Status quo and influencing factors of HIV pre-exposure prophylaxis adherence among men who have sex with men

XIE Chuanyi，YAN Dingyan，HU Yali，ZHANG Yan，WANG Wanlian，ZHENG Liping*Hangzhou Xixi Hospital，Zhejiang 310023 China*Corresponding Author" ZHENG Liping，E-mail：zhengliping512@126.com

Keywords" human immunodeficiency virus，HIV;men who have sex with men;pre-exposure prophylaxis;compliance;nursing;review

摘要" 探究男男性行為人群（MSM）艾滋病病毒（HIV）暴露前預(yù)防依從性的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展，從MSM人群暴露前預(yù)防依從性的概念、現(xiàn)狀、評估工具、影響因素及干預(yù)措施5個方面展開綜述，旨在提高醫(yī)療工作者對于MSM群體的關(guān)注度，進(jìn)一步推進(jìn)暴露前預(yù)防在我國MSM人群中的推廣，以期為未來制訂MSM人群HIV暴露前預(yù)防依從性干預(yù)策略和措施提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞nbsp; 艾滋病病毒；男男性行為人群；暴露前預(yù)防；依從性；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.22.010

艾滋病防治是全球面臨的重要公共衛(wèi)生和社會問題之一，而男男性行為人群（men who have sex with men，MSM）已然成為國內(nèi)外艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染的重要高危人群，是HIV疫情防控的重點(diǎn)。2021年聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）的數(shù)據(jù)顯示，MSM人群HIV感染的占比逐年上升，從2007年的3.4%上升至2021年的23.0%，并表明全球范圍內(nèi)MSM感染HIV的風(fēng)險是一般人群的25倍［1］。我國2018年HIV哨點(diǎn)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，新發(fā)感染者中同性傳播比例已經(jīng)達(dá)到23.4%［2］。由于MSM群體基數(shù)大、性伴多且不固定、無保護(hù)性性行為等特點(diǎn)，使得MSM HIV感染率預(yù)計(jì)呈繼續(xù)上升趨勢，成為我國乃至國外面臨的重要挑戰(zhàn)。暴露前預(yù)防（pre-exposure prophylaxis，PrEP）是HIV高危人群通過服用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物來預(yù)防HIV感染的一種新型有效的生物學(xué)預(yù)防方法［3］。目前，在不同人群和地區(qū)HIV感染預(yù)防的有效性和安全性得到驗(yàn)證［4-6］，但多數(shù)研究指出PrEP的有效性與受試者的依從性緊密聯(lián)系［7-8］。國內(nèi)外研究指出，MSM人群的PrEP總體接受意愿較高，但受限于藥物、知識欠缺、藥物漏服、經(jīng)濟(jì)因素和社會歧視等因素，造成MSM等高危群體

基金項(xiàng)目" 浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號：2023KY196

作者簡介" 謝傳藝，護(hù)師，碩士

*通訊作者" 鄭麗平，E-mail：zhengliping512@126.com

引用信息" 謝傳藝，晏定燕，胡亞麗，等.男男性行為人群HIV暴露前預(yù)防依從性現(xiàn)狀及影響因素的研究進(jìn)展［J］.循證護(hù)理，2024，10（22）：4055-4061.

的PrEP使用率和依從性尚顯不足，且不良的依從性還會導(dǎo)致HIV新發(fā)感染、耐藥、性行為去抑制化等狀況發(fā)生，這也嚴(yán)重影響著病人身體健康和生命質(zhì)量［9-10］。目前，我國尚未正式頒布HIV PrEP相關(guān)使用指南，MSM人群的PrEP研究多集中于知曉度、接受意愿及性行為特征等橫斷面研究。本研究從MSM人群的PrEP依從性的概念、現(xiàn)狀、評估工具、影響因素及干預(yù)措施等方面展開綜述，深入了解MSM人群實(shí)施PrEP中存在的障礙與挑戰(zhàn)，以期未來為提高M(jìn)SM人群PrEP依從性的研究提供理論依據(jù)。

