【摘要】 目的：分析經皮經肝穿刺膽道鏡取石術（PTCSL）與腹腔鏡膽總管探查取石術（LCBDE）對復雜肝內膽管結石患者血清炎癥因子及肝功能的影響。方法：選取宜春新建醫(yī)院2020年2月—2023年8月收治的100例復雜肝內膽管結石患者納入研究，通過電腦隨機編號的方法分為膽道鏡組（n=50）和腹腔鏡組（n=50）。膽道鏡組給予經皮經肝穿刺膽道鏡取石術治療，腹腔鏡組給予腹腔鏡膽總管探查取石術治療。比較術前和術后兩組患者血清炎癥因子[白細胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和C反應蛋白（CRP）]和肝功能指標[天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）]，記錄兩組治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況和術后半年復發(fā)情況。結果：術后3 d，兩組患者IL-6、TNF-α、CRP、AST、ALT和GTT水平均較術前1 d降低，且腹腔鏡組均低于膽道鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。腹腔鏡組手術時間、住院時間均短于膽道鏡組，術中出血量少于膽道鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。腹腔鏡組臨床總有效率高于膽道鏡組（Plt;0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。腹腔鏡組復發(fā)率低于膽道鏡組（Plt;0.05）。結論：采用腹腔鏡膽總管探查取石術治療復雜肝內膽管結石，不僅可以降低患者的炎癥水平，改善肝功能，還可以促進患者快速康復。

【關鍵詞】 經皮經肝穿刺膽道鏡取石術 腹腔鏡膽總管探查取石術 復雜肝內膽管結石 炎癥因子 肝功能

Effects of Two Kinds of Lithotomy on Serum Inflammatory Factors and Liver Function in Patients with Complex Intrahepatic Bile Duct Stones/TANG Dezhi， XIA Qingliang， FAN Shaoyu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： 0-023

[Abstract] Objective： To analyze the effects of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy （PTCSL） versus laparoscopic common bile duct exploration （LCBDE） on serum inflammatory factors and liver function in patients with complex intrahepatic bile duct stones. Method： A total of 100 patients with complex intrahepatic bile duct stones treated at Yichun Xinjian Hospital from February 2020 to August 2023 were selected for this study. They were divided into cholangioscopy group （n=50） and laparoscopy group （n=50） by computer random numbering method. The cholangioscopy group received PTCSL， while the laparoscopy group underwent LCBDE. The preoperative and postoperative serum levels of inflammatory markers [interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， and C reactive protein （CRP）] and liver function indicators [aspartate aminotransferase （AST）， alanine aminotransferase （ALT）， and gamma-glutamyl transferase （γ-GT）] were compared between the two groups， the therapeutic effect， the occurrence of complications and the recurrence of six months after operation were recorded in the two groups. Result： 3 d after surgery， the levels of IL-6， TNF-α， CRP， AST， ALT and γ-GT in two groups were lower than those 1 d before surgery， and those of the laparoscopy group were lower than those of the cholangioscopy group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The operation time and hospital stay of laparoscopy group were shorter than those of cholangioscopy group， and the intraoperative blood loss was less than that of cholangioscopy group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The total clinical effective rate of laparoscopy group was higher than that of cholangioscopy group （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （Pgt;0.05）. The recurrence rate of laparoscopy group was lower than that of cholangioscopy group （Plt;0.05）. Conclusion： LCBDE can not only reduce the inflammation level of patients， improve liver function， but also promote rapid recovery of patients.

[Key words] Percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy Laparoscopic common bile duct exploration Complex intrahepatic bile duct stones Inflammatory factor Liver function

First-author's address： Department of General Surgery， Yichun Xinjian Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.005

