Effect of auricular point sticking combined with breast massage on breast feeding and postpartum recovery in patients with gestational diabetes mellitus

ZHANG Aili， WANG Yanbo， ZHANG Fangxian

Gansu Health Vocational College， Gansu 730030 China

Corresponding Author" ZHANG Aili， E?mail： 274825494@qq.com

Keywords" gestational diabetes mellitus； auricular point sticking； breast massage； breast feeding； uterine involution； nursing

摘要" 目的：探討耳穴貼壓聯(lián)合乳房按摩對妊娠糖尿病病人母乳喂養(yǎng)及產(chǎn)后恢復的治療效果。方法：選取2021年12月—2022年12月在甘肅省人民醫(yī)院產(chǎn)科分娩的164例妊娠糖尿病產(chǎn)婦作為研究對象。隨機分為對照組41例、耳穴組40例、乳房按摩組40例、耳穴聯(lián)合按摩組39例，比較4組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能、母乳喂養(yǎng)情況、子宮復舊情況及血糖轉歸。結果：耳穴聯(lián)合按摩組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能得分、泌乳量、純母乳喂養(yǎng)率、產(chǎn)后3 d宮高下降總和均高于其余3組（Plt;0.05），泌乳啟動時間、泌乳延遲率、子宮大小、子宮復舊不良率明顯低于其余3組（Plt;0.05）。結論：耳穴貼壓聯(lián)合乳房按摩能提高產(chǎn)婦早期的純母乳喂養(yǎng)率，有利于子宮復舊，但短期內(nèi)對妊娠糖尿病產(chǎn)婦血糖的改善不明顯。

關鍵詞" 妊娠糖尿?。欢ㄙN壓；乳房按摩；母乳喂養(yǎng)；子宮復舊；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.029

妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指孕婦妊娠前未患糖尿病，妊娠后糖代謝異常的一種疾病。妊娠糖尿病發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，全球20歲以上孕婦妊娠糖尿病的發(fā)生率約為13.20%，我國妊娠糖尿病的發(fā)生率約為14.63%[1]。妊娠糖尿病孕婦不良妊娠結局發(fā)生率高，產(chǎn)后50%～60%會發(fā)展為糖尿病，發(fā)展為2型糖尿病的風險約是正常妊娠女性的10倍[2]。母乳喂養(yǎng)可以降低妊娠糖尿病產(chǎn)婦的糖代謝水平，減少其發(fā)展為2型糖尿病的風險[1]，然而其母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀不容樂觀。研究表明，妊娠糖尿病產(chǎn)婦泌乳啟動延遲發(fā)生率較高，母乳喂養(yǎng)率、母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間均低于正常產(chǎn)婦[3?4]。耳穴貼壓、乳房按摩能加快乳房血液流通，有利于乳汁分泌，還能促進子宮復舊，雖然其促泌乳效果較好，但目前針對妊娠糖尿病人群的相關研究較少。因此，本研究給予妊娠糖尿病產(chǎn)婦耳穴貼壓聯(lián)合乳房按摩治療，探討其對產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)及產(chǎn)后恢復的影響。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年12月—2022年12月于甘肅省人民醫(yī)院產(chǎn)科診治的妊娠糖尿病產(chǎn)婦作為研究對象。樣本量根據(jù)公式n=ψ^2 （∑S_i^2/k）/[∑〖（ˉ（x_i ）-ˉx）〗^2/（k-1）]，參照之前研究納入最小樣本量34例為本研究的預計樣本量[5]，考慮到20%的脫失率，預計納入164例病人。納入標準：符合妊娠糖尿病診斷標準[6]；足月單胎；妊娠期血糖控制良好，未經(jīng)胰島素治療；產(chǎn)婦無妊娠期高血壓、貧血、甲亢等合并癥和（或）并發(fā)癥；有意愿進行母乳喂養(yǎng)；新生兒吸吮正常，母嬰同室者；能正常溝通，愿意配合者。排除標準：乳頭扁平或內(nèi)陷，乳房經(jīng)過嚴重疾病導致乳腺破壞；有先天性母乳不足者；不合適母乳喂養(yǎng)者；對耳穴疼痛敏感，不能耐受者；主動要求退出者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會倫理審批（編號：2022?321），研究對象均知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。產(chǎn)婦的文化程度以?？萍氨究茷橹鳎?7.50%）；月收入主要集中在3 000～4 999元，占41.88%；71.87%產(chǎn)婦的分娩方式為陰道分娩，以初產(chǎn)婦多見；職業(yè)中以其他和商業(yè)服務人員居多；多數(shù)產(chǎn)婦未進行產(chǎn)前手擠奶，初產(chǎn)婦中進行了手擠奶者占6.86%；48例（30.00%）產(chǎn)婦參加了孕媽媽培訓。采用SPSS 26.0軟件生成隨機數(shù)字表，將研究對象隨機分為對照組41例、耳穴組40例、乳房按摩組40例、耳穴聯(lián)合按摩組39例。4組產(chǎn)婦、新生兒的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。見表1。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

