Correlation of post?traumatic stress disorder with fear of childbirth and social support in pregnant women in the third trimester

LI Zhumei， SUN Nianmei

School of Nursing， Guizhou Medical University， Guizhou 550000 China

Corresponding Author" SUN Nianmei， E?mail： 1159228022@qq.com

Keywords" third trimester； post?traumatic stress disorder； fear of childbirth； social support； nursing

摘要" 目的：探討妊娠晚期孕婦創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與分娩恐懼、社會支持的相關(guān)性。方法：選取2023年3月—5月在貴州省某三級甲等綜合醫(yī)院產(chǎn)科門診就診的妊娠晚期孕婦277例為研究對象。采用自制的一般資料調(diào)查問卷、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表?平民版（PCL?C）、分娩態(tài)度量表（CAQ）及社會支持評定量表（SSRS）進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：妊娠晚期孕婦創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙得分為（27.97±8.63）分，分娩恐懼得分為（32.55±9.77）分，社會支持得分為（40.47±7.00）分。妊娠晚期孕婦創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀與分娩恐懼的4個維度得分均呈正相關(guān)，與社會支持的3個維度得分均呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05）。線性回歸分析結(jié)果顯示，分娩恐懼中的醫(yī)療護(hù)理、社會支持中的主觀支持是妊娠晚期孕婦創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響因素（Plt;0.05）。結(jié)論：對醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)療干預(yù)的害怕、主觀支持水平是妊娠晚期創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀的主要影響因素，醫(yī)院應(yīng)提供溫馨舒適的環(huán)境，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，積極保障母嬰安全，并且充分發(fā)揮社會支持系統(tǒng)的保護(hù)作用，促進(jìn)孕婦心理健康。

關(guān)鍵詞" 妊娠晚期；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；分娩恐懼；社會支持；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.031

近年來，孕產(chǎn)婦心理健康問題逐漸受到我國政府的重視，并出臺一系列政策文件，《中國婦女發(fā)展綱要（2021—2030年）》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等均明確指出關(guān)注孕產(chǎn)婦心理狀況的重要性及必要性。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post?traumatic stress disorder，PTSD）是指個體在遭受到威脅性、災(zāi)難性創(chuàng)傷事件后，延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的心身障礙，戰(zhàn)爭、交通事故、自然災(zāi)害等都可能引發(fā)創(chuàng)傷[1]。2013年美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會制定的第五版《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM?Ⅴ），增加了與醫(yī)學(xué)緊密相關(guān)的創(chuàng)傷應(yīng)激事件，如妊娠、分娩、流產(chǎn)、早產(chǎn)及其他重大疾病等，其癥狀包括反復(fù)重新體驗(yàn)、回避、警覺性增高及負(fù)面的認(rèn)知和情緒改變等[2]。研究表明，19.7%～45.5%的女性認(rèn)為妊娠分娩是創(chuàng)傷性事件，其中4%～6%可進(jìn)一步發(fā)展為完全性PTSD，其余絕大部分女性患有部分PTSD癥狀[3?4]；高危妊娠病人罹患PTSD的風(fēng)險(xiǎn)更高，妊娠期和產(chǎn)后PTSD患病率分別為18.95%和18.50%[5]。PTSD的發(fā)生對孕產(chǎn)婦身心狀況、母嬰關(guān)系、伴侶關(guān)系等均會造成不良后果，甚至影響嬰兒后期的認(rèn)知、行為及智力的發(fā)育[6]。分娩恐懼（fear of childbirth，F(xiàn)OC）是指孕婦對未知的分娩過程存在不同程度的恐懼、焦慮及擔(dān)憂，與分娩環(huán)境、同助產(chǎn)人員間的關(guān)系、分娩疼痛程度、自身及胎兒健康以及分娩中的無力感、失控感等因素有關(guān)[7]。研究發(fā)現(xiàn)，分娩恐懼與產(chǎn)后PTSD的發(fā)生相關(guān)[8]。社會支持是指社會關(guān)系中擁有的物質(zhì)和情感等資源，其來源包括伴侶、親人、朋友、同事及各種組織等，良好的社會支持能夠提供有效的應(yīng)對策略，減輕心理應(yīng)激反應(yīng)，緩解精神壓力，從而促進(jìn)身心健康[9]。既往研究多聚焦于產(chǎn)后PTSD，對于妊娠晚期PTSD的報(bào)道較少，本研究通過調(diào)查妊娠晚期孕婦PTSD發(fā)生情況，探討妊娠晚期孕婦的PTSD癥狀與分娩恐懼、社會支持的相關(guān)性，為護(hù)理人員對孕產(chǎn)婦心理狀況進(jìn)行早期評估和干預(yù)提供科學(xué)、有效的依據(jù)。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

