【摘要】目的 分析布托啡諾聯(lián)合羅哌卡因豎脊肌平面阻滯（ESPB）應(yīng)用于電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）下肺葉切除術(shù)的效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2021年7月至2024年2月東臺市中醫(yī)院收治的80例行VATS肺葉切除術(shù)患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。按麻醉方案不同分為常規(guī)麻醉組（40例，行常規(guī)全身麻醉）和ESPB組（40例，行布托啡諾聯(lián)合羅哌卡因ESPB后再行常規(guī)全身麻醉）。比較兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、血流動力學(xué)指標(biāo)[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]水平、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）]水平、麻醉相關(guān)指標(biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者VAS疼痛評分及HR、MAP、NE、Cor、E水平均具有時間、組間、交互效應(yīng)差異（VAS疼痛評分：F時間=496.759，P時間lt;0.001；F組間=201.324，P組間lt;0.001；F交互=235.969，P交互lt;0.001。HR：F時間=398.721，P時間lt;0.001；F組間=201.547，P組間lt;0.001；F交互=283.955，P交互lt;0.001。MAP：F時間=419.553，P時間lt;0.001；F組間=264.712，P組間lt;0.001；F交互=329.884，P交互lt;0.001。NE：F時間=483.467，P時間lt;0.001；F組間=146.989，P組間lt;0.001；F交互=201.556，P交互lt;0.001。Cor：F時間=571.574，P時間lt;0.001；F組間=263.245，P組間lt;0.001；F交互=329.833，P交互lt;0.001。E：F時間=499.722，P時間lt;0.001；F組間=340.587，P組間lt;0.001；F交互=415.835，P交互lt;0.001。）。兩組患者術(shù)后2～12 h的VAS疼痛評分均呈先升高后降低趨勢，且ESPB組術(shù)后2、6、12 h的VAS疼痛評分均低于常規(guī)麻醉組；兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）～術(shù)畢即刻（T2）的HR、MAP均呈先降低后升高趨勢，且ESPB組HR、MAP變化幅度均小于常規(guī)麻醉組；兩組患者T0～術(shù)后24 h（T3）的NE、Cor、E水平均呈上升趨勢，但ESPB組T0、T2、T3的NE、Cor、E水平均低于常規(guī)麻醉組（均Plt;0.05）。ESPB組患者自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間均短于常規(guī)麻醉組，瑞芬太尼用量、丙泊酚用量均少于常規(guī)麻醉組（均Plt;0.05）。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 布托啡諾聯(lián)合羅哌卡因ESPB應(yīng)用于VATS肺葉切除術(shù)可維持患者血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，且鎮(zhèn)痛效果較好、有助于患者術(shù)后恢復(fù)、安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】布托啡諾；羅哌卡因；豎脊肌平面阻滯；電視輔助胸腔鏡手術(shù)；肺葉切除術(shù)

【中圖分類號】R614.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.24.0055.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.24.017

肺癌是一種發(fā)病率和死亡率均較高的多發(fā)性惡性腫瘤[1]。電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）肺葉切除術(shù)是臨床治療肺癌患者的主要手段，具有損傷較小、患者術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥較少等優(yōu)點[2]。但手術(shù)操作不可避免地會對機體造成一定程度的損傷，在手術(shù)過程中易引起機體較強烈的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者預(yù)后。因此，為手術(shù)制訂規(guī)范、合理的麻醉方案至關(guān)重要。全身麻醉是此類手術(shù)既往常用的麻醉方案，但該方案存在術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時間短的問題，不利于患者術(shù)后快速恢復(fù)[3]。豎脊肌平面阻滯（ESPB）屬于區(qū)域神經(jīng)阻滯方案，其通過將特定的局部麻醉藥物注入豎脊肌平面，從而實現(xiàn)麻醉和鎮(zhèn)痛的效果[4]。羅哌卡因是一種酰胺類局部麻醉藥物，具有麻醉、鎮(zhèn)痛的效果，且作用持續(xù)時間較長；布托啡諾則是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果較強[5]。基于此，本研究分析布托啡諾聯(lián)合羅哌卡因ESPB在VATS肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年7月至2024年2月東臺市中醫(yī)院收治的80例行VATS肺葉切除術(shù)患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。按麻醉方案不同分為常規(guī)麻醉組和ESPB組，各40例。常規(guī)麻醉組患者中男性28例，女性12例；年齡39～75歲，平均年齡（58.73±3.49）歲； BMI 17.2～25.3 kg/m2，平均BMI（21.95±1.23）kg/m2。ESPB組患者中男性30例，女性10例；年齡41～76歲，平均年齡（58.95±3.26）歲； BMI 17.3～25.5 kg/m2，平均BMI（22.04±1.18）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)東臺市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)臨床檢查確診；⑵首次發(fā)?。虎欠蟅ATS肺葉切除術(shù)手術(shù)指征[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其他惡性腫瘤者；⑵合并血液系統(tǒng)疾病者；⑶合并肝、腎等重要臟器功能障礙者；⑷合并精神類疾病者；⑸合并感染性疾病者。

