣旺盛、肌膚榮養(yǎng)和衛(wèi)外有力，從而能夠托毒外出、消腫排膿、生肌斂瘡。而川芎配以赤芍在暢達(dá)血脈、養(yǎng)血活血散瘀之際還有補(bǔ)而不滯之功。茯苓、白術(shù)益氣健脾之余還有利水燥濕之效，能扶正不留邪、利水不傷正，可使體內(nèi)濕無所聚、痰無可生。金銀花清熱解毒、消散癰腫，與赤芍相配，增其清熱之力。白芷、皂角刺消腫排膿，桔梗在開宣肺氣、暢皮毛之余還能載藥上行，上托瘡毒促其早潰。本方有補(bǔ)虛益氣健脾、托毒消腫排膿之功。脾氣充實而健運(yùn)有力，能夠正常運(yùn)化體內(nèi)的水濕與脂質(zhì)、暢達(dá)人體氣機(jī)、輸布水谷精微。正氣旺盛才能托毒邪外出、消散癰結(jié)、排膿，加速痤瘡的潰破與消退。機(jī)體正氣充實、氣血榮和，也會縮短病程，減少痤瘡的發(fā)生。正如《外科正宗》所言：“托里則氣壯而脾胃盛，使膿穢自排，毒氣自解，死肉自潰，新肉自生，飲食自進(jìn)，瘡口自斂?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)也發(fā)現(xiàn)，托里消毒散方中的藥物成分有抗菌、抗感染、免疫調(diào)節(jié)等生物學(xué)效應(yīng)[10]，這也與痤瘡的西藥治療思路不謀而合。

此外，原方中使用的芍藥并未具體區(qū)分，需靈活選用。白芍味酸，收斂肝陰，以養(yǎng)血柔肝止痛。赤芍苦寒入肝經(jīng)血分，清肝火、泄血分郁熱而涼血散瘀、行滯止痛、散腫消癰?！侗静萸笳妗份d：“赤芍藥和白芍藥主治略同，但白則有斂陰益營之力，赤則只有散邪行血之意；白則能于土中瀉木，赤則能于血中活滯。”臨床使用時可以根據(jù)患者的情況和用藥考慮來辨證。如果患者氣血虛像更重而熱勢較輕，需使用方中補(bǔ)益之性，選用白芍；如覺患者皮損紅赤、熱邪瘀滯明顯，選用赤芍清熱散瘀。

3 臨床案例舉隅

案例1患者，男性，18歲，因痤瘡反復(fù)發(fā)生6月余，于成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診。癥見面部毛囊紅色丘疹、丘膿皰疹、囊腫，舌淡胖、苔白、邊緣有齒痕。自訴外院反復(fù)診療，上訴癥狀反復(fù)發(fā)生，時好時壞。中醫(yī)診斷為痤瘡脾虛火旺證，治療予益氣扶正、清熱排膿。方用托里消毒散合五味消毒飲加減，具體處方為黨參15 g、當(dāng)歸10 g、酒白芍15 g、麩炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、黃芪20 g、白芷10 g、皂角刺15 g、桔梗10 g、金銀花15 g、川芎20 g、蒲公英15 g、紫花地丁15 g、天葵子15 g、野菊花15 g、白蘞15 g，

6劑，1劑/d，3次/d，每次溫服200 mL?；颊?周后復(fù)診，自訴面部皮損較前有所緩解，繼續(xù)服藥3周后停藥，面部皮損基本消退。

案例1患者在托里消毒散的基礎(chǔ)上加五味消毒飲。五味消毒飲是治療疔瘡的常用方，其中金銀花是治癰要藥，既清熱解毒，又消散癰結(jié)；蒲公英、紫花地丁、野菊花、天葵子四味藥，清熱解毒的同時還能涼血消癰散結(jié)；天葵子“散諸瘡腫、攻癰疽，排膿定痛”，野菊花“專治癰腫疔毒”。五味藥力專一而攻效宏，共奏清熱解毒、消散疔瘡之效，與托里消毒散聯(lián)合使用，補(bǔ)養(yǎng)正氣的同時更增加清熱解毒、托毒排膿的功效，可使局部毒邪移深居淺、早日成膿潰破而愈?；颊咂p還見囊腫，再加白蘞增強(qiáng)消癰散結(jié)之力，若囊腫、結(jié)節(jié)較多的患者還可加用貓爪草、連翹、夏枯草等藥物增強(qiáng)散結(jié)之力。

