【摘要】 目的：探究替格瑞洛配合經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）對急性心肌梗死（AMI）患者心功能、血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的影響。方法：選取2021年1月—2023年1月宜春市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的102例接受PCI的AMI患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、觀察組，各51例，在常規(guī)治療及PCI基礎(chǔ)上，對照組接受阿司匹林腸溶片+硫酸氫氯吡格雷片治療，觀察組接受阿司匹林腸溶片+替格瑞洛片治療。比較兩組患者心功能[左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）及左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）]、血管內(nèi)皮功能[內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）、一氧化氮（nitric oxide，NO）、前列環(huán)素I2（prostacyclin，PGI2）、血栓烷B2（thromboxane B2，TXB2）]、血清心肌標(biāo)志物[肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）]水平及主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，兩組的LVEDD、LVESD均低于治療前，LVEF均高于治療前，且觀察組的LVEDD、LVESD均低于對照組，LVEF高于對照組（Plt;0.05）。治療后，兩組的ET-1、TXB2均低于治療前，NO、PGI2均高于治療前，且觀察組的ET-1、TXB2均低于對照組，NO、PGI2均高于對照組（Plt;0.05）。治療后，兩組的CK-MB、cTnI、NT-proBNP均低于治療前，且觀察組的CK-MB、cTnI、NT-proBNP均低于對照組（Plt;0.05）。觀察組的MACE發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論：替格瑞洛配合PCI可以顯著改善AMI患者的心功能和血管內(nèi)皮功能，降低心肌損傷指標(biāo)和MACE的發(fā)生風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】 替格瑞洛 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 急性心肌梗死 心功能 血管內(nèi)皮功能

The Application of Ticagrelor Combined with Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Acute Myocardial Infarction/LIU Qingping， PENG Qiang， LI Juan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： 0-014

[Abstract] Objective： To explore the effects of Ticagrelor combined with percutaneous coronary intervention （PCI） on cardiac function and vascular endothelial function in patients with acute myocardial infarction （AMI）. Method： A total of 102 AMI patients undergoing PCI admitted to the Department of Cardiology of Yichun Second People's Hospital from January 2021 to January 2023 were selected as the study objects， and were divided into control group and observation group according to random number table method， with 51 cases in each group. On the basis of routine treatment and PCI， the control group received Aspirin Enteric-coated Tablets + Clopidogrel Hydrogen Sulphate Tablets， and the observation group received Aspirin Enteric-coated Tablets + Ticagrelor Tablets. Cardiac function [left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular end-systolic diameter （LVESD） and left ventricular ejection fraction （LVEF）]， vascular endothelial function [endothelin-1 （ET-1）， nitric oxide （NO）， prostacycline I2 （PGI2）， thromboxane B2 （TXB2）] and serum myocardial markers [creatine kinase isoenzyme （CK-MB）， cardiac troponin I （cTnI）， N-terminal brain natriuretic peptide precursor （NT-proBNP）] levels and major adverse cardiovascular events （MACE） were compared between the two groups. Result： After treatment， LVEDD and LVESD in both groups were lower than those before treatment， and LVEF were higher than those before treatment， LVEDD and LVESD in the observation group were lower than those in the control group， while LVEF was higher than that in the control group （Plt;0.05）. After treatment， ET-1 and TXB2 in both groups were lower than those before treatment， while NO and PGI2 were higher than those before treatment， ET-1 and TXB2 in the observation group were lower than those in the control group， and NO and PGI2 were higher than those in the control group （Plt;0.05）. After treatment， CK-MB， cTnI， and NT-proBNP in both groups were lower than those before treatment， and the levels of CK-MB， cTnI， and NT-proBNP in the observation group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. The incidence of MACE in the observation group was lower than that in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： Ticagrelor combined with PCI can significantly improve cardiac function and vascular endothelial function in patients with AMI， and reduce myocardial injury indicators and the risk of MACE.

[Key words] Ticagrelor Percutaneous coronary intervention Acute myocardial infarction Cardiac function Vascular endothelial function

First-author's address： Department of Cardiology， Yichun Second People's Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.003

急性心肌梗死（AMI）是一種因冠狀動脈血流減少或中斷而引起的嚴(yán)重心臟疾病，導(dǎo)致心肌損傷或死亡。其主要癥狀包括胸痛、心悸、呼吸困難等，若不及時治療，可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)，AMI的發(fā)生與高血壓、吸煙、糖尿病、高膽固醇血癥等風(fēng)險因素有關(guān)，其流行病學(xué)特征在不同地區(qū)和人群中有所差異[2]。治療AMI的主要是迅速恢復(fù)冠狀動脈的血流，減少心肌損傷。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是恢復(fù)血流的首選技術(shù)，其通過血管內(nèi)置入支架來開通阻塞的冠狀動脈[3-4]。替格瑞洛作為一種新型的P2Y12抑制劑，因其較強(qiáng)的抗血小板活性，被提出作為PCI治療AMI的輔助藥物，以減少血栓風(fēng)險[5-6]。然而，關(guān)于替格瑞洛對AMI患者心功能和血管功能的長期影響研究仍有限。本研究旨在評估替格瑞洛在PCI治療AMI患者中的效果和安全性，為臨床提供更加科學(xué)的指導(dǎo)，優(yōu)化AMI患者的治療策略，從而改善其長期預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取宜春市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科于2021年1月—2023年1月收治的102例接受PCI的AMI患者，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)文獻(xiàn)[7]《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》確診為AMI，包括ST段抬高型AMI和非ST段抬高型AMI；②發(fā)病時間lt;12 h；③首次進(jìn)行PCI冠狀動脈支架植入且術(shù)后殘余狹窄程度小于20%。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①對替格瑞洛、氯吡格雷和阿司匹林有禁忌證；②合并惡性腫瘤；③凝血功能障礙；④陳舊性心肌梗死。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、觀察組，各51例。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意本研究。