肝內膽管結石是一種常見的膽道系統(tǒng)疾病，其治療方式多樣，但在處理復雜肝內膽管結石時，選擇合適的手術方法對于優(yōu)化患者的治療效果及預后至關重要[1]。對于復雜肝內膽管結石患者而言，結石位置更加深入、數量較多、形態(tài)復雜等因素，治療更加復雜[2]。近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，經皮經肝穿刺膽道鏡取石術（PTCSL）和腹腔鏡膽總管探查取石術（LCBDE）等微創(chuàng)手術技術逐漸成為治療膽管結石的重要手段[3-5]。這些微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，被廣泛應用于臨床實踐中。然而，關于這兩種治療方法對患者血清炎癥因子及肝功能的影響，尚缺乏系統(tǒng)性的研究和分析。鑒于此，本研究旨在探討PTCSL和LCBDE對復雜肝內膽管結石患者的治療效果及對血清炎癥因子及肝功能的影響，通過比較兩種手術方法的臨床療效、手術安全性及對患者術后恢復的影響，為臨床治療提供更為科學、全面的治療參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取宜春新建醫(yī)院2020年2月—2023年8月收治的100例復雜肝內膽管結石患者納入研究，（1）納入標準：①經超聲和CT等檢查，符合復雜肝內膽管結石相關診斷標準[6]；②臨床資料完整。（2）排除標準：①合并既往肝膽手術；②合并心、肺等器官功能受損；③合并凝血功能障礙；④合并免疫缺陷；⑤合并溝通障礙。通過電腦隨機編號的方法分為膽道鏡組（n=50）和腹腔鏡組（n=50）?；颊呒凹覍倭私獗狙芯?，同意參與，且簽署知情同意書；經宜春新建醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，批準進行該項研究。

1.2 方法

（1）術前準備：在手術前對患者進行血液生化指標、肝功能和凝血功能檢查，通過超聲、CT掃描評估膽管結石的大小、位置和數量。確認患者無禁忌證后，對患者進行空腹、預防性抗生素使用等術前準備。（2）手術步驟：膽道鏡組采用PTCSL方案，患者取仰臥位下全身麻醉；使用穿刺針經皮膚和肝臟穿刺進入膽管，建立起膽道的訪問通路，并置入導管注入造影劑，進行膽道造影以確定結石的位置和數量。擴張穿刺通道，直至可以插入膽道鏡。通過膽道鏡觀察，使用取石籃或鑷子等工具直接取出結石；對于較大結石，需要采用機械碎石或電液碎石等技術進行碎石處理后再取出。取石完成后，再次進行膽道造影或膽道鏡檢查以確認膽管內無殘留結石；必要時可進行多次碎石和取石操作。根據手術情況，可在膽管內留置引流管，以促進膽汁流通和后續(xù)的引流處理。腹腔鏡組采用LCBDE方案，全身麻醉下，將患者置于仰臥位，在患者腹部建立3或4個小切口，插入腹腔鏡和手術器械。確定膽總管的位置和結石的具體位置，在膽總管適當位置切開，使用取石籃或鑷子等工具，直接從膽管內取出結石，對于較大的結石，則可能需要使用機械碎石或液電碎石技術碎石后再取出。通過術中腹腔鏡進行確認膽道內無殘留結石后，將切開的膽總管縫合，并根據術中情況決定是否在膽管中放置T形管以促進膽汁引流，或在術區(qū)放置引流管以減少液體積聚。（3）術后需密切觀察患者的生命體征，包括血壓、心率等，并監(jiān)測術后出血情況。同時，給予患者適當的鎮(zhèn)痛和抗生素治療，以減輕術后疼痛并預防感染。對于使用引流管或支架的患者，需要定期觀察引流液性狀，并在必要時更換引流管或支架。此外，術后需要密切監(jiān)測患者的肝功能、血液生化指標及影像學檢查，以評估手術效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，及時調整治療方案，確?；颊叩目祻瓦M程。（4）術后隨訪：術后半年內定期進行影像學檢查和臨床評估，監(jiān)測結石復發(fā)或其他并發(fā)癥。根據患者恢復情況和復查結果，評估是否需要進一步的治療或干預。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）分別于術前1 d和術后3 d采集兩組患者空腹時的靜脈血，檢查炎癥指標[白細胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α采用酶聯(lián)免疫法檢測，C反應蛋白（CRP）使用免疫比濁法檢測]和肝功能指標[天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）采用全自動生化分析儀檢測]。（2）手術指標：記錄兩組患者的手術時間、術中出血量和住院時間。（3）臨床療效：術后3個月，依據膽道鏡在肝膽管結石病診斷與治療中的應用專家共識（2019版）》評估治療效果，分為顯效（患者手術后的發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)等癥狀消退，B超未檢測到結石存在）、有效（患者手術后的發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)等癥狀有所減輕，B超顯示沒有結石殘留）及無效（患者手術后的發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)等癥狀沒有改善或者有所加重，B超顯示結石有復發(fā)，需要進一步治療處理嚴重并發(fā)癥）[7]。總有效=顯效+有效。（4）并發(fā)癥與復發(fā)：記錄術后3個月并發(fā)癥發(fā)生情況和術后6個月內的復發(fā)情況。術后6個月內經超聲檢查存在膽管擴張和膽管內異物為復發(fā)患者。