案例2患者，女性，26歲，因痤瘡反復(fù)1年余，于成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診。癥見面部毛囊一致常色、紅色丘疹、丘膿皰疹伴色素沉著，皮損以下頜處較為集中，面部散見，舌淡、苔白膩、邊緣有齒痕?；颊咴和夥磸?fù)診療，上訴癥狀時好時壞，詢問得知患者月經(jīng)前期及經(jīng)期皮損明顯增多。門診診斷為痤瘡脾虛火旺證，治療予益氣健脾、托毒排膿。方用托里消毒散加減，具體處方為黨參15 g、當(dāng)歸10 g、酒白芍15 g、麩炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、白芷10 g、黃芪

20 g、皂角刺15 g、桔梗10 g、金銀花5 g、川芎15 g、連翹15 g、酒女貞子15 g、墨旱蓮10 g、紫花地丁

15 g、白蘞15 g，6劑，1劑/d，3次/d，每次溫服

200 mL?；颊?周后復(fù)診，囑繼續(xù)用藥，3周后復(fù)診皮損明顯緩解，又繼續(xù)服藥2周后訴面部丘疹、丘膿皰疹基本消退，偶有一二處新發(fā)丘疹，陳舊性色素沉著較前有所減輕。

案例2患者在托里消毒散的基礎(chǔ)上加紫花地丁清熱解毒、白蘞消癰散結(jié)。因患者月經(jīng)期和月經(jīng)前期痤瘡明顯增多，考慮與體內(nèi)激素水平波動有關(guān)，故再加用二至丸。腎主藏精，是天癸之源、沖任之本。肝主藏血，通過沖任督三脈與胞宮相通。肝腎兩臟乙癸同源，使精血相互資生，與女性月經(jīng)息息相關(guān)?！夺t(yī)方集解》言：“二至丸，補(bǔ)腰膝，壯筋骨，強(qiáng)陰腎，烏髭發(fā)，價廉而功大?！倍镣杼幏胶唵危瑑H由女貞子、墨旱蓮兩藥組成，藥性平和，有很好的滋陰、補(bǔ)腎、養(yǎng)肝之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)和動物實驗也表明[11]，女貞子和墨旱蓮中含有的化合物質(zhì)結(jié)構(gòu)與雌激素激動劑雌二醇相似，且具有雌激素樣作用，加用二至丸調(diào)節(jié)女子月經(jīng)事半功倍。若女性患者有痛經(jīng)問題，還可加益母草、郁金、香附等藥疏肝解郁、調(diào)經(jīng)止痛。

案例3患者，男性，31歲，因痤瘡2年于成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診。癥見面頸部、胸背部大量毛囊一致暗紅色丘疹、丘膿皰疹、囊腫、結(jié)節(jié)，部分皮損融合成片，舌淡白胖大、苔白厚膩、邊緣齒痕明顯?；颊咝误w肥胖，面部和胸背部可見皮脂溢出、皮膚油膩。中醫(yī)診斷為痤瘡脾虛火旺證，治療予健脾益氣、清熱除脂、散結(jié)排膿。方用托里消毒散加減，具體處方為黨參10 g、酒川芎15 g、赤芍15 g、麩炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、黃芪20 g、白芷10 g、皂角刺15 g、桔梗10 g、金銀花15 g、連翹15 g、虎杖15 g、蒲公英

