【摘要】 目的：探討單側(cè)雙通道脊椎內(nèi)鏡與經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果對比。方法：回顧性分析2022年1月—2023年12月中鐵阜陽醫(yī)院收治的96例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，按照手術(shù)方式分為觀察組（單側(cè)雙通道脊椎內(nèi)鏡下髓核切除術(shù)治療，n=48）和對照組（經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核切除術(shù)治療，n=48）。比較兩組術(shù)后疼痛情況、功能恢復(fù)情況、手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后12、24 h，兩組視覺模擬評分法（VAS）評分均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后，兩組Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。對照組切口長度短于觀察組，術(shù)中X線照射次數(shù)多于觀察組，術(shù)中出血量少于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核切除術(shù)和單側(cè)雙通道脊椎內(nèi)鏡下髓核切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥均可獲得相對滿意的臨床效果，單側(cè)雙通道脊椎內(nèi)鏡技術(shù)產(chǎn)生的術(shù)中X線照射次數(shù)較少，而經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核切除術(shù)的切口長度較短、術(shù)中出血量較少；臨床可根據(jù)患者具體情況選擇適宜的內(nèi)鏡方式。

【關(guān)鍵詞】 單側(cè)雙通道脊椎內(nèi)鏡 經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核切除術(shù) 腰椎間盤突出 腰椎間盤手術(shù)

Comparison of the Effect of Unilateral Dual-channel Spinal Endoscopy and Percutaneous Endoscopic Nucleus Pulposus Resection in the Treatment of Lumbar Disc Herniation/HU Yingdong， WANG Wei， LAN Kuiyong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（36）： 0-042

[Abstract] Objective： To investigate the effect of unilateral dual-channel spinal endoscopy and percutaneous endoscopy nucleus pulposus resection in the treatment of lumbar disc herniation. Method： The clinical data of 96 patients with lumbar disc herniation admitted to China Railway Fuyang Hospital from January 2022 to December 2023 were retrospectively analyzed. According to the surgical method， they were divided into observation group （unilateral dual-channel spinal endoscopy nucleus pulposus resection， n=48） and control group （percutaneous endoscopy nucleus pulposus resection， n=48）. The postoperative pain， functional recovery， operative indexes and complications between the two groups were compared. Result： At 12 and 24 h after surgery， visual analogue scale （VAS） scores of the two groups were lower than those before operation， and those in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After surgery， there was no significant difference in Oswestry disability index （ODI） score between the two groups （Pgt;0.05）. The incision length of control group was shorter than that of observation group， the number of intraoperative X-ray irradiation was more than that of observation group， and the amount of intraoperative bleeding was less than that of observation group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： In the treatment of lumbar disc herniation， both percutaneous endoscopy nucleus pulposus resection and unilateral dual-channel spinal endoscopy nucleus pulposus resection can achieve relatively satisfactory clinical results. Unilateral dual-channel spinal endoscopy produces fewer intraoperative X-ray exposures， while percutaneous endoscopy nucleus pulposus resection has shorter incision length and less intraoperative blood loss. The appropriate endoscopic method can be selected according to the specific conditions of patients.

[Key words] Unilateral dual-channel spinal endoscopy Percutaneous endoscopy nucleus pulposus resection Lumbar disc protrusion Lumbar disc surgery

First-author's address： Department of Orthopedic Spine and Trauma Ward， China Railway Fuyang Hospital， Fuyang 236000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.36.010