1" MSM人群PrEP依從性的概念及現(xiàn)狀

PrEP依從性指具有高感染風(fēng)險的HIV陰性個體接受、正確并堅(jiān)持執(zhí)行PrEP方案，包括正確的服藥（方式、時間、劑量）、HIV檢測及安全性行為等，并遵守藥物的飲食限制而做出的與醫(yī)囑一致行為的程度。目前，國內(nèi)外學(xué)者多以PrEP藥物依從性為主開展研究，但隨著對于PrEP的研究深入，部分學(xué)者認(rèn)為其有待進(jìn)一步的豐富和發(fā)展。第18屆歐洲艾滋病大會（EACS）中，Hejzk［11］認(rèn)為“PrEP不該只是一種藥物，而應(yīng)該作為一種行為被看待”。因此，未來面對長期的PrEP受試者可能需要更為廣泛的概念標(biāo)準(zhǔn)及評估工具來持續(xù)監(jiān)測PrEP依從性。

國外對于PrEP的推廣較早，而我國對于PrEP依從性的研究則起步較晚且研究形式單一。美國開展的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，972例病人的總體平均PrEP依從率為92%，其中13%的個體依從率＜80%［12］。Maxwell等［13］對MSM人群藥物依從性的系統(tǒng)評價顯示，4項(xiàng)研究在服用PrEP 24周后20%～84%的個體血藥濃度水平符合要求，48周后為34%～80%；采用自我監(jiān)測報告的總體依從性為80%～90%，均表現(xiàn)出較好的PrEP依從性。國內(nèi)研究表明，我國MSM人群的PrEP接受度和用藥意愿程度較高，但PrEP知曉率低，也間接影響著高危人群PrEP的依從性，而良好的依從性是艾滋病病人獲得健康結(jié)局的關(guān)鍵［14-15］。Qu等［16］對中國西部MSM人群進(jìn)行為期3個月的前瞻性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示，331名受試者的中位依從率為64.29%，期望隨訪中低依從性（依從性≤40%）僅為28.70%。而潘紅等［17］對855名MSM個體的依從性進(jìn)行調(diào)查，其中服藥依從性好（服藥率≥80%）者僅為351名（41.05%）。這一方面是缺乏統(tǒng)一的PrEP依從性評估工具，導(dǎo)致各項(xiàng)研究的評判標(biāo)準(zhǔn)不一；另一方面是歸因于PrEP的服藥方案包括每日服藥（daily PREP，D-PrEP）和事件驅(qū)動型服藥（event-drive PrEP，ED-PrEP）兩種服藥方案，不同藥物服藥劑量和服藥方式也間接造成PrEP依從性的調(diào)查結(jié)果存在差別。

2" MSM人群PrEP依從性的評估工具

由于PrEP依從性自身的特殊性及影響因素的復(fù)雜性，國內(nèi)外PrEP依從性的評估工具多樣，但尚未達(dá)成一致，目前多采用單一或聯(lián)合監(jiān)測實(shí)施對PrEP依從性的評估。

2.1 "生物學(xué)評估

生物學(xué)評估主要指監(jiān)測藥物及其代謝物的濃度，通過對血清、血漿、外周血單核紅細(xì)胞（PBMC）、全血干血斑（DBS）、頭發(fā)及尿液中的藥物濃度的監(jiān)測，客觀體現(xiàn)個體近期內(nèi)PrEP依從性程度。Anderson等［18］監(jiān)測DBS細(xì)胞內(nèi)二磷酸替諾福韋（TFV-DP）以評估依從性和相應(yīng)的PrEP結(jié)果。Liu等［19］發(fā)現(xiàn)給藥頻率和受試者頭發(fā)樣本中的TFV-DP濃度具有較強(qiáng)的線性關(guān)系，即每增加2倍劑量，頭發(fā)藥物濃度水平增加76%［95%CI（60%，93%），Plt;0.000 1］。生物學(xué)依從性評估方法的優(yōu)點(diǎn)是客觀可靠，而且與HIV預(yù)防和檢測關(guān)系密切，能為臨床醫(yī)生提供有價值的信息，以衡量病人在不同時間段內(nèi)的依從性，但藥物分析步驟煩瑣、費(fèi)用高、存在有創(chuàng)，且部分方法仍不能提供對隨時間變化的依從性模式或日常依從性改變的解釋，故難以實(shí)現(xiàn)廣泛應(yīng)用。