給予常規(guī)護理（指導產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)，建議早開奶、早哺乳），指導產(chǎn)婦合理飲食，適當運動，保持心情舒暢，監(jiān)測血糖，促進其快速康復。

1.2.2 耳穴組

在對照組的基礎上，于產(chǎn)婦回病房6 h內(nèi)辨證取穴，用王不留行籽進行耳穴按壓。中醫(yī)認為乳汁的分泌與胃經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)、心包經(jīng)、沖任二脈密切相關，基于子午流注理論“辰時氣注胃，未時氣注小腸，戌時氣注心包”[7]，本研究于此3個時間段進行按摩。選用內(nèi)分泌、胸椎、皮質下、內(nèi)生殖器、神門為主穴，配穴為脾穴、胃穴。每個穴位每次按壓1 min，每日雙耳同時按揉3次，共1周。

1.2.3 乳房按摩組

在對照組的基礎上，給予乳房按摩治療。參照文獻[8]和臨床乳房按摩操作，于辰時、戌時兩個時間段進行，每側乳房按摩約20 min。按摩前先用溫熱毛巾熱敷乳房3～5 min，局部涂抹嬰兒橄欖油。具體方法如下：以右手掌根部直推胸骨3 min，刺激任脈上的腧穴；操作者從乳房根部開始，順時針方向按摩，用手掌大魚際肌以畫圈方式揉至乳頭；接著以手掌根部從乳房下緣開始由外向內(nèi)輕推乳房，共6 min；五指分開，從乳根向乳頭方向疏抓乳房3 min；拇指點按膻中穴、乳根穴、神封穴、天池穴，每個穴位按壓5次，每次10 s；五指分開握住乳房，輕輕搖晃乳房30 s，之后用一手托住乳房，另一手的拇指和中指、食指捏住乳頭向外牽拉乳頭15～20次。按摩時力度適中，按摩后建議產(chǎn)婦立即進行哺乳。

1.2.4 耳穴聯(lián)合按摩組

在對照組的基礎上給予耳穴貼壓聯(lián)合乳房按摩治療。

1.3 評價指標

1.3.1 一般資料

采用自行設計的一般資料調查問卷，包括產(chǎn)婦一般資料（年齡、文化程度、孕期增重等）及新生兒資料。

1.3.2 母乳喂養(yǎng)自我效能

采用我國學者戴曉娜等[9]漢化的母乳喂養(yǎng)自信心量表評估產(chǎn)婦產(chǎn)后6周母乳喂養(yǎng)自我效能。量表包括兩個維度，共30個條目，最高得分為150分。得分越高，說明產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)的信念越強。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.916。

1.3.3 母乳喂養(yǎng)情況

調查4組產(chǎn)婦產(chǎn)后第1天、1周、6周的純母乳喂養(yǎng)率、泌乳量、泌乳啟動時間及泌乳啟動延遲率。純母乳喂養(yǎng)率=評估前24 h內(nèi)純母乳喂養(yǎng)人數(shù)/每組總人數(shù)×100%。泌乳量評估方法[10]：量多為乳汁充足，能滿足新生兒生長所需，24 h哺乳8次及以上；量中為乳汁量中，能滿足嬰兒部分營養(yǎng)需求，需添加奶粉；量少為乳汁較少，以人工喂養(yǎng)為主。泌乳啟動時間為產(chǎn)婦自我感覺乳房脹痛，用手擠壓乳房，有乳汁溢出的時間；如果產(chǎn)后72 h以后才出現(xiàn)此感覺，則為泌乳啟動延遲[11]。泌乳啟動延遲率=泌乳啟動延遲人數(shù)/每組總人數(shù)×100%。