1.4 統(tǒng)計學處理

數據統(tǒng)計采用SPSS 26.0軟件處理，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

膽道鏡組中男31例，女19例；年齡32～79歲，平均（59.68±3.42）歲；病程2～10年，平均（4.89±1.28）年；18例的結石在左肝，19例在右肝，13例兩側均有；肝功能Child-Pugh分級：27例A級、23例B級。腹腔鏡組中男30例，女20例；年齡31～76歲，平均（58.71±3.63）歲；病程2～9年，平均（4.58±1.16）年；17例結石在左肝，21例在右肝，12例兩側均有；肝功能Child-Pugh分級：28例A級、22例B級。兩組患者年齡、性別、病程、結石位置和肝功能Child-Pugh分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 炎癥指標

術前1 d，兩組患者IL-6、TNF-α和CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后3 d，兩組患者IL-6、TNF-α和CRP水平均較術前1 d降低，且腹腔鏡組均低于膽道鏡組（Plt;0.05）。見表1。

2.3 手術指標

腹腔鏡組手術時間和住院時間均短于膽道鏡組，術中出血量少于膽道鏡組（Plt;0.05），見表2。

2.4 肝功能指標

術前1 d，兩組患者AST、ALT和γ-GT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后3 d，兩組患者AST、ALT和γ-GT水平均較術前1 d降低，且腹腔鏡組均低于膽道鏡組（Plt;0.05）。見表3。

2.5 臨床效果

腹腔鏡組臨床治療總有效率高于膽道鏡組（字2=4.000，P=0.046），見表4。

2.6 并發(fā)癥發(fā)生率與復發(fā)率

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.211，P=0.646），見表5。腹腔鏡組復發(fā)率為10.42%（5/48），低于膽道鏡組的30.95%（13/42）（字2=5.904，P=0.015）。

3 討論

在現(xiàn)代醫(yī)學治療領域，復雜肝內膽管結石的治療一直是膽道疾病管理中的一個挑戰(zhàn)[8]。這些結石的存在不僅會導致患者出現(xiàn)疼痛、黃疸、感染等癥狀，還可能引發(fā)更為膽道梗阻、膽管炎、胰腺炎及肝功能衰竭，增加患者的感染風險，影響生活質量，甚至危及生命[9]。其治療方式的選擇對患者的預后有著決定性的影響。其中PTCSL是利用經皮穿刺進入膽道系統(tǒng)，進行結石清除的[10]。這種方法對于無法通過內鏡途徑取石或者存在解剖結構異常的患者尤為有利。相比之下，LCBDE則通過腹腔鏡進入腹腔，對膽總管進行探查和取石，適用于伴有膽總管結石或需要同時進行膽囊切除的患者[11]。在治療復雜肝內膽管結石的過程中，患者的炎癥反應和肝功能變化是評估手術效果和安全性的重要指標。手術方式對血清炎癥因子和肝功能的影響差異，直接關系到手術選擇、術后恢復和預后評估。因此，本研究通過研究這兩種手術方式對患者血清炎癥因子及肝功能的影響，優(yōu)化復雜肝內膽管結石的治療策略，以期為臨床提供更加科學、合理的手術方案選擇依據，提高手術安全性和效果，為患者帶來更好的治療體驗和預后。