2.2" 藥片計(jì)數(shù)法

在受試者進(jìn)行隨訪時給予一定已知數(shù)量的藥品，并告知其在后續(xù)隨訪過程中匯報剩余藥片計(jì)數(shù)，多為計(jì)算短期的依從性程度，常間隔4周或12周進(jìn)行藥物補(bǔ)充［20］。其依從率=實(shí)服數(shù)/醫(yī)囑應(yīng)服的總片數(shù)×100%，根據(jù)PrEP服藥方案不同而改變。由于藥片計(jì)數(shù)法的成本低廉、量化方便、拒訪率低且識別性高，適用于常規(guī)下對病人的服藥依從性評估，但這類方式是假設(shè)個體理想化進(jìn)行PrEP藥物服用，且需要醫(yī)療提供者提醒MSM人群領(lǐng)藥時間、考慮服藥方案以及計(jì)算剩余藥品數(shù)量，而受試者可能出現(xiàn)丟棄藥品或忘記攜帶藥瓶的狀況，從而出現(xiàn)高估其依從性的現(xiàn)象，故多聯(lián)合其他評估方式共同監(jiān)測PrEP依從性。

部分研究采用藥房補(bǔ)充記錄法［21］，即是通過病人的取藥次數(shù)、數(shù)量及時間間隔來判斷病人的服藥依從性。此法僅能記錄在一段時間內(nèi)病人的取藥情況及取藥總量，無法正確記錄病人是否服藥或正確服藥，從而錯誤地評估PrEP依從性。

2.3" 自我報告法

自我報告法常通過問卷對病人進(jìn)行面對面訪問、短信或電話隨訪等，了解病人對藥物治療的依從性情況，也是評估依從性最廣泛使用的方法。第1種類型多讓病人回顧自身實(shí)際服藥情況，同時觀察病人剩余藥量。第2種類型為主觀依從性評估，如“您是否完全遵醫(yī)囑服藥？”。病人通過對自身情況評判而在“完全符合”與“完全不符合”之間選擇［21］。但該測量方法較主觀，因此其可靠性常受質(zhì)疑，可能由于受試者對臨床醫(yī)生的恐懼或擔(dān)心報告不依從會對其醫(yī)療保健產(chǎn)生負(fù)面影響。PrEP Brasil研究采用3種間接依從性測量法：藥物擁有率（MPR），藥丸計(jì)數(shù)和自我報告（30 d），3種方式的受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）分別為0.70，0.68，0.65，發(fā)現(xiàn)依從性方法之間未發(fā)現(xiàn)明顯差異（P=0.44）［22］。該措施的主要優(yōu)點(diǎn)是易于收集、成本低和報告的不依從性的準(zhǔn)確性，但易受回憶偏倚和社會偏見影響，從而導(dǎo)致對依從性的高估。

2.4" 電子依從性監(jiān)測法（EAMs）

目前，基于電子技術(shù)新開發(fā)的服藥裝置能做到記錄開啟和關(guān)閉的時間，從而監(jiān)測和促進(jìn)病人的服藥依從性。如美國APEX Corp公司的服藥監(jiān)測系統(tǒng)（MEMS）［23］，其系統(tǒng)程序能精確記錄病人在特定時間內(nèi)服藥總量、服藥次數(shù)和服藥時間，并檢測服藥時間和取藥間隔時間是否正確，并可鏈接至電話、短信等，以提醒個人每日服用劑量。Brothers等［24］的研究中Proteus Discover軟件可與家屬或醫(yī)護(hù)人員共享服藥記錄，并根據(jù)病人服藥依從性情況自動調(diào)整提醒頻次。Chai等［25］采用的數(shù)字藥物系統(tǒng)（digital pill system，DPS）包括：1）嵌入膠囊的可攝入傳感器；2）藥物；3）可穿戴讀取器設(shè)備，結(jié)合傳感器和無線設(shè)備，使得病人和醫(yī)療保健提供者可以訪問實(shí)時數(shù)據(jù)，并跟蹤監(jiān)測依從性模式和監(jiān)控不依從性，具有直接測量和實(shí)時傳輸藥物依從性信息的能力。國內(nèi)學(xué)者開發(fā)的定時服藥提醒系統(tǒng)和智能交互藥盒［26］，也明顯減少了病人漏服、錯服藥或重復(fù)服藥的現(xiàn)象，保障了用藥安全。EAMs可實(shí)現(xiàn)連續(xù)追蹤病人的服藥依從性，是評估病人服藥依從性較好的客觀工具，但部分設(shè)備僅記錄病人開瓶次數(shù)和藥物數(shù)量，未能保證病人是否服用藥物。自動提醒策略可能有助于PrEP的日常使用，但對于ED-PrEP仍具有一定的局限性。