1.3.4 子宮復舊情況

觀察4組產(chǎn)婦子宮下降程度、子宮大小及子宮復舊不良率。產(chǎn)后3 d子宮底的下降高度總和（cm）=分娩后的初始宮高-第3天的宮高。子宮大小為產(chǎn)后6周超聲檢查顯示的三徑（長徑、前后徑、橫徑）之和。子宮復舊不良率=產(chǎn)后6周惡露人數(shù)/每組總人數(shù)×100%。

1.3.5 血糖轉歸

產(chǎn)婦產(chǎn)后6周行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），診斷標準同非妊娠OGTT診斷[6]，觀察其血糖轉歸情況。血糖異常率=OGTT異常人數(shù)/每組總人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）進行統(tǒng)計描述，不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示。4組比較采用多樣本方差分析，兩兩組間比較采用LSD檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料和等級資料采用多樣本秩和檢驗；多個樣本率的比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結果

2.1 4組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能得分比較（見表2）

2.2 4組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)情況比較

2.2.1 泌乳量

產(chǎn)后第1 天，4組產(chǎn)婦泌乳量比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。產(chǎn)后第3天、1周、6周，4組產(chǎn)婦泌乳量比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.2.2 泌乳啟動時間及泌乳啟動延遲率

對照組、耳穴組、乳房按摩組、耳穴聯(lián)合按摩組產(chǎn)婦泌乳啟動時間分別為（66.20±19.01）h、（54.55±19.08）h、（54.40±20.76）h、（46.31±17.85）h，4組比較差異有統(tǒng)計學意義（F=7.289，Plt;0.001），耳穴聯(lián)合按摩組泌乳啟動時間明顯早于其余3組（Plt;0.05）。對照組、耳穴組、乳房按摩組、耳穴聯(lián)合按摩組產(chǎn)婦泌乳啟動延遲率分別為31.71%、20.00%、17.50%、5.13%。4組泌乳啟動延遲率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.338，Plt;0.001），聯(lián)合組泌乳啟動延遲率低于其余3組（Plt;0.05）。

2.2.3 純母乳喂養(yǎng)率（見表4）

2.3 4組產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮復舊情況比較（見表5）

2.4 4組產(chǎn)婦產(chǎn)后血糖轉歸比較

產(chǎn)后6周，對照組、耳穴組、乳房按摩組、耳穴聯(lián)合按摩組產(chǎn)婦發(fā)生OGTT異常分別為3例（7.32%）、2例（5.00%）、2例（5.00%）、1例（2.56%）。4組產(chǎn)婦產(chǎn)后OGTT異常發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.951，P=0.813）。

3" 討論

3.1 耳穴貼壓聯(lián)合乳房按摩可以提高妊娠糖尿病產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能

本研究結果顯示，產(chǎn)后6周4組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能得分比較差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），與王燕等[12]研究結論相似。母乳喂養(yǎng)自我效能可以通過直接經(jīng)驗、間接經(jīng)驗、家人和親朋好友言語鼓勵等因素而改變。產(chǎn)婦住院期間，護理人員每天為其進行耳穴貼壓、乳房按摩，與產(chǎn)婦溝通機會增多，能更好地了解產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)意愿，及時解決喂養(yǎng)過程中遇到的問題，指導其正確進行母乳喂養(yǎng)，增強了產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識及技能。另外，乳房按摩能疏通經(jīng)絡促進局部血液循環(huán)，可緩解產(chǎn)后疼痛和乳房脹痛，耳穴貼壓可以緩解焦慮，均增加了產(chǎn)婦的舒適度，而舒暢的心情有利于乳汁分泌，提高了早期母乳喂養(yǎng)成功率，增強了母乳喂養(yǎng)信心。所以妊娠糖尿病病人進行耳穴貼壓聯(lián)合乳房按摩治療后，產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)效能明顯增強。