1.2 方法

對照組患者PCI術(shù)前頓服600 mg硫酸氫氯吡格雷片[生產(chǎn)廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20056410，規(guī)格：75 mg]+300 mg阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：0.3 g）；術(shù)后口服75 mg硫酸氫氯吡格雷片和100 mg阿司匹林腸溶片，1次/d，治療6個月。

觀察組PCI術(shù)前口服180 mg替格瑞洛片（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)廣州海瑞藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20193366，規(guī)格：90 mg）和300 mg的阿司匹林腸溶片，術(shù)后接受90 mg替格瑞洛片和100 mg阿司匹林腸溶片，1次/d，治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）心功能指標(biāo)：在治療前及治療后采用CHM T3001心臟血流動力監(jiān)測儀（生產(chǎn)廠家：山東寶利好醫(yī)療器械有限公司）對左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）進(jìn)行測定。（2）血管內(nèi)皮功能：在治療前及治療后采集兩組患者晨起空腹時靜脈血6 mL，用3 000 r/min的速度離心10 min（離心半徑為13.5 cm），以分離血清。并靜置沉淀，然后取上層清液進(jìn)行分析。采用放射免疫法檢測血管緊張素轉(zhuǎn)換酶1（ET-1）水平，采用硝酸還原酶法測定一氧化氮（NO）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測前列環(huán)素I2（PGI2）和血栓素B2（TXB2）水平。（3）血清心肌標(biāo)志物：在治療前及治療后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。（4）不良心血管事件（MACE）：護(hù)理人員監(jiān)測并記錄兩組患者出現(xiàn)的重大不良心臟事件，涵蓋心肌梗死、心絞痛、心源性休克、心律失常及心力衰竭等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 26.0軟件，計量資料以（x±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行字2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組心功能比較

治療前，兩組的LVEDD、LVESD、LVEF比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組的LVEDD、LVESD均低于治療前，LVEF均高于治療前，且觀察組的LVEDD、LVESD均低于對照組，LVEF高于對照組（Plt;0.05）。見表2。

2.3 兩組血管內(nèi)皮功能比較

治療前，兩組的ET-1、TXB2、NO、PGI2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組的ET-1、TXB2均低于治療前，NO、PGI2均高于治療前，且觀察組的ET-1、TXB2均低于對照組，NO、PGI2均高于對照組（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組血清心肌標(biāo)志物比較

治療前，兩組的CK-MB、cTnI、NT-proBNP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組的CK-MB、cTnI、NT-proBNP均低于治療前，且觀察組CK-MB、cTnI、NT-proBNP均低于對照組（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組MACE發(fā)生率比較