研究表明，LCBDE治療復雜肝內膽管結石的總有效率高于PTCSL，可以有效改善患者的炎癥因子和肝功能，促進患者的快速康復。IL-6、TNF-α和CRP都是炎癥標志物，它們的水平反映了體內炎癥的程度[12-13]。手術是一種物理創(chuàng)傷，會損傷機體組織，進而激活身體的免疫反應，釋放出大量炎癥因子以應對手術帶來的創(chuàng)傷和可能的感染。在術后3 d，手術引起的局部炎癥開始緩解，組織修復和愈合過程逐漸進行，免疫系統(tǒng)的活動降低，患者的炎癥反應得到了控制，身體開始恢復正常狀態(tài)。相較于膽道鏡手術，腹腔鏡手術創(chuàng)傷更小，對患者的生理干擾也更小。意味著較少的組織損傷和較低的炎癥反應。此外，微創(chuàng)手術通常伴隨有較快的恢復過程，減少了感染和并發(fā)癥的風險，這也有助于控制炎癥反應的程度。另一方面，膽道鏡手術雖然是通過皮膚和肝臟穿刺進入膽管的微創(chuàng)操作，但其操作過程中可能需要多次穿刺和擴張穿刺通道，相對而言，這種操作方式對組織的損傷更大，可能導致更強烈的炎癥反應。因此，術后早期膽道鏡組患者的炎癥因子水平較腹腔鏡組更高。商寧等[14]的研究指出，AST、ALT和γ-GT是監(jiān)測肝臟損傷和膽道功能的常用生化指標，它們的水平升高通常指示肝臟或膽道系統(tǒng)受損。在膽管結石的情況下，結石可能阻塞膽管，導致膽汁積聚和肝臟損傷，從而使這些指標升高。手術移除結石后，原先因結石阻塞而積聚的膽汁得以流通，膽管壓力降低，肝臟損傷得到恢復，進而導致這些肝臟損傷指標的下降。這表明，無論是LCBDE還是PTCSL，都能有效地恢復膽道暢通，減輕肝臟損傷。進一步分析術后這些指標在兩組之間的差異，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組的AST、ALT和γ-GT水平均低于膽道鏡組。這種差異的原因主要在于兩種手術方式的侵入性和對肝臟的直接損傷程度。國外的一項研究也指出，LCBDE對膽管的操作更為精細，對肝臟及周圍肝組織的直接物理損傷較小[15]。此外，腹腔鏡手術通常伴有較短的手術時間和較少的術中出血，這些因素均有利于減輕對肝臟的損傷，從而有助于術后AST、ALT和γ-GT水平的快速恢復。相比之下，PTCSL需要經過肝臟穿刺，直接操作膽管，相對而言對肝臟和膽道系統(tǒng)的損傷更大[16]。特別是在進行多次穿刺和擴張穿刺通道以便插入膽道鏡的過程中，可能會對肝臟組織造成更多的物理損傷。因此，膽道鏡手術后，肝臟恢復到正常水平所需的時間可能會更長。

手術技術本身的差異是影響治療總有效性的重要因素。LCBDE與PTCSL在操作方式、視野清晰度和精細程度上有所不同。腹腔鏡手術通過較小的切口完成，手術過程中的直視操作為外科醫(yī)生提供了更好的視野和更精確的操作空間，有助于直觀地識別并處理膽管內的結石或其他問題，從而提高了手術的成功率和安全性。相比之下，經皮經肝膽管鏡手術通過皮膚和肝臟進入膽管的方式相對更為復雜，視野和操作空間可能不如腹腔鏡手術直觀和廣闊，這可能在一定程度上限制了手術的精確度和徹底性。此外，手術創(chuàng)傷的大小和術后恢復速度對臨床治療有效性也有重要影響。LCBDE的創(chuàng)傷更小，患者術后恢復更快，疼痛感減少，住院時間縮短。

綜上所述，LCBDE在臨床治療的總有效性上優(yōu)于PTCSL，更有利于徹底清除膽管內結石，降低復發(fā)風險。

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（收稿日期：2024-03-19） （本文編輯：張爽）