【摘要】 目的：探討低劑量沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合酒石酸美托洛爾治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的有效性。方法：選取2021年1月—2023年1月新余鋼鐵集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院收治的76例擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=36）、觀察組（n=40）。對(duì)照組采用酒石酸美托洛爾治療，觀察組采用低劑量沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合酒石酸美托洛爾治療。比較兩組臨床療效、心功能指標(biāo)、血清學(xué)指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（Plt;0.05）。治療后，觀察組左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）水平均高于對(duì)照組，左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及血清N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌鈣蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：低劑量沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合酒石酸美托洛爾治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭臨床效果確切，能有效改善患者心功能及血清學(xué)指標(biāo)，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 擴(kuò)張型心肌病 心力衰竭 低劑量沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉 酒石酸美托洛爾 心功能

Efficacy of Low Dose Sacubitril Valsartan Sodium Combined with Metoprolol Tartrate in the Treatment of Heart Failure in Patients with Dilated Cardiomyopathy/WEN Zhang， WU Wen， LI Sirou， HUANG Qiang， GE Xingfeng， WANG Jian. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： -144

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy and effect of low dose Sacubitril Valsartan Sodium combined with Metoprolol Tartrate in the treatment of heart failure in patients with dilated cardiomyopathy. Method： A total of 76 patients with dilated cardiomyopathy and heart failure admitted to the Central Hospital of Xinyu Iron and Steel Group Co.， Ltd. from January 2021 to January 2023 were selected and randomly divided into control group （n=36） and observation group （n=40）. The control group was treated with Metoprolol Tartrate， and the observation group was treated with low dose Sacubitril Valsartan Sodium combined with Metoprolol Tartrate. The clinical efficacy， cardiac function indexes， serological indexes and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： The total effective rate of observation group was higher than that of control group （Plt;0.05）. After treatment， the left ventricular ejection fraction （LVEF） and stroke output （SV） levels in the observation group were higher than those in the control group， the levels of left ventricular end-systolic diameter （LVESD）， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD） and serum N-terminal brain natriuretic peptide precursor （NT-proBNP）， cardiac troponin I （cTnI） and creatine kinase-MB （CK-MB） were lower than those of control group （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Low dose of Sacubitril Valsartan Sodium combined with Metoprolol Tartrate has definite clinical efficacy in the treatment of heart failure in patients with dilated cardiomyopathy， which can effectively improve cardiac function and serological indexes without increasing the incidence of adverse reactions.

[Key words] Dilated cardiomyopathy Heart failure Low dose Sacubitril Valsartan Sodium Metoprolol Tartrate Cardiac function

First-author's address： Pharmacy Department， Central Hospital of Xinyu Iron and Steel Group Co.， Ltd.， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.032

擴(kuò)張型心肌病是一種臨床常見擴(kuò)張型心肌病，以心室擴(kuò)大及收縮力降低為主要臨床特征，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)多種合并癥，其中以心力衰竭較為常見，且兩癥相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)[1]。目前，臨床針對(duì)擴(kuò)張型心肌病心力衰竭以藥物對(duì)癥治療為主，其中酒石酸美托洛爾可通過(guò)減弱兒茶酚胺的生理作用，發(fā)揮良好的抗心律失常作用，進(jìn)而保護(hù)患者的心功能[2]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉作為全球首個(gè)血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI），具有雙靶點(diǎn)調(diào)節(jié)作用，在臨床中應(yīng)用效果顯著[3-5]。但目前，臨床關(guān)于沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉用藥劑量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏有效的參考依據(jù)。鑒于此，本研究旨在探討上述兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的有效性及對(duì)心功能的影響，為臨床合理用藥提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2023年1月新余鋼鐵集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院收治的76例擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)臨床確診為擴(kuò)張型心肌病心力衰竭[6-7]；（2）NYHA分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；（3）既往無(wú)心臟大型手術(shù)史、服藥依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他類型心肌?。唬?）肝、腎功能嚴(yán)重不全；（3）臨床資料不全或藥物不耐受；（4）合并惡性腫瘤、精神疾病。隨機(jī)分為對(duì)照組（n=36）和觀察組（n=40）。本研究經(jīng)新余鋼鐵集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批；患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