選取2023年3月—5月在貴州省某三級甲等綜合醫(yī)院產(chǎn)科門診就診的孕婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕周≥28周；具有一定閱讀理解和言語表達(dá)能力，能夠獨(dú)立完成問卷填寫，并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：已臨產(chǎn)進(jìn)入產(chǎn)程；有精神障礙疾病史者；過去1個月內(nèi)曾經(jīng)歷過重大創(chuàng)傷事件，如車禍、自然災(zāi)害、親人去世等；中途退出研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過（批件號：2022倫審743號）。根據(jù)《生物醫(yī)學(xué)研究的統(tǒng)計(jì)方法》[10]中的公式：樣本量=[Max（維度數(shù)）×（15～20）]×[1+（15%～20%）]，本次調(diào)查涉及10個維度，計(jì)算樣本量為173～240例，最終納入研究對象277例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷

由研究者自行編制，包括年齡、學(xué)歷、職業(yè)、是否為獨(dú)生女、家庭人均月收入等社會人口學(xué)資料，以及孕周、是否初產(chǎn)、是否計(jì)劃內(nèi)妊娠、受孕方式、有無孕期不適等。

1.2.2 PTSD檢查表?平民版（PTSD Checklist?Civilian version，PCL?C）

PCL?C于1994年11月由美國PTSD研究中心[11]根據(jù)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》第4版編制而成。我國楊曉云[12]于2007年對PCL?C進(jìn)行了漢化，主要用于報(bào)告研究對象過去1個月內(nèi)的PTSD癥狀，是國際公認(rèn)的具有良好信效度的通用性PTSD篩查量表。包括創(chuàng)傷再體驗(yàn)癥狀、回避麻木癥狀、警覺性增高癥狀3個維度，共17個條目，已廣泛應(yīng)用于孕產(chǎn)婦PTSD調(diào)查的臨床研究中。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度采用Likert 5級（1～5分）評分法，總分為17～85分，分?jǐn)?shù)越高，代表PTSD發(fā)生的可能性越大，PTSD總分≥38分為PTSD陽性。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.931。

1.2.3 分娩態(tài)度量表（Childbirth Attitude Questionnaire，CAQ）

CAQ用于對孕婦分娩恐懼的程度進(jìn)行測評，于2000年由Lowe[13]編制而成，2016年由我國張明[14]漢化形成中文版CAQ，該量表是目前我國產(chǎn)前分娩恐懼測評相關(guān)研究中使用較為廣泛的測評工具。CAQ包括胎兒健康、產(chǎn)痛傷害、自我控制和醫(yī)療護(hù)理4個維度，共16個條目，采用Likert 4級評分法，“無”計(jì)為1分，“輕度恐懼”計(jì)為2分，“中度恐懼”計(jì)為3分，“重度恐懼”計(jì)為4分，各條目得分之和為總分，總分為16～64分，總分越高，表示分娩恐懼的程度越高?？偡?6～27分說明不存在分娩恐懼，28～39分說明存在輕度分娩恐懼，40～51分說明存在中度分娩恐懼，52～64分說明存在重度分娩恐懼。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.941。