2.5" 自評工具

2.5.1" PrEP依從性問卷（PrEP-AQ）

我國學(xué)者Yu等［27］基于計(jì)劃行為理論（TPB）開發(fā)了PrEP-AQ，用于評價性傳播感染（STI）病人對PrEP的依從性程度。問卷包含4個維度（利益、障礙、同伴支持、自我效能）、8個條目，涉及對病人正性和負(fù)性依從性的評價。采用Likert 3級評分法計(jì)分，“不同意”計(jì)0分，“不清楚”計(jì)1分，“同意”計(jì)2分，總分為16分。得分越高，表明對PrEP的依從性越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.847，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.938，AUC為0.778，95%CI（0.739，0.817），對應(yīng)于臨界評分9，特異度為72.24%，敏感度為74.39%，表明其具備良好信效度和預(yù)測行為性，可以作為評估STI病人PrEP依從性差異的有效測量方法。但目前國內(nèi)尚無該量表在MSM人群中的信效度檢驗(yàn)的文獻(xiàn)報道，其各個維度對于MSM人群的適用性有待進(jìn)一步研究和評價。

2.5.2" PrEP依從性自我效能量表（PrEP-ASES）

PrEP-ASES量表是由Golub等［28］根據(jù)HIV-ASES量表改編而成，用于預(yù)測病人對PrEP依從性執(zhí)行的自我效能。量表由9個條目組成，包括藥物治療、運(yùn)動、日常生活等方面，得分從“完全不能”至“完全能做”計(jì)0～10分，得分越高，表示PrEP的堅(jiān)持自我效能感越高。量表的KMO值為0.93，Bartlett球形檢驗(yàn)Plt;0.001，重測信度為0.80。該量表對于PrEP依從和持續(xù)具有良好的預(yù)測性，但PrEP-ASES未規(guī)定使用人群范圍，缺乏MSM單一人群的信效度檢驗(yàn)，故仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.5.3" 簡化服藥依從性問卷（The Simplified Medication Adherence Questionnaire，SMAQ）

Knobel等［29］修訂Morisky服藥依從性問卷后形成SMAQ，用于評估HIV病人服藥依從性。問卷包括遺忘、服藥規(guī)律、副作用、量化漏服藥物情況4個維度，共6個條目。結(jié)果中出現(xiàn)1周內(nèi)漏服≥3次或超過2 d未服藥、依從性差行為等即服藥依從性差。問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.75，靈敏度為72%，特異度為91%。2017年黃潔等［30］研制了中文版SMAQ（C-SMAQ），其Cronbach′s α系數(shù)為0.90，重測信度為0.81，內(nèi)容效度指數(shù)為0.91。Smith等［31］對1 420例艾滋病高危人群PrEP服藥依從性調(diào)查結(jié)果顯示，主觀問卷測量與客觀指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果仍存一定差距，有待進(jìn)一步的信效度檢驗(yàn)。但通過該問卷可知曉艾滋病高危人群短期內(nèi)服藥情況，適宜臨床快速評估。

3" MSM人群PrEP依從性的影響因素

現(xiàn)有研究表明，PrEP依從性的影響因素眾多，涉及層面廣泛，且影響因素之間存在一定的相關(guān)性，主要影響因素包括個體、醫(yī)療、心理及社會因素。