3.2 耳穴貼壓聯(lián)合乳房按摩可以促進泌乳，有利于泌乳啟動

乳汁的分泌受多種因素影響，催乳素是促進乳汁分泌的主要激素[13]。中醫(yī)學認為乳汁的分泌不足與氣血、脾胃虛弱密切相關。妊娠糖尿病病人體內(nèi)乳糖含量少，抗胰島素物質增加，不利于乳腺特異性基因的激活，使催乳素分泌的乳汁減少，泌乳量低于正常產(chǎn)婦[14]。產(chǎn)婦發(fā)生泌乳啟動延遲的風險較高，而泌乳啟動延遲會造成母乳喂養(yǎng)不足或過早停止母乳喂養(yǎng)[4]。本研究結果表明，耳穴貼壓聯(lián)合乳房按摩能促進乳腺泌乳，增加泌乳量，有利于泌乳啟動，降低泌乳啟動延遲率，與陳香軍等[15?16]研究結論相同。耳穴貼壓可以反射性刺激相應臟腑，有利于垂體后葉釋放催產(chǎn)素，促進乳汁分泌。本研究耳穴貼壓順應中醫(yī)整體觀念，合理選穴與配伍。如乳腺穴具有通乳散結之功效；神門穴具有鎮(zhèn)靜、安神作用，配伍皮質下能更好促進產(chǎn)婦睡眠，緩解產(chǎn)婦焦慮，改善產(chǎn)后疼痛，有利于乳汁的分泌[17]。同時，隨著泌乳量的增多，新生兒吸吮頻率增加，吸吮時向腦垂體發(fā)出饑餓信號，促使其釋放催乳素，還能使乳腺腺泡上皮細胞收縮引起射乳。新生兒吸吮越早、頻次越多，催乳素受體的數(shù)量越多，乳汁分泌越快，越有利于泌乳啟動[18]。本研究中產(chǎn)婦均為氣陰兩虛者，故加入脾穴、胃穴、肝穴，以健脾和胃、補益氣血、疏肝解郁，促進催乳素分泌，增加泌乳量；而且王不留行本身具有下乳的功效，其成分黃酮苷可以激活乳腺特異性基因，刺激乳蛋白和乳糖合成，促進催乳素分泌乳汁[15]。乳房按摩能促進乳腺泌乳，本研究基于子午流注理論，于辰時、戌時兩個時間段進行乳房按摩，能達到更好的治療效果。乳房按摩時，直推胸骨以刺激任脈上的穴位，任脈為“陰脈之海”，按摩此經(jīng)絡可以使陰經(jīng)上的氣血旺盛，氣血旺者，乳汁溢；同時疏抓乳房增加局部血液循環(huán)，促進乳腺管通暢，利于乳汁分泌；點按乳房鄰近穴位，穴位有近治功能，能刺激乳房分泌催乳素，增加產(chǎn)婦泌乳。如膻中者，氣之海，能改善全身之氣，使乳房氣血充足；乳根穴屬胃經(jīng)，能運化水谷，將水谷之氣送至乳房，利于乳汁分泌；神封穴歸屬腎經(jīng)，按摩此穴可增加后天之精氣，使乳房氣血旺盛，促進乳汁分泌[19]。總之，耳穴貼壓聯(lián)合乳房按摩能促進妊娠糖尿病產(chǎn)婦泌乳，有利于泌乳啟動，且效果優(yōu)于單一干預。

3.3 耳穴貼壓聯(lián)合乳房按摩可以提高妊娠糖尿病產(chǎn)婦產(chǎn)后早期純母乳喂養(yǎng)率

母乳喂養(yǎng)益處多，妊娠糖尿病病人應積極進行母乳喂養(yǎng)，而妊娠糖尿病產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀較差，母乳喂養(yǎng)率低于正常產(chǎn)婦[4]。本研究表明，產(chǎn)后1周、6周，4組產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率比較差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），耳穴貼壓聯(lián)合乳房按摩能提高產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率，與陳香軍等[15]研究結論基本相似。Mercan等[20]研究認為，母乳喂養(yǎng)自我效能低與早期停止母乳喂養(yǎng)有關，產(chǎn)婦的不良情緒、社會支持差、缺乏喂養(yǎng)信心等會阻礙產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)自我效能可有效促進母乳喂養(yǎng)行為的發(fā)生，促進純母乳喂養(yǎng)率，延長實際哺乳時間[21?22]。此外，母乳喂養(yǎng)率與泌乳啟動時間有關。Haile等[23]研究認為，泌乳啟動時間延遲，增加了早期母乳喂養(yǎng)失敗風險，縮短了持續(xù)母乳喂養(yǎng)時間，降低了純母乳喂養(yǎng)率。本研究發(fā)現(xiàn)，耳穴貼壓聯(lián)合乳房按摩能增加泌乳量，促使新生兒頻繁吸吮，提高了乳汁的有效移除率，增加了催乳素受體的數(shù)量，加快了乳汁分泌。這些均為產(chǎn)后早期堅持母乳喂養(yǎng)提供了良好條件，避免了產(chǎn)婦因母乳不足而焦慮、過早添加奶粉，提高了有效母乳喂養(yǎng)率。