1.2.4 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）

SSRS是由肖水源[9]在國外量表的基礎(chǔ)上根據(jù)我國的實(shí)際情況編制而成，以社會支持與身心健康之間的關(guān)系為理論指導(dǎo)。SSRS適用于14歲以上各類人群，包括主觀支持、客觀支持和對支持的利用度3個維度，共10個條目，量表總分和各個維度得分越高代表其社會支持程度越高?？偡帧?2分為低水平，23～44分為中等水平，45～66分為高水平。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.752。

1.3 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查法，由經(jīng)過課題組統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員開展臨床調(diào)查，并采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向調(diào)查對象說明研究目的、意義及問卷填寫方法，取得其知情同意后發(fā)放問卷并當(dāng)場收回。如果調(diào)查對象無法獨(dú)立完成問卷，由調(diào)查人員采用無引導(dǎo)傾向的語言為其閱讀并協(xié)助完成。調(diào)查人員現(xiàn)場檢查問卷完成情況，對于錯填或漏填的問卷，及時給予指導(dǎo)及糾正。本研究共發(fā)放問卷300份，回收有效問卷277份，有效回收率為92.33%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）進(jìn)行描述分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述分析；兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，指標(biāo)間相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，以線性回歸分析指標(biāo)間的線性關(guān)聯(lián)關(guān)系。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2" 結(jié)果

2.1 妊娠晚期孕婦資料

本研究共納入277例孕婦，年齡為（31.51±4.74）歲；孕周為（35.74±2.14）周；初產(chǎn)孕婦占53.8%；73.3%孕婦為計(jì)劃內(nèi)妊娠，26.7%孕婦為意外妊娠；87.0%孕婦為自然受孕，13.0%孕婦為輔助受孕；63.9%孕婦存在孕期不適；孕婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)級別綠色（低風(fēng)險(xiǎn)）、黃色（一般風(fēng)險(xiǎn)）、橙色（較高風(fēng)險(xiǎn)）、紅色（高風(fēng)險(xiǎn)）占比分別為30.3%、47.3%、19.9%、2.5%。

2.2 妊娠晚期孕婦PTSD、分娩恐懼及社會支持情況

妊娠晚期孕婦PTSD、分娩恐懼及社會支持得分分別為（27.97±8.63）分 、（32.55±9.77）分 、（40.47±7.00）分，詳見表1。277例孕婦中有35例PTSD篩查為陽性，陽性率為12.6%；根據(jù)分娩恐懼發(fā)生程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)，69.6%的孕婦存在不同程度的分娩恐懼，其中輕度恐懼、中度恐懼以及重度恐懼的發(fā)生率分別為45.1%、20.2%、4.3%；本研究中孕婦的社會支持水平呈現(xiàn)為中等和高等水平，占比分別為71.1%、28.9%。

2.3 不同特征妊娠晚期孕婦PTSD得分比較（見表2）

2.4 妊娠晚期孕婦PTSD與分娩恐懼、社會支持的相" " " " 關(guān)性（見表3）

2.5 妊娠晚期孕婦PTSD影響因素的多因素分析

以妊娠晚期孕婦PTSD總分為因變量，以胎兒健康、產(chǎn)痛傷害、自我控制、醫(yī)療護(hù)理、主觀支持、客觀支持、對支持的利用度7個維度得分作為自變量，學(xué)歷、職業(yè)、孕晚期睡眠質(zhì)量、受孕方式及有無孕期不適作為控制變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量賦值見表4。結(jié)果顯示，醫(yī)療護(hù)理及主觀支持是影響妊娠晚期孕婦PTSD的主要因素（Plt;0.05），見表5。