1.2 麻醉方法 常規(guī)麻醉組患者行常規(guī)全身麻醉：密切監(jiān)測患者各項生命體征，建立靜脈通路，靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153019，規(guī)格：3 mL∶15 mg）0.02 mg/kg（最大劑量4 mg）、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20205068，規(guī)格：2 mL∶10 μg）2.5 μg/kg（最大劑量0.5 mg）、丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（江蘇盈科生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203504，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）2.5 mg/kg（最大劑量200 mg）、苯磺順阿曲庫銨注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203696，規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.6 mg/kg（最大劑量20 mg），行麻醉誘導(dǎo)，麻醉起效后行氣管插管機械通氣。靜脈滴注丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液4～6 mg/（kg·h）（最大劑量50 mg）、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：2 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min）（最大劑量15 μg）、苯磺順阿曲庫銨注射液0.01 mg/（kg·min）（最大劑量12 mg），維持麻醉，術(shù)畢時停止。后連接電子鎮(zhèn)痛泵（江蘇愛朋醫(yī)療科技股份有限公司，國械注準(zhǔn)20233140406，型號： APDZ-1），泵注注射用鹽酸瑞芬太尼2.5 μg/kg（最大劑量3 mg）、丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液1.5～2.5 mg/kg（最大劑量1 000 mg）、 NaCl注射液（山西諾成制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14023708，規(guī)格：100 mL∶0.9 g）100 mL，泵注速度2 mL/h，行自控鎮(zhèn)痛48 h。

ESPB組患者行布托啡諾聯(lián)合羅哌卡因ESPB：將全數(shù)字便攜式超聲診斷系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20142060191，型號：DP-20）探頭放于T5棘突旁3 cm處，明確解剖部位后，以平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，超聲下見針尖位于豎脊肌深面與T5橫突間，注射1 mL布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143106，規(guī)格：2 mL∶4 mg）、 20 mL羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173193，規(guī)格：20 mL∶150 mg）。超聲顯示藥液擴散良好后，采用與常規(guī)麻醉組相同方案行全身麻醉和術(shù)后自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[8]。于術(shù)后2、 6、 12 h，采用VAS疼痛評分評估兩組患者鎮(zhèn)痛效果，滿分10分，分值越低提示患者鎮(zhèn)痛效果越好。⑵血流動力學(xué)指標(biāo)。于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉起效后30 min（T1）、術(shù)畢即刻（T2），采用實時心電監(jiān)測儀（北京鷗橋世紀(jì)科技有限公司，京械注準(zhǔn)20212210666，型號： AKM-N2）檢測兩組患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。⑶應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平。于T0、 T2、術(shù)后24 h（T3），采集兩組患者靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速（離心半徑15 cm）離心10 min，取上層清液，采用全自動生化分析儀（上海德孚生物醫(yī)療科技有限公司，滬械注準(zhǔn)20212220078，型號： AS-650）測定去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）水平。⑷麻醉相關(guān)指標(biāo)。觀察并記錄患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間及自控鎮(zhèn)痛期間瑞芬太尼、丙泊酚用量。⑸不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察并記錄患者住院期間惡心嘔吐、皮膚瘙癢、躁動的發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率=不良反應(yīng)總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 29.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x）表示，采用t檢驗，多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩間比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS疼痛評分比較 兩組患者VAS疼痛評分具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者術(shù)后2～12 h的VAS疼痛評分均呈先升高后降低趨勢，且ESPB組術(shù)后2、 6、 12 h的VAS疼痛評分均低于常規(guī)麻醉組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者HR、 MAP均具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者T0～T2的HR、 MAP均呈先降低后升高趨勢，且ESPB組HR、 MAP變化幅度均小于常規(guī)麻醉組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較 兩組患者NE、 Cor、 E水平均具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者T0～T3的NE、 Cor、E水平均呈上升趨勢，但ESPB組T0、 T2、T3的NE、 Cor、E水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 ESPB組患者自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間均短于常規(guī)麻醉組，瑞芬太尼用量、丙泊酚用量均少于常規(guī)麻醉組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