20 g、側(cè)柏葉20 g、凈山楂20 g、浙貝母10 g、三棱15 g，6劑，1劑/d，3次/d，每次溫服200 mL。1周后復(fù)診，自訴未大量新發(fā)皮損。繼續(xù)服藥2周后病情較前緩解，面頸部和胸背部油脂減少，丘疹、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)部分消散，新發(fā)皮損較少。上方去三棱，繼續(xù)服藥4周。病情明顯好轉(zhuǎn)，囊腫、結(jié)節(jié)基本消散，散見粟粒大小膿點和紅色丘疹，自訴偶有新發(fā)丘疹?；颊咂つw油膩及膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)皮損明顯改善，上方去虎杖、蒲公英、凈山楂、側(cè)柏葉、浙貝母、三棱，加用紫花地丁15 g、天葵子15 g、白蘞15 g、貓抓草15 g、澤瀉15 g、炙甘草10 g。服藥3周后面頸部、胸背部皮損全部消退，未見新發(fā)皮損，部分皮損處遺留色素沉著，囑患者停藥。

案例3患者形體肥胖、皮膚油膩，結(jié)合病癥、舌象，可見脾虛癥狀較重。據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨證胖人多痰濕，而脾又為生痰之源，其體內(nèi)痰瘀明顯，又夾雜濕熱，痰、濕、熱瘀結(jié)，故見大量膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)。因此，在托里消毒散的基礎(chǔ)上加減。連翹是瘡家圣藥，與浙貝母一起消腫散結(jié)的同時還有清熱解毒之效，浙貝母性偏苦泄，善于清熱化痰、開郁散結(jié)，增強(qiáng)皂角刺、白芷、桔梗的散結(jié)消腫之力。本例患者瘀象明顯，故加三棱破血消瘀；又因其力猛峻，待囊腫結(jié)節(jié)有明顯消散癥象后停用。側(cè)柏葉、凈山楂可去除皮膚油脂?；⒄?、蒲公英苦寒、清熱解毒，蒲公英還有消腫散結(jié)之效，是治療內(nèi)外癰的常用藥，與金銀花、赤芍一起發(fā)揮清熱解毒之力。藥后患者皮膚油膩減輕，膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)皮損明顯改善，偶有新發(fā)皮損，去散結(jié)力強(qiáng)的連翹、浙貝母，改用白蘞、貓抓草，再配合紫花地丁、天葵子清熱解毒。

4 結(jié)束語

痤瘡一病看似簡單，但其證型多變，成因復(fù)雜，病情反復(fù)，需要醫(yī)家靈活辨證。已有不少醫(yī)家意識到痤瘡的發(fā)生與脾虛有關(guān)，但通過閱讀部分文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，臨床上多以補(bǔ)益治療為主，如用參苓白術(shù)散[12]健脾化濕，用理中丸[13]溫中健脾，用補(bǔ)中益氣湯[14]益氣補(bǔ)虛或其他自擬方益氣健脾等。本文所述脾虛火旺證型的病因之標(biāo)見之于火毒等邪氣旺盛，熏蒸或瘀滯于局部皮肉形成痤瘡；病因之本就責(zé)之于脾虛氣血生化乏源，正氣鼓動無力，使疾病遷延難愈。正虛無力托毒外出，導(dǎo)致邪熱瘀阻、膿毒留滯，從而膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)多見。脾虛機(jī)體氣血耗損過度，正氣乏源又使病程遷延、反復(fù)。治療時在“補(bǔ)法”扶助機(jī)體正氣之外，尚需用“托法”使膿毒邪氣盡快外散，因此“補(bǔ)托”之法連用才可更好地治療該病，加速病情愈合或減少復(fù)發(fā)。采用托里消毒散治療正和“補(bǔ)托”之意，不僅能補(bǔ)虛、益氣血、扶正氣，還能托毒散邪，使局部膿出毒泄、結(jié)腫消散。使用本方也要注意正虛毒盛的時機(jī)，勿犯“實實之戒”，助長毒邪，使病勢加劇。醫(yī)家在診療過程中如遇此類型的痤瘡患者，可以根據(jù)患者的皮損特點，四診合參、整體辨證，運(yùn)用托里消毒散靈活加減。

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（編輯：許 琪）