兩組均給予強(qiáng)心、利尿等標(biāo)準(zhǔn)抗心力衰竭藥物治療；在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予酒石酸美托洛爾片[生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，阿斯利康藥業(yè)（中國(guó)）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32025390，規(guī)格：50 mg]口服治療，25 mg/次，2次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片（生產(chǎn)廠家：Novartis Farma S.p.A，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170362，規(guī)格：50 mg）治療，起始劑量25 mg/次，每周逐漸增量25 mg，2次/d。兩組均連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）療效評(píng)定：呼吸困難等癥狀消失，心功能趨于正常為顯效；呼吸困難等癥狀與治療前相比緩解，NYHA心功能分級(jí)提高≥1級(jí)為有效；治療無(wú)效或惡化為無(wú)效。治療總有效率=顯效率+有效率。（2）心功能指標(biāo)：于治療前和治療4周后均行心臟超聲檢查，選擇飛利浦iE33型心臟超聲采集左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。（3）血清學(xué)指標(biāo)：采集兩組靜脈血5 mL，經(jīng)3 000 r/min離心過(guò)濾處理后，采用免疫分析法檢測(cè)血清N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌鈣蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。（4）不良反應(yīng)發(fā)生率：包括胃腸道反應(yīng)、低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩、高鉀血癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組男24例，女12例；年齡39～72歲，平均（58.25±5.13）歲。觀察組男25例，女15例；年齡37～73歲，平均（59.03±5.20）歲。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（字2=6.123，P=0.013），見表1。

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較

治療前，兩組心功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組LVEF、SV水平均高于治療前，LVESD、LVEDD均低于治療前，且觀察組LVEF、SV水平均高于對(duì)照組，LVESD、LVEDD均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組血清學(xué)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組NT-proBNP、cTnI、CK-MB水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.028，P=0.866），見表4。

3 討論

擴(kuò)張型心肌病在臨床中發(fā)病率較高，其具有異質(zhì)性的特征，隨病情進(jìn)展可誘發(fā)多種不良心血管事件，尤其是合并心力衰竭患者，可導(dǎo)致心肌細(xì)胞異常及心室擴(kuò)張，進(jìn)一步加重心功能損害程度，這也是導(dǎo)致患者不良預(yù)后結(jié)局的重要原因[8]。故探索高效、安全的治療方法十分重要。

酒石酸美托洛爾是一種β受體阻滯劑，可通過(guò)組織心臟β1受體產(chǎn)生負(fù)性變力，使心肌β受體分泌增加，以減少心肌的耗氧量，提高心肌的儲(chǔ)備力及減輕心臟負(fù)荷，在多種心臟疾病臨床治療中應(yīng)用效果顯著[9-10]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉是一種雙效ARNI抑制劑，具有雙作用靶點(diǎn)，可通過(guò)拮抗RASS系統(tǒng)介導(dǎo)的心肌纖維化病理改變，發(fā)揮減緩心臟纖維化進(jìn)程、逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)等多種心血管調(diào)節(jié)作用，已被文獻(xiàn)[11]推薦為心力衰竭的一線治療用藥。此外，也有研究證實(shí)，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉可選擇性作用于心肌L型鈣通道，增加緩激肽、腎上腺髓質(zhì)素等血管活性肽類，改善心肌缺血癥狀及心功能[12-13]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組心功能指標(biāo)改善效果優(yōu)于對(duì)照組，且臨床總有效率更高。說(shuō)明低劑量沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合酒石酸美托洛爾治療可增強(qiáng)抗心衰效果，有效改善心功能。

已有多項(xiàng)研究表明，擴(kuò)張型心肌病心力衰竭病情發(fā)生發(fā)展與心肌細(xì)胞損傷、局灶性壞死及心室重構(gòu)密切相關(guān)[14-15]。NT-proBNP是心肌細(xì)胞分泌的肽類激素，當(dāng)心功能急劇下降時(shí)，由于心肌壞死和電生理功能異?？蓪?dǎo)致心室肌細(xì)胞大量分泌NT-proBNP，在臨床上常作為心力衰竭患者病情及預(yù)后評(píng)估的敏感指標(biāo)。cTnI、CK-MB均是反映心功能的敏感指標(biāo)，其水平升高與心肌損傷程度密切相關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組NT-proBNP、cTnI、CK-MB水平均低于對(duì)照組。分析原因在于：沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉可抑制醛固酮與腎素釋放，改善心肌重構(gòu)；而酒石酸美托洛爾可通過(guò)降低血漿腎素血管緊張素水平，減輕心臟負(fù)荷，改善心肌反應(yīng)性；兩藥聯(lián)合可通過(guò)不同作用機(jī)制發(fā)揮心肌保護(hù)的作用有關(guān)[17-18]。另外，本研究中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。說(shuō)明低劑量沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉治療患者耐受性良好，不會(huì)增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，低劑量沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合酒石酸美托洛爾治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭臨床效果確切，能有效改善患者心功能及血清學(xué)指標(biāo)，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

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（收稿日期：2024-03-21） （本文編輯：馬嬌）