3.1" 個體因素

研究發(fā)現(xiàn)，高危人群的個體差異（年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等）可能會影響個體PrEP依從性，但這些因素對依從性的影響大小尚無統(tǒng)一定論。有研究表明，受教育程度及經(jīng)濟(jì)收入越高者，其依從性越高，這可能與高學(xué)歷病人有著較好的疾病認(rèn)知能力和溝通能力，而經(jīng)濟(jì)收入使得其無需過度擔(dān)心服藥所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［32］。Pyra等［33］發(fā)現(xiàn)，不同種族可能會對 PrEP的使用產(chǎn)生潛在影響。另外，在MSM人群中，離退休或無業(yè)者有較好的服藥依從性，可能是這類人群的服藥環(huán)境相對自由，從而避免因服藥歧視而產(chǎn)生“污名效應(yīng)”［34］。國內(nèi)一項(xiàng)質(zhì)性Meta整合顯示，除飲酒、吸毒、健康狀況欠佳等個人因素之外，壓力、焦慮抑郁和失眠等心理健康問題也成為阻礙高危人群堅(jiān)持PrEP的障礙［35］。

3.2" 醫(yī)療因素

3.2.1" 藥物因素

藥物因素包括PrEP的藥物副作用、服藥方式、藥物成本等，嚴(yán)重影響著受試者的服藥行為。目前，多數(shù)抗病毒治療藥物多伴隨潛在的藥物不良反應(yīng)，部分癥狀短期內(nèi)多會緩解，但受制于對潛在副作用的擔(dān)憂和PrEP認(rèn)知有限，造成受試者可能拒絕使用PrEP。Ching等［35］質(zhì)性Meta整合結(jié)果顯示，藥物副作用、高額藥物費(fèi)用是受試者PrEP使用的障礙之一，高危人群存在服藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時，持續(xù)且昂貴的藥物使用造成部分HIV陰性個體放棄服藥。Nguyen等［36］也指出，PrEP藥物副作用、服藥方式、藥物成本、恥辱感和自我感知的HIV低風(fēng)險阻礙了MSM人群接受暴露前預(yù)防。此外，每日服藥和按需服藥的依從率存在差異，我國學(xué)者發(fā)現(xiàn)，ED-PrEP較D-PrEP依從性更高［17，37］，可能與性行為前后方便記憶服藥，可增強(qiáng)受試者的服藥動機(jī)有關(guān)。因此，PrEP服藥方式的改變與否對依從性的影響需要進(jìn)一步探討。

3.2.2" 醫(yī)護(hù)人員因素

對疾病和藥物的認(rèn)知狀況對服藥依從性起著重要的作用。劉思辰等［15］發(fā)現(xiàn)，我國MSM群體中PrEP知曉率為65.9%，知識來源于互聯(lián)網(wǎng)（78.4%）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)或疾病預(yù)防控制中心（CDC）（15.1%）。PrEP內(nèi)容和知識欠缺的醫(yī)護(hù)人員難以為受試者提供有效的指導(dǎo)信息，而部分醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度更會阻礙受試者對PrEP的參與和堅(jiān)持。醫(yī)護(hù)人員若忽視PrEP服藥及治療依從性的健康宣教，會使部分病人在自覺風(fēng)險降低后就停止服藥。同時，若醫(yī)護(hù)人員在制定服藥決策中未考慮病人的健康狀況、生活方式及經(jīng)濟(jì)承受力等因素，則會造成醫(yī)患間的溝通障礙而降低PrEP依從性。

3.3" 心理因素

3.3.1" 自我效能

在PrEP自我管理中，自我效能是指受試者對自身參與、依從和堅(jiān)持PrEP方案等能力大小的自我評價。Whiteley等［38］指出，克服PrEP障礙的自我效能是必需的，并可以通過培訓(xùn)干預(yù)來提高對疾病的自信心和服藥依從性。一項(xiàng)橫斷面研究表明，自我效能感是預(yù)測MSM HIV預(yù)防行為的關(guān)鍵變量，是感知益處或障礙與保護(hù)行為之間的中介變量，自我效能感能直接和積極地影響HIV預(yù)防行為［39］。但我國的前瞻性隊(duì)列研究顯示，PrEP依從性與社會心理因素（自我效能感）之間沒有關(guān)聯(lián)，不依從性主要客觀因素是忘記服藥和太忙［16］。這可能與兩者的研究工具和研究概念尚未形成統(tǒng)一相關(guān)，但仍需未來進(jìn)一步的研究證明。