觀察組MACE發(fā)生率為5.88%，低于對照組的21.57%（字2=5.299，P=0.021），見表5。

3 討論

AMI是全球范圍內(nèi)心血管疾病死亡的主要原因之一，其流行病學(xué)特征顯示了高發(fā)病率及高死亡率，尤其在工業(yè)化國家[8-9]。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷進(jìn)展，PCI已成為AMI患者中重要的再灌注策略，能顯著改善患者的預(yù)后[10-11]。在PCI治療中，抗血小板治療是防止術(shù)后血栓形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年來，隨著新型口服抗血小板藥物的開發(fā)，如替格瑞洛，其獨(dú)特的抗血小板機(jī)制、快速起效和較高的抑制率引起了臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。替格瑞洛是一種新型的P2Y12受體拮抗劑[12]，與傳統(tǒng)的氯吡格雷相比，替格瑞洛能更快速、更持久地抑制血小板聚集，從而降低了AMI后的MACE發(fā)生率[13]。然而，關(guān)于替格瑞洛在PCI后患者中的具體效果與安全性，尤其是在心功能改善、血管內(nèi)皮功能調(diào)節(jié)及心肌損傷標(biāo)志物降低等方面的效果，國內(nèi)外研究尚存在一定差異和爭議。鑒于此，本研究旨在通過對AMI患者在PCI后接受替格瑞洛治療與傳統(tǒng)氯吡格雷治療的比較，闡明替格瑞洛在AMI患者PCI后治療中的優(yōu)勢與應(yīng)用價值，進(jìn)而推動心血管疾病治療領(lǐng)域的發(fā)展，提高患者的生存質(zhì)量與預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，替格瑞洛配合PCI在AMI患者中應(yīng)用后，能顯著改善心臟結(jié)構(gòu)與功能指標(biāo)，降低心肌損傷標(biāo)志物，改善血管內(nèi)皮功能，且降低了MACE的發(fā)生率。觀察組的LVEDD、LVESD相比對照組均顯著降低，LVEF顯著提高，反映了心臟結(jié)構(gòu)和功能的顯著優(yōu)化，同楊聰?shù)碌萚14]研究結(jié)果一致。主要可歸因于替格瑞洛和阿司匹林的藥理作用及其對心肌和血管內(nèi)皮功能的正面影響。阿司匹林是一種有效的抗血小板藥物，通過永久性地阻斷環(huán)氧化酶（COX）酶活性，降低了血栓素A2（TXA2）的生成。這一機(jī)制有助于防止血小板聚集，進(jìn)而減少血栓的形成[15]。替格瑞洛是一種選擇性、可逆的P2Y12 ADP受體拮抗劑，它通過抑制ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集，降低了血栓形成的風(fēng)險。不同于氯吡格雷需要在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性代謝物才能發(fā)揮作用，替格瑞洛能直接快速地抑制P2Y12受體，提供更快速和穩(wěn)定的抗血小板效果。兩種藥物的聯(lián)合使用，從而抑制血小板功能，改善了冠狀動脈血流，減輕了心肌缺血，促進(jìn)了心肌細(xì)胞的修復(fù)和心臟功能的恢復(fù)[16]。觀察組ET-1、TXB2水平均低于對照組，NO、PGI2水平均高于對照組，歸因于ET-1是一種強(qiáng)效的血管收縮肽，其在血管內(nèi)皮細(xì)胞中生成并釋放，能引起血管平滑肌的收縮，增加血管阻力，降低血流量。ET-1水平的下降與替格瑞洛和阿司匹林改善冠狀動脈血流、減輕血管炎癥和內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙有關(guān)。而TXB2的減少表明血小板活性和凝血功能的抑制作用增強(qiáng)，從而減少血栓形成風(fēng)險。血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的NO是關(guān)鍵的血管舒張因子，它不僅能擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集，還能減少血管平滑肌的增生，從而改善血管內(nèi)皮功能并促進(jìn)心肌灌注。這些細(xì)胞還制造前列腺素PGI2，它具備強(qiáng)效的血管舒張和抗血小板聚集功能。劉艷潔等[17]的研究比較了兩種抗血小板治療方案在AMI患者接受PCI后的效果發(fā)現(xiàn)治療后，使用西洛他唑聯(lián)合替格瑞洛的患者在血清ET-1和TXB2水平降低、血清NO和PGI2水平升高方面表現(xiàn)優(yōu)于使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的對照組，表明西洛他唑聯(lián)合替格瑞洛的方案更有利于改善血管內(nèi)皮功能、降低血栓形成風(fēng)險，進(jìn)而有助于預(yù)防PCI后的支架內(nèi)再狹窄和MACE的發(fā)生。觀察組心肌損傷標(biāo)志物水平優(yōu)于對照組，歸因于替格瑞洛通過可逆、非競爭性地結(jié)合血小板表面的ADP P2Y12受體，有效抑制血小板激活與聚集，降低血栓形成的風(fēng)險。減少心肌細(xì)胞的進(jìn)一步損傷，從而降低心肌損傷標(biāo)志物的釋放。肌損傷標(biāo)志物水平的降低，反映了心臟重塑過程的減緩。心臟功能的改善減少了心臟擴(kuò)張和心室壁厚度的增加，有助于維護(hù)心臟結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定，從而降低長期心衰的風(fēng)險。孟愛亮等[18]在AMI伴應(yīng)激性高血糖（SHG）患者中，實(shí)施胰島素強(qiáng)化治療對于術(shù)后早期心臟健康的積極影響，通過對比治療前后心肌損傷標(biāo)志物的變化，發(fā)現(xiàn)治療組在術(shù)后第7天時，心肌損傷標(biāo)志物水平明顯低于對照組，表明胰島素強(qiáng)化治療對于改善AMI伴SHG患者的心臟功能，減輕心肌損傷有著重要的積極作用。觀察組MACE的發(fā)生率為5.88%，歸因于增強(qiáng)的抗血小板效果、快速且持續(xù)的作用、對血管內(nèi)皮功能的改善，以及對心肌損傷的減輕，從而為患者提供了更全面的心血管保護(hù)，減少心血管事件的發(fā)生[19-20]。

綜上所述，替格瑞洛配合 PCI在急性心肌梗死后的治療中，顯著改善了患者心臟結(jié)構(gòu)與功能指標(biāo)、降低了心肌損傷標(biāo)志物水平、改善了血管內(nèi)皮功能，并降低了MACE的發(fā)生率。

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（收稿日期：2024-03-14） （本文編輯：張爽）