3" 討論

3.1 妊娠晚期孕婦PTSD癥狀的發(fā)生現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，妊娠晚期孕婦PTSD總分為（27.97±8.63）分，陽性率為12.6%，低于郭曉東等[15]研究中住院高危妊娠晚期孕婦的PTSD得分以及陽性率。原因可能是：本研究的調(diào)查對象妊娠風(fēng)險(xiǎn)級別為低風(fēng)險(xiǎn)、一般風(fēng)險(xiǎn)、較高風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，且低風(fēng)險(xiǎn)孕婦占比為30.3%，較高風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)僅為22.4%；同時本調(diào)查是在產(chǎn)科門診胎心監(jiān)護(hù)室進(jìn)行的資料收集，相比置身于工作節(jié)奏快的病房，孕婦承受的心理壓力相對較小。本研究發(fā)現(xiàn)，不同學(xué)歷孕婦PTSD水平顯著不同，其大致變化趨勢是隨著學(xué)歷增高，PTSD水平隨之降低，可能是因?yàn)閷W(xué)歷較高的孕婦可以通過多種途徑，提前獲取并甄別出妊娠期、分娩期的有效信息，并在產(chǎn)檢時與醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，對自身情況做到心中有數(shù)，即使遇到突發(fā)狀況，也能夠積極調(diào)整心態(tài)，采取更好的應(yīng)對策略[16]；但是對于更高學(xué)歷層次的孕婦，即碩士及以上孕婦，其PTSD水平呈現(xiàn)較高水平，這可能與年齡偏高、合并其他高危因素、長期從事注意力高度集中的腦力工作以及壓力較大的工作環(huán)境等有關(guān)，這與Bataineh等[17]研究結(jié)果一致?，F(xiàn)有研究關(guān)于學(xué)歷層次高低與PTSD之間的關(guān)系尚未達(dá)成一致結(jié)論[16?18]。本研究顯示，與沒有固定職業(yè)的女性相比，有穩(wěn)定工作的孕婦PTSD得分較低，可能是因?yàn)槠湓谕瓿晒ぷ鬟^程中，可以將注意力轉(zhuǎn)移至他處，避免思慮過度；此外，家庭收入增加，能夠一定程度減輕后續(xù)撫養(yǎng)新生兒的經(jīng)濟(jì)壓力。本研究結(jié)果顯示，孕晚期睡眠質(zhì)量是影響PTSD水平的重要因素，睡眠質(zhì)量越差的孕婦PTSD得分越高，這可能與良好的睡眠質(zhì)量有助于加快新陳代謝，消除疲勞，恢復(fù)體力及調(diào)節(jié)情緒，這與黃雯婧等[19]研究結(jié)果一致。因此，對于睡眠質(zhì)量差的孕婦需早期給予干預(yù)性措施，如放松治療、調(diào)整睡眠環(huán)境、養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣。本研究表明，輔助受孕方式的孕婦PTSD得分高于自然受孕女性，可能是因?yàn)檩o助生殖技術(shù)治療周期長、過程復(fù)雜，是一個花費(fèi)精力和時間的過程，孕婦身心都承受著較大的壓力，容易產(chǎn)生負(fù)性情緒。同時還發(fā)現(xiàn)，孕期發(fā)生劇烈孕吐、尿頻尿急及足部水腫等不適的孕婦，PTSD癥狀得分較高。提示應(yīng)重視學(xué)歷較低、沒有固定工作、睡眠質(zhì)量差、實(shí)施輔助生殖技術(shù)以及存在孕期不適的孕婦，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕其妊娠相關(guān)壓力，從而有效降低妊娠晚期孕婦發(fā)生PTSD癥狀的可能性。