3.4 耳穴貼壓聯(lián)合乳房按摩對妊娠糖尿病產(chǎn)婦子宮復舊的影響

子宮復舊是指產(chǎn)后隨著子宮肌纖維收縮，子宮大小及子宮內(nèi)膜恢復至正常非孕狀態(tài)，一般需要6周。子宮復舊不良會引起惡露時間延長、腹痛，子宮底下降緩慢[24]。中醫(yī)認為其發(fā)生與產(chǎn)后氣血過度消耗、瘀滯子宮、熱擾沖任有關；西醫(yī)認為其可能與膠原降解障礙、內(nèi)膜修復不佳、細胞凋亡不全有密切關系[25]。妊娠糖尿病產(chǎn)婦產(chǎn)后6周的子宮復舊不良率較高，妊娠糖尿病產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力受損更嚴重[26]，且孕前和孕期體質指數(shù)高于非妊娠糖尿病病人，其盆底支持組織細胞外脂質、線粒體增加、膠原減少[27]，盆底肌肉彈性減弱、組織纖維化，致使分娩時盆底肌纖維斷裂更嚴重，產(chǎn)后盆底肌力較差，導致子宮復舊不良率高；而且妊娠糖尿病產(chǎn)婦快收縮型纖維數(shù)量減少，快慢肌纖維比例下降，盆底肌收縮力減弱，不利于產(chǎn)后子宮復舊，妊娠糖尿病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率高，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦由于存在子宮切口，削弱了子宮的完整性，影響子宮收縮的對稱性和極性，使子宮復舊不良率增加[26]。本研究表明，耳穴貼壓聯(lián)合乳房按摩能促進子宮復舊，與Wang等[28]研究結果相似。耳穴可反射性刺激相對應的內(nèi)臟，達到治療相應臟腑的作用。如按揉內(nèi)分泌穴，可促進垂體分泌激素，促使子宮收縮；子宮穴，反射性引起子宮收縮，促進宮內(nèi)血液循環(huán)，有利于惡露排除，促使子宮內(nèi)膜修復，能促進子宮復舊。乳房按摩可促進泌乳，增加了母乳喂養(yǎng)頻率，當新生兒吸吮乳頭時，乳頭神經(jīng)末梢受到刺激，進而將信號傳遞給下丘腦，促使腦垂體釋放催產(chǎn)素，反射性引起子宮收縮。乳房按摩能疏通經(jīng)絡，促進全身血液循環(huán)，加快了宮內(nèi)血液循環(huán)，促使惡露排出，有利于子宮內(nèi)膜修復，能促進子宮恢復。

3.5 耳穴貼壓聯(lián)合乳房按摩對妊娠糖尿病產(chǎn)婦血糖轉歸的影響

妊娠糖尿病病人產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常風險較大，并隨時間的推移，發(fā)病風險逐漸增高[2]。本研究結果顯示，耳穴貼壓聯(lián)合乳房按摩對妊娠糖尿病產(chǎn)婦血糖轉歸影響不大，與王曉君[29]研究結論基本相同。產(chǎn)后短期進行母乳喂養(yǎng)與糖尿病關系不明顯[30]，母乳喂養(yǎng)能降低糖尿病的發(fā)生率，喂養(yǎng)時間越長，保護作用越明顯，但母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間短，并不能改善糖尿病的發(fā)生率[31]。另一方面，本研究耳穴貼壓選擇了皮質下、神門、內(nèi)分泌等穴位，這些耳穴可以反射性調節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，改善睡眠，減輕焦慮[32]，但由于干預時間短，降低血糖療效并不顯著。

4" 小結

綜上所述，耳穴貼壓聯(lián)合乳房按摩可以促進妊娠糖尿病產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳，提高純母乳喂養(yǎng)率，促進子宮復舊，但對血糖轉歸影響不大。由于本研究干預時間短，未發(fā)現(xiàn)此方法對產(chǎn)后血糖的影響，今后還需延長干預和隨訪時間，以探討其對妊娠糖尿病產(chǎn)婦血糖轉歸的影響。

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（收稿日期：2023-06-10；修回日期：2024-08-05）

（本文編輯 蘇琳）