腰椎間盤突出癥是較為常見的病癥之一，這是因?yàn)檠甸g盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），特別是髓核，發(fā)生不同程度的退行性轉(zhuǎn)變后[1]，在外力因素的影響下，椎間盤的纖維環(huán)破損，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）到后方或者椎管內(nèi)[2]，致使相鄰脊神經(jīng)根受到刺激或者壓迫，進(jìn)而引發(fā)腰部疼痛、一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床表現(xiàn)。腰椎間盤突出癥的治療劃分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種[3]。非手術(shù)治療包括絕對臥床休息、持續(xù)牽引、理療、推拿、按摩等，但非手術(shù)治療對于癥狀嚴(yán)重患者效果有限，所以手術(shù)治療是腰椎間盤突出癥患者的主要治療方式。經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核切除術(shù)是一種通過經(jīng)皮穿刺技術(shù)，將內(nèi)鏡置入到椎間盤內(nèi)，在可視狀態(tài)下直接切除突出的髓核組織，以達(dá)到減輕對神經(jīng)根壓迫、緩解疼痛等癥狀的微創(chuàng)手術(shù)方法[4]。其通過皮膚進(jìn)行操作，而不是傳統(tǒng)的切開皮膚進(jìn)入；“內(nèi)鏡”是一種可以進(jìn)入體內(nèi)進(jìn)行觀察和操作的精密儀器，它能提供清晰的內(nèi)部視野，具有創(chuàng)傷小、具備出血少、術(shù)后恢復(fù)快、對脊柱穩(wěn)定性影響較小等特點(diǎn)。但它也有一定的局限性，如對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高、可能存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險等。單側(cè)雙通道脊椎內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥是一種新興的脊柱微創(chuàng)手術(shù)方式。“單側(cè)”指手術(shù)操作主要集中在病變腰椎的一側(cè)；“雙通道”是指建立兩個通道，一個是觀察通道，通過該通道置入內(nèi)鏡來獲得清晰的手術(shù)視野，另一個是操作通道，用于置入各種手術(shù)器械進(jìn)行操作[5]。這種手術(shù)能提供較為廣闊的手術(shù)視野和操作空間，可完成多種復(fù)雜操作，此外，其創(chuàng)傷相對較小，對脊柱穩(wěn)定性影響不大，患者術(shù)后恢復(fù)較快。目前有關(guān)單側(cè)雙通道脊椎內(nèi)鏡與經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果對比的研究尚少，故本研究選取2022年

1月—2023年12月中鐵阜陽醫(yī)院收治的96例腰椎間盤突出癥的患者為研究對象，從術(shù)后疼痛、功能恢復(fù)、手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況研究兩種手術(shù)方式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022年1月—2023年12月中鐵阜陽醫(yī)院收治的96例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為腰椎間盤突出癥；（2）符合單側(cè)雙通道脊椎內(nèi)鏡下髓核切除術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核切除術(shù)適應(yīng)證；（3）均為初次手術(shù)；

（4）臨床資料完整，沒有缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有其他腰椎疾病，如退行性變、腰椎結(jié)核等；（2）嚴(yán)重心功能障礙，或伴有心力衰竭；（3）有精神方面的疾?。唬?）合并惡性腫瘤。按照手術(shù)方式分為觀察組（n=48）和對照組（n=48）。本研究經(jīng)中鐵阜陽醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；患者均自愿參與研究。

1.2 方法

觀察組行單側(cè)雙通道脊椎內(nèi)鏡下髓核切除術(shù)治療：在為患者實(shí)施全身麻醉后，采取俯臥的姿態(tài)。C臂機(jī)針對腰椎實(shí)施前后位和側(cè)位X線的拍攝來明確病變節(jié)段并確定椎間隙，并用標(biāo)記線把手術(shù)區(qū)域標(biāo)注出來。以椎間隙為核心點(diǎn)，在中線旁1 cm且在椎間隙頭部一側(cè)垂直切開個1 cm的切口，作為插入觀察內(nèi)鏡的觀察通道。接著，在中線旁1 cm且在椎間隙尾部一側(cè)垂直切開（改為“切開”）一個1 cm的切口，作為插入手術(shù)器械的操作通道。從操作通道插進(jìn)擴(kuò)張器以大致分割周邊組織，而后從觀察通道放入內(nèi)鏡系統(tǒng)。運(yùn)用射頻電刀分割組織以全面呈現(xiàn)椎板。關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)及椎板上下邊緣借助磨鉆和咬骨鉗進(jìn)行打磨處理，去除一部分黃韌帶，并且充分展現(xiàn)和觀測硬膜囊和神經(jīng)根的狀況。采用髓核鉗去除椎間盤纖維環(huán)和髓核以充分松綁和探尋神經(jīng)根和硬膜囊來減輕壓迫，最后再次檢查是否存在游離的髓核組織，完全止血，沖洗手術(shù)區(qū)域，撤出兩個通道，對皮膚進(jìn)行消毒，有序縫合，仔細(xì)包扎切口。