3.2 妊娠晚期孕婦分娩恐懼和社會支持現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，分娩恐懼得分為（32.55±9.77）分，與同樣采用分娩態(tài)度量表作為測評工具的Gourounti等[20]對妊娠晚期孕婦的調(diào)查結(jié)果相似。本研究分娩恐懼發(fā)生率為69.6%，與閆高慧等[21]報(bào)告的妊娠晚期孕婦分娩恐懼發(fā)生率相似，但高于國外一項(xiàng)系統(tǒng)綜述的結(jié)果[22]，說明我國妊娠晚期孕婦分娩恐懼發(fā)生率較高。本研究妊娠晚期孕婦分娩恐懼的4個維度中胎兒健康維度均分較高，說明孕婦擔(dān)心分娩過程中胎兒受傷以及自身身體的損傷。因此，在做好母嬰安全保障工作的同時，還應(yīng)加強(qiáng)宣傳工作，讓孕婦能夠清楚認(rèn)識到醫(yī)護(hù)人員在分娩中為母親及嬰兒安全所采取的保障措施，提升其心理安全感，從而降低分娩恐懼水平。本研究結(jié)果顯示，社會支持總分為（40.47±7.00）分，處于中等水平，其中主觀支持維度得分較高。與周雅妮[23]研究結(jié)果一致。孕婦懷孕后由于體內(nèi)激素水平增高導(dǎo)致頭暈乏力、惡心嘔吐等不適，以及隨著孕周增大身體形態(tài)逐漸發(fā)生變化，孕婦的社會交往相對減少，更加需要來自家人、朋友等的支持。主觀支持是指孕婦在社會中受尊重、被支持及被理解的情感體驗(yàn)，相對于客觀實(shí)際的物質(zhì)支持，主觀支持對于孕婦更為重要。因此，在妊娠晚期無論是醫(yī)務(wù)人員還是家屬及朋友，都應(yīng)給予孕婦足夠的問候與關(guān)懷，充分發(fā)揮其社會支持系統(tǒng)的作用，緩解妊娠壓力。

3.3 妊娠晚期孕婦PTSD癥狀發(fā)生的影響因素

Pearson相關(guān)分析顯示，妊娠晚期孕婦PTSD癥狀與分娩恐懼的4個維度得分均呈正相關(guān)，與社會支持的3個維度得分均呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05）。提示妊娠晚期孕婦分娩恐懼程度越高，社會支持水平越低，其PTSD癥狀則越嚴(yán)重，與Goutaudier等[24]研究結(jié)果一致。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，在控制相關(guān)混雜因素后，分娩恐懼中的醫(yī)療護(hù)理維度和社會支持中的主觀支持是影響妊娠晚期孕婦PTSD癥狀的重要因素，且醫(yī)療護(hù)理維度對PTSD癥狀發(fā)生發(fā)展具有促進(jìn)作用，主觀支持對PTSD癥狀發(fā)生發(fā)展具有阻礙作用。孕婦對于即將發(fā)生的分娩所產(chǎn)生的恐懼感，尤其是對于醫(yī)院環(huán)境和分娩中醫(yī)療干預(yù)的害怕，在一定程度上增加了孕期心理壓力，除了容易滋生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[25]，還會誘發(fā)妊娠晚期PTSD癥狀的發(fā)生。因此，需要引導(dǎo)孕婦充分使用社會支持系統(tǒng)，尤其是孕婦能夠直接感受到的來自伴侶、家人及朋友的支持，從而促進(jìn)其心理健康發(fā)展。

4" 小結(jié)

本研究采用問卷調(diào)查法，探討了妊娠晚期孕婦PTSD癥狀發(fā)生情況及其與分娩恐懼、社會支持的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，控制學(xué)歷、職業(yè)、孕晚期睡眠質(zhì)量、受孕方式及有無孕期不適進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，對醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)療干預(yù)的害怕對PTSD癥狀發(fā)生發(fā)展有影響，社會支持系統(tǒng)中的情感主觀支持對PTSD癥狀發(fā)生發(fā)展具有阻礙作用。因此，為降低妊娠晚期PTSD水平，醫(yī)院及科室除了為孕婦提供溫馨舒適的住院環(huán)境，還應(yīng)為其能夠提前熟悉病房環(huán)境及設(shè)施提供便利，降低孕婦入院待產(chǎn)時的陌生感及不安全感。在妊娠階段尤其是妊娠晚期，家人需主動與孕婦進(jìn)行溝通交流，認(rèn)真傾聽她們內(nèi)心的想法并及時做出回應(yīng)。本研究采用橫斷面研究，僅關(guān)注到妊娠晚期孕婦的PTSD發(fā)生情況，有待進(jìn)一步開展縱向研究，以便深入探討PTSD癥狀從妊娠晚期到產(chǎn)后階段的動態(tài)變化狀況及其影響因素。

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（收稿日期：2023-06-12；修回日期：2024-08-03）

（本文編輯 蘇琳）