林春龍 石琴英 李美霞

經(jīng)雙鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)及膽道內(nèi)支架置入一期縫合術(shù)

治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果研究

林春龍，石琴英，李美霞，趙紫彪

（樂平大連醫(yī)院普外科，江西 "樂平 "333300）

摘要：目的 "研究經(jīng)雙鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)及膽道內(nèi)支架置入一期縫合術(shù)治療對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床療效。方法 "選取2021年1月-2023年4月在我院診治的90例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、研究1組、研究2組，各組30例。對(duì)照組采用開腹手術(shù)，研究1組采用雙鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)及T管引流術(shù)，研究2組采用雙鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)及膽道內(nèi)支架置入一期縫合術(shù)。比較3組手術(shù)指標(biāo)（術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間）、肝功能指標(biāo)[谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、總膽紅素（TBIL）]、炎性指標(biāo)[C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）]及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 "研究2組、研究1組術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間均短對(duì)照組（P＜0.05），但研究1組與研究2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究2組、研究1組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且研究2組均短于研究1組（P＜0.05）；3組GGT、TBIL均低于術(shù)前，且研究2組、研究1組低于對(duì)照組，研究2組低于研究1組（P＜0.05）；3組CRP、WBC均高于術(shù)前，且研究2組、研究1組低于對(duì)照組，研究2組低于研究1組（P＜0.05）；研究1組、研究2組并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，且研究2組低于研究1組（P＜0.05）。結(jié)論 "膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石采用經(jīng)雙鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)及膽道內(nèi)支架置入一期縫合術(shù)治療效果更優(yōu)，可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)、肝臟損傷，改善肝膽功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：膽總管探查術(shù)；膽道內(nèi)支架置入；一期縫合；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

中圖分類號(hào)：R657.42 " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.22.029

文章編號(hào)：1006-1959（2024）22-0118-04

Clinical Effect of Double Endoscopic Combined with Common Bile Duct Exploration

and Primary Suture of Common Bile Duct with Biliary Stent Implantation

in the Treatment of Cholecystolithiasis Complicated with Choledocholithiasis

LIN Chunlong，SHI Qinying，LI Meixia，ZHAO Zibiao

（Department of General Surgery，Leping Dalian Hospital，Leping 333300，Jiangxi，China）

Abstract：Objective "To study the clinical efficacy of double endoscopic combined with common bile duct exploration and primary suture of common bile duct with biliary stent implantation in the treatment of cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis.Methods "A total of 90 patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis who were treated in our hospital from January 2021 to April 2023 were selected as the research objects. They were divided into control group， study 1 group and study 2 group by random number table method， with 30 patients in each group. Control group was treated with laparotomy， study 1 group was treated with double endoscopy combined with common bile duct exploration and T-tube drainage， and study 2 group was treated with double endoscopic combined with common bile duct exploration and primary suture of common bile duct with biliary stent implantation. The operation indexes （intraoperative blood loss， drainage tube indwelling time， operation time， postoperative anal exhaust time， hospitalization time）， liver function indexes [glutamyl transpeptidase （GGT）， total bilirubin （TBIL）]， inflammatory indexes [C-reactive protein （CRP）， white blood cell （WBC）] and incidence of postoperative complications were compared among the three groups.Results "The intraoperative blood loss and drainage tube indwelling time in study 2 group and study 1 group were shorter than those in control group （Plt;0.05）， however， there were no significant difference between the study group 1 and the study group 2 （Pgt;0.05）.. The operation time， postoperative anal exhaust time and hospitalization time of study 2 group and study 1 group were shorter than those of control group， and those of study 2 group were shorter than those of study 1 group （Plt;0.05）. GGT and TBIL in the three groups were lower than those before operation， and those in study 2 group and study 1 group were lower than those in control group， and those in study 2 group were lower than those in study 1 group （Plt;0.05）. The levels of CRP and WBC in the three groups were higher than those before operation， and those in study 2 group and study 1 group were lower than those in control group， and those in study 2 group were lower than those in study 1 group （Plt;0.05）. The incidence of complications in study 1 group and study 2 group was lower than that in control group， and that in study 2 group was lower than study 1 group （Plt;0.05）.Conclusion "Double endoscopic combined with common bile duct exploration and primary suture of common bile duct with biliary stent implantation are more effective in the treatment of cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis， which can reduce postoperative inflammatory reaction， liver injury， improve hepatobiliary function， reduce the incidence of complications， and is conducive to the rehabilitation of patients. It is worthy of clinical application.