對照組行經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核切除術(shù)治療：使患者全麻后呈俯臥位，C臂機(jī)用于拍攝腰椎前后位和側(cè)位X線以明確病變節(jié)段并找到椎間隙，接著用標(biāo)記線標(biāo)記手術(shù)區(qū)域。腰部背部按常規(guī)的辦法進(jìn)行消毒和鋪巾。手術(shù)采用椎板間或椎間孔入路，在標(biāo)記處用銳器垂直切開一個1 cm的切口，從這個切口將擴(kuò)張器刺入突出椎間盤靶點(diǎn)。通過C臂機(jī)前后位和側(cè)位透視確認(rèn)位置正確后，通過擴(kuò)張器放置工作通道，再次通過C臂機(jī)透視確認(rèn)工作通道位置良好后，通過此通道插入椎間孔鏡，刺破黃韌帶，在鏡下顯示和探查硬膜、神經(jīng)根、后縱韌帶及突出的椎間盤。使用髓核鉗削除椎間盤纖維環(huán)和髓核以充分暴露神經(jīng)根并檢查是否還有其他受壓情況。查看是否有游離的髓核組織，充分進(jìn)行射頻電凝止血，沖洗手術(shù)區(qū)域，拔出套管，對皮膚進(jìn)行消毒，依次縫合，妥善包扎切口。兩組術(shù)后回到病房后均臥床休息，并接受1～2 d的抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染等對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果 采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術(shù)前及術(shù)后12、24 h疼痛程度，VAS總分0～10分，評分越高表示疼痛越嚴(yán)重[6]。

1.3.2 功能恢復(fù)情況 術(shù)后隨訪1周，運(yùn)用Oswestry功能障礙（ODI）評分來進(jìn)行功能評定，滿分50分，其評分越低意味著患者功能恢復(fù)的情形越好[7]。

1.3.3 手術(shù)指標(biāo) 比較兩組切口長度、術(shù)中X線照射次數(shù)和術(shù)中出血量。

1.3.4 并發(fā)癥 比較兩組術(shù)后感染、硬膜外血腫、神經(jīng)損傷的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性，見表1。

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

術(shù)前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后12、24 h，兩組VAS評分均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后功能恢復(fù)比較

術(shù)前，兩組ODI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后隨訪1周，觀察組ODI評分略高于對照組，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表3。

2.4 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

對照組切口長度短于觀察組，術(shù)中X線照射次數(shù)高于觀察組，術(shù)中出血量少于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

*與本組術(shù)前比較，Plt;0.05；VAS評分組間主效應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=0.438，P組間=0.465），VAS評分時間點(diǎn)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時間=12.692，P時間lt;0.001），但組間和時點(diǎn)間不存在交互效應(yīng)（F交互=1.425，P交互=0.382）。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.123，P=0.726），見表5。

3 討論

腰椎間盤突出臨床表現(xiàn)主要包括，（1）腰痛：可為持續(xù)性或間歇性。（2）下肢放射痛：可沿臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)至足跟或足背。（3）麻木：下肢相應(yīng)區(qū)域感覺麻木。（4）無力：可能出現(xiàn)下肢肌肉力量減弱。（5）馬尾綜合征：嚴(yán)重時可出現(xiàn)大小便障礙等。其好發(fā)年齡人群一般在20～50歲，但任何年齡段都可能發(fā)病。由于癥狀明顯，多數(shù)患者均需要手術(shù)治療。單側(cè)雙通道脊椎內(nèi)鏡其起源較早，隨著技術(shù)不斷進(jìn)步和器械的更新?lián)Q代，手術(shù)的安全性和有效性不斷提高[8]。其治療的適應(yīng)證包括各種類型的腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等，其視野清晰、操作空間較大，能處理更復(fù)雜的病變，但創(chuàng)傷相對經(jīng)皮內(nèi)鏡略大一些[9]。經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核切除術(shù)適用于單純的包容性或后外側(cè)型椎間盤突出等，其創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，但操作空間相對較小，對于一些復(fù)雜病例可能不太適用。