VATS肺葉切除術(shù)是目前臨床治療肺癌的主要手術(shù)方式，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)速度快等優(yōu)勢，但患者在術(shù)后常疼痛劇烈，易干擾患者呼吸功能的正常恢復(fù)進(jìn)程，使得呼吸運動受限，通氣功能受阻；同時，疼痛還會阻礙呼吸道分泌物的順利排出，致使分泌物在氣道內(nèi)逐漸積聚，為細(xì)菌的滋生提供環(huán)境基礎(chǔ)，增加肺部感染發(fā)生的風(fēng)險，嚴(yán)重時甚至可能引發(fā)嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥，危及患者的身體健康[9]。因此，在VATS肺葉切除術(shù)中，制訂并實施規(guī)范、有效的麻醉方案，對加快患者術(shù)后病情好轉(zhuǎn)、促進(jìn)患者迅速康復(fù)意義重大。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后2～12 h的VAS疼痛評分均呈先升高后降低趨勢，且ESPB組術(shù)后2、6、12 h的VAS疼痛評分均低于常規(guī)麻醉組；兩組患者T0～T2的HR、MAP均呈先降低后升高趨勢，且ESPB組HR、MAP變化幅度均小于常規(guī)麻醉組；兩組患者T0～T3的NE、Cor、E水平均呈上升趨勢，但ESPB組T0、T2、T3的NE、Cor、E水平均低于對照組。分析原因為，羅哌卡因通過阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，可減少手術(shù)區(qū)域的傷害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入，從而降低交感神經(jīng)的興奮性；布托啡諾對神經(jīng)中樞的鎮(zhèn)痛作用也有助于減輕因疼痛刺激引起的交感神經(jīng)反射，二者共同作用有助于手術(shù)過程中患者的HR和MAP保持相對穩(wěn)定[10]。此外，布托啡諾聯(lián)合羅哌卡因ESPB通過減少手術(shù)區(qū)域向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傷害性刺激傳入，降低機體對應(yīng)激原的感知程度，使得下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的激活程度降低，從而減少應(yīng)激激素（如NE、Cor、E）的分泌，有助于維持機體在手術(shù)過程中的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低應(yīng)激反應(yīng)對機體生理功能的不良影響，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[11]。

羅哌卡因可在手術(shù)區(qū)域持續(xù)發(fā)揮長效局部麻醉作用，降低周圍神經(jīng)的興奮性；布托啡諾可在中樞神經(jīng)層面抑制疼痛信號的傳遞[12-13]。這種聯(lián)合鎮(zhèn)痛方式在術(shù)后早期能有效緩解患者的疼痛，減少因疼痛引起的呼吸受限、咳痰困難等問題，同時也有利于患者在術(shù)后康復(fù)階段保持較好的舒適度，減少因疼痛導(dǎo)致的焦慮等不良情緒，進(jìn)一步促進(jìn)機體恢復(fù)和傷口愈合。

在對比ESPB組與常規(guī)全麻組時發(fā)現(xiàn)，ESPB組展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，該組患者的自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間以及拔管時間均明顯短于常規(guī)全麻組。從麻醉藥物使用量來看，ESPB組患者的瑞芬太尼用量與丙泊酚用量也均少于常規(guī)全麻組。而在不良反應(yīng)方面，兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。深入探究其背后的機制，主要是由于ESPB組患者在手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)相對較輕，表現(xiàn)為該組患者在麻醉期間的呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能處于更穩(wěn)定的狀態(tài)。這種穩(wěn)定性使得患者在術(shù)后能更為迅速地恢復(fù)自主呼吸，更快地蘇醒，更早地滿足拔管的條件。布托啡諾是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，與羅哌卡因發(fā)揮協(xié)同作用，可在局部神經(jīng)和中樞神經(jīng)層面共同抑制疼痛信號的傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，且這種協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)在術(shù)后初期依然持續(xù)發(fā)揮作用，有效地減輕患者的疼痛感受。因此，在術(shù)后自控鎮(zhèn)痛階段，患者對鎮(zhèn)痛藥物的需求量顯著減少，在保障鎮(zhèn)痛效果的同時還提高了用藥的安全性。這一結(jié)果與宋良美等[14]的研究成果相契合，進(jìn)一步證實該麻醉方案在臨床應(yīng)用中的有效性與可靠性，為臨床麻醉方式的優(yōu)化提供有力的依據(jù)，有望在未來為更多患者帶來更好的麻醉體驗與術(shù)后恢復(fù)效果。

綜上所述，布托啡諾聯(lián)合羅哌卡因ESPB應(yīng)用于VATS肺葉切除術(shù)可維持患者血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，且鎮(zhèn)痛效果較好、有助于患者術(shù)后恢復(fù)、安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

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