Key words：Common bile duct exploration;Common bile duct with biliary stent implantation;Primary suture;Cholecystolithiasis;Choledocholithiasis

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石（cholecystolithiasis with choledocholithiasis）屬于常見疾病，臨床多采用手術(shù)治療[1]。通過手術(shù)可快速解除膽道狹窄與梗阻，并且取出結(jié)石，實(shí)現(xiàn)理想的治療效果[2]。臨床目前治療術(shù)式較多，不同手術(shù)方式創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)、預(yù)后等存在差異，如何科學(xué)合理選擇手術(shù)方式更是無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。但是臨床選擇術(shù)式仍然遵循創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的原則。雙鏡聯(lián)合治療屬于新型微創(chuàng)術(shù)式，治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石可減小創(chuàng)傷，且術(shù)后恢復(fù)快速，在臨床備受青睞[4，5]。隨著臨床不斷的探索，發(fā)現(xiàn)雙鏡聯(lián)合膽道鏡探查術(shù)可實(shí)現(xiàn)1次取石，從而減輕患者的痛苦，且對(duì)彈道可實(shí)現(xiàn)零損傷。但術(shù)后留置T管引流，還是進(jìn)行膽道內(nèi)支架置入一期縫合無(wú)明確定論[6]。同時(shí)相關(guān)已有研究臨床療效存在爭(zhēng)議，具體的有效性、安全性還需要進(jìn)一步探究證實(shí)。為此，本研究選取2021年1月-2023年4月在我院診治的90例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者臨床資料，觀察經(jīng)雙鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)及膽道內(nèi)支架置入一期縫合術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 "選取2021年1月-2023年4月在樂平大連醫(yī)院診治的90例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、研究1組、研究2組，各組30例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡45～79歲，平均年齡（53.11±6.50）歲。研究1組男17例，女13例；年齡46～80歲，平均年齡（52.98±5.49）歲。研究2組男18例，女12例；年齡47～77歲，平均年齡（52.77±5.33）歲。3組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），臨床可比。所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) "納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②均經(jīng)CT、MRI診斷確診[8]；③均符合手術(shù)指征[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重重要臟器疾病者；②隨訪資料不完善者；③合并彈道手術(shù)史；④重度萎縮性膽囊炎、膽源性胰腺炎等。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組 "采用開腹手術(shù)治療：全身麻醉，作縱切口在右上腹經(jīng)腹直肌或作斜行切口在右肋下緣，探查膽囊及膽總管，將膽囊三角分離，游離膽囊管、膽囊動(dòng)脈，切斷、結(jié)扎，將膽囊剝離，并對(duì)膽總管前壁作縱行切口，取石鉗將膽總管結(jié)石取出，生理鹽水反復(fù)沖洗膽總管，膽道鏡探查膽總管取凈結(jié)石后，留置T管及腹腔引流管，術(shù)后4周造影檢查，如無(wú)結(jié)石殘留將T管拔除，如存在殘余結(jié)石，需在術(shù)后8周經(jīng)T管竇道膽道鏡再次取石。

1.3.2研究1組 "采用雙鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)及T管引流術(shù)。全身麻醉，采用4孔法入腹，探查腹腔，觀察肝、膽囊、膽總管，解剖膽囊三角，暴露膽囊動(dòng)脈及膽總管，可吸收夾夾閉，順行或逆行剝離膽囊，并取出膽囊，充分暴露膽總管，穿刺膽總管前壁，沖出膽汁，明確膽總管后，將膽總管前壁切開，劍突下置入膽道鏡，腹腔鏡下，沿膽總管切口進(jìn)入膽總管內(nèi)，對(duì)結(jié)石大小、位置進(jìn)行觀察，網(wǎng)籃取石或碎石后取石，并了解膽總管梗阻情況，盡可能將結(jié)石取凈，如結(jié)石在腹壺部，則將結(jié)石推入十二指腸。留置T管在膽總管內(nèi)，縫合膽總管切口。

1.3.3 研究2組 "采用雙鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)及膽道內(nèi)支架置入一期縫合術(shù)。在研究1組的基礎(chǔ)上采用膽道內(nèi)支架置入一期縫合術(shù)，即采用探條從十二指腸乳頭通過，使膽總管開口無(wú)障礙，在膽道鏡直視下置入斑馬導(dǎo)絲并順著膽總管下端置入到十二指腸內(nèi)，將膽道支架管（雙J管）修剪后順著導(dǎo)絲，帶J型遠(yuǎn)端經(jīng)十二指腸乳頭置入十二指腸內(nèi)，近端留置在膽總管內(nèi)，為防止支架管縮回而造成短時(shí)間脫落，近端支架用4-0快吸收線縫合并牽拉固定于膽總管開口處，膽道鏡退出后采用4-0可吸收縫線進(jìn)行膽總管一期縫合，并于Winslow孔留置腹腔引流管1根。