本研究中，兩組術(shù)后VAS評分均低于術(shù)前，分析原因：腰椎間盤突出癥導(dǎo)致疼痛主要是由于突出的椎間盤組織對神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫、化學(xué)性刺激及自身免疫反應(yīng)等。神經(jīng)根受壓會引起神經(jīng)傳導(dǎo)障礙和炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生疼痛信號傳遞到大腦[10]。長期的壓迫還可能導(dǎo)致神經(jīng)根的水腫、缺血等病理改變。這兩種手術(shù)方式的核心目標(biāo)之一都是移除突出的椎間盤組織，從而減輕對神經(jīng)根的直接壓迫[11]。一旦壓力減輕，神經(jīng)所受的刺激減少，疼痛信號的產(chǎn)生和傳導(dǎo)相應(yīng)減弱。此外，手術(shù)可以讓椎間盤組織釋放的炎癥介質(zhì)和化學(xué)物質(zhì)得以減少，如前列腺素、白三烯等，這些物質(zhì)是導(dǎo)致疼痛的重要因素[12]。同時，手術(shù)也有助于改善神經(jīng)根周圍的微循環(huán)，減輕水腫和缺血狀態(tài)，進(jìn)一步緩解疼痛。其次，單側(cè)雙通道脊椎內(nèi)鏡治療通過創(chuàng)建兩個通道，一個是用于觀察的，一個是用于操作的，能更清晰、全面地處理突出物，更徹底地解除壓迫，為疼痛緩解創(chuàng)造良好條件。經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核切除術(shù)以微創(chuàng)的方式精準(zhǔn)到達(dá)病變部位，切除突出的髓核組織，迅速緩解神經(jīng)根的受壓情況[13]。而且由于創(chuàng)傷小，術(shù)后局部炎癥反應(yīng)相對較輕，也有利于疼痛得更快緩解。同時，較小的手術(shù)創(chuàng)傷對脊柱穩(wěn)定性的影響較小，減少了因手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的繼發(fā)性疼痛。

兩組術(shù)后ODI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一研究成果與吳瀚等[14]的研究成果較為一致。分析原因：盡管單側(cè)雙通道脊椎內(nèi)鏡和經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核切除是兩種不同的手術(shù)方式，但它們的核心目標(biāo)都是解除椎間盤突出對神經(jīng)的壓迫。只要手術(shù)成功地實(shí)現(xiàn)減壓，都能有效地緩解疼痛和改善功能障礙[15]。兩種技術(shù)在處理病變的本質(zhì)效果上相似，都能較好地改善患者的癥狀，所以在ODI評分上可能體現(xiàn)不出明顯差異。這也說明兩種技術(shù)在緩解腰椎間盤突出癥的臨床癥狀方面都能取得較為相近的效果。本研究中，對照組切口長度短于觀察組，術(shù)中X線照射次數(shù)多于觀察組，術(shù)中出血量少于觀察組，是因?yàn)榻?jīng)皮內(nèi)鏡下髓核切除的手術(shù)設(shè)計(jì)初衷就是追求微創(chuàng)。它通過經(jīng)皮穿刺建立工作通道，與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比，避免了較大的切口和廣泛的組織剝離，只需要一個或幾個較小的穿刺口，這就極大地減少了切口的長度[16]。同時，由于創(chuàng)傷范圍小，對周圍組織包括血管的損傷也相應(yīng)減少，出血量自然就會顯著降低。較小的切口和出血量有助于患者更快地恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[17]。而經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核切除X線照射次數(shù)更多可能是因?yàn)闉榱舜_保經(jīng)皮穿刺的準(zhǔn)確性和安全性，醫(yī)生需要在手術(shù)過程中不斷借助X線來實(shí)時監(jiān)測穿刺針和手術(shù)器械的位置，以確保它們準(zhǔn)確地到達(dá)病變部位，避免對周圍重要結(jié)構(gòu)造成損傷[18]。相比之下，單側(cè)雙通道脊椎內(nèi)鏡可能在定位和操作上相對更依賴于直接的可視化和經(jīng)驗(yàn)判斷。此外，經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)的操作空間相對較小，更需要精確的引導(dǎo)來確保手術(shù)的成功進(jìn)行[19]，這也導(dǎo)致了需要更多次的X線照射來保障手術(shù)的質(zhì)量和效果。多次的X線照射雖然增加了一定的輻射暴露[20]，但與實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)手術(shù)和避免嚴(yán)重并發(fā)癥相比，在一定程度上是可以接受的權(quán)衡。

綜上，經(jīng)皮內(nèi)鏡下和單側(cè)雙通道脊椎內(nèi)鏡下髓核切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥進(jìn)行均可獲得相對滿意的臨床效果；單側(cè)雙通道脊椎內(nèi)鏡技術(shù)產(chǎn)生的術(shù)中X線照射次數(shù)較少；而經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核切除術(shù)的切口長度較短，術(shù)中出血量較少；臨床可根據(jù)患者具體情況選擇適宜的內(nèi)鏡方式。

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（收稿日期：2024-09-27） （本文編輯：馬嬌）