1.4觀察指標(biāo) "比較3組手術(shù)指標(biāo)（術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間）、肝功能指標(biāo)（GGT、TBIL）、炎性指標(biāo)（CRP、WBC）以及術(shù)后并發(fā)癥（膽道出血、膽漏、膽管狹窄、感染）發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 "采用SPSS 26.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行？字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 3組手術(shù)指標(biāo)比較 "研究2組、研究1組術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），但研究2組與研究1組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 研究2組、研究1組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且研究2組均短研究1組（P＜0.05），見表1。

2.2 3組肝功能指標(biāo)比較 "3組GGT、TBIL均低于術(shù)前，且研究2組、研究1組組均低于對(duì)照組，研究2組低于研究1組（P＜0.05），見表2。

2.3 3組炎性因子水平比較 "3組CRP、WBC均高于術(shù)前，且研究2組、研究1組低于對(duì)照組，但研究2組低于研究1組（P＜0.05），見表3。

2.4 3組并發(fā)癥發(fā)生率比較 "研究2組、研究1組并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，但研究2組低于研究1組（P＜0.05），見表4。

3討論

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，可通過雙鏡進(jìn)行觀察，提高手術(shù)術(shù)野的清晰度，準(zhǔn)確的了解膽囊管和膽總管的情況，從而確定切口位置，最大化避免對(duì)周圍組織的創(chuàng)傷[10]。術(shù)野清晰利于臨床手術(shù)順利開展，可減小機(jī)械操作損傷，減輕對(duì)腹腔干擾，從而有效預(yù)防腸粘連、腹腔感染等并發(fā)癥，為患者術(shù)后快速康復(fù)提供有利條件[11，12]。但是是否開展一期縫合存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為開展一期縫合可能會(huì)造成十二指腸乳頭水腫和膽管不暢，增加膽管狹窄、膽瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此不應(yīng)該開展一期縫合[13，14]。經(jīng)雙鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)及膽道內(nèi)支架置入一期縫合術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是否更具有應(yīng)用優(yōu)勢(shì)需要臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，研究2組、研究1組術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），但研究2組與研究1組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究2組、研究1組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且研究1組均短于研究2組（P＜0.05），表明采用雙鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)及T管引流術(shù)或膽道內(nèi)支架置入一期縫合術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)，可縮短手術(shù)時(shí)間，減小創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)。但是雙鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)及膽道內(nèi)支架置入一期縫合手術(shù)更有利于患者恢復(fù)進(jìn)程，尤其是在排氣時(shí)間、住院時(shí)間以及手術(shù)時(shí)間方面更具有優(yōu)勢(shì)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，3組術(shù)后GGT、TBIL均低于術(shù)前，且研究2組、研究1組均低于對(duì)照組，研究2組低于研究1組（P＜0.05），表明3組手術(shù)方式均會(huì)引起不同程度的肝功能損傷，但是C組損傷更小。分析認(rèn)為，可能是因?yàn)殡p鏡聯(lián)合加一期縫合可縮短手術(shù)時(shí)間，避免相關(guān)組織長(zhǎng)時(shí)間暴露。同時(shí)術(shù)野清晰，可減小對(duì)肝臟組織的牽拉和損傷，從而有效保護(hù)肝功能，減小對(duì)肝功能的影響[16]。另外，3組CRP、WBC均高于術(shù)前，且研究2組、研究1組低于對(duì)照組，但研究2組低于研究1組（P＜0.05），提示該方法可減小對(duì)機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，減輕炎性損傷，從而促進(jìn)良好的預(yù)后。分析認(rèn)為，可能是因?yàn)殡p鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)及膽道內(nèi)支架置入一期縫合手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)小，患者自身炎癥反應(yīng)相對(duì)輕，加之一起縫合，對(duì)機(jī)體損傷小，從而術(shù)后炎性因子水平上升幅度最小[17-19]。此外，研究1組、研究2組并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，但研究2組低于研究1組（P＜0.05），表明以上研究2組采用的術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率最低，應(yīng)用安全性最佳，可作為臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選方式。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石應(yīng)用經(jīng)雙鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)及膽道內(nèi)支架置入一期縫合術(shù)治療具有顯著的效果，可減小炎性應(yīng)激損傷，預(yù)防并發(fā)癥，減輕肝功能損傷，具有更優(yōu)的有效性、可行性。

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收稿日期：2023-11-25；修回日期：2023-12-08

編輯/成森