3.3.2" 恥辱感

有研究表明，多層面出現(xiàn)的恥辱感會阻礙人們對HIV PrEP的認(rèn)識、接受、依從和堅(jiān)持，而HIV身份披露通常會與擔(dān)心受歧視和恥辱的恐懼相聯(lián)系［40-41］。Van Gerwen等［42］發(fā)現(xiàn)，內(nèi)化病恥感與自報告的PrEP低依從性有關(guān)，且自我效能在病恥感和PrEP依從性之間起中介作用，提高病人自我效能可以降低病人的內(nèi)化病恥感，從而提高病人治療依從性，改善健康結(jié)局。Alcantar等［43］對13名男同性戀進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的參與者都將PrEP的使用與污名化相關(guān)聯(lián)，表示污名化影響其使用PrEP，并認(rèn)為服用PrEP會造成社會偏見和內(nèi)化恥辱感。

3.4" 社會因素

3.4.1" 社會支持

社會支持是指家庭和社會給予的物質(zhì)或精神傷的支持與幫助，屬于個體對社會資源的利用。良好的社會支持是緩解病人心理負(fù)擔(dān)和痛苦情緒的重要舉措，而家庭和同伴的支持在堅(jiān)持預(yù)防方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，但多數(shù)用藥者會對家人、朋友等熟人保密，主要擔(dān)心暴露性取向和遭到社會歧視而遭受社會的不公平對待，使得PrEP未能及時、高質(zhì)量完成，從而降低用藥依從性［44］。此外，醫(yī)務(wù)人員也是MSM人群重要的社會支持來源。相關(guān)研究顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人群對于PrEP的基礎(chǔ)知識掌握情況不足，近30%的醫(yī)護(hù)人員還不能正確為目標(biāo)人群提供相關(guān)服務(wù)，且部分人員認(rèn)為推廣使用安全套已足夠而無需再開展PrEP［45-46］。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)幫助病人正確認(rèn)知并充分利用好社會支持系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)加強(qiáng)對相關(guān)人員的PrEP知識教育，改善MSM人群的就醫(yī)環(huán)境和知識來源。

3.4.2" 社會歧視

社會歧視既包括自身錯誤認(rèn)知所致的內(nèi)在歧視，也包括社會人群對艾滋病及同性戀人群的負(fù)面評價。國內(nèi)外發(fā)現(xiàn)，艾滋病相關(guān)歧視會影響PrEP受試者的服藥依從性，因擔(dān)心服用PrEP藥物時被發(fā)現(xiàn)所帶來的社會污名和歧視，進(jìn)而隱藏自身性取向或遠(yuǎn)離家庭［47-48］。社會歧視主要包括以下方面：1）標(biāo)簽化，即PrEP服藥背景下的標(biāo)簽可以針對PrEP使用者和藥物本身，如“同性戀藥物”“同志”“艾滋病”等；2）刻板形象，即對于PrEP使用者的性生活和工作進(jìn)行一系列假設(shè)，將其與“濫交”“無套性行為”等刻板印象聯(lián)系；3）同性排斥，即部分MSM在同性社區(qū)中因PrEP使用發(fā)生的PrEP恥辱和排斥。Brooks等［49］對26名黑人MSM（BMSM）進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談發(fā)現(xiàn)，大部分PrEP使用者會遭受暴露前預(yù)防相關(guān)污名，并因其他形式的污名（例如，種族污名，同性戀污名）而加劇，家庭和社會的負(fù)面看法可能會限制BMSM對PrEP的持續(xù)使用。

3.4.3" 社會政策

不同國家和地區(qū)對于PrEP使用存在較大差異，但總體認(rèn)知較低且PrEP的普及仍主要集中于發(fā)達(dá)國家，出現(xiàn)了不平衡現(xiàn)象。2016年UNAIDS［50］曾提出“2020年為HIV感染風(fēng)險較高的300萬人提供PrEP服務(wù)”的目標(biāo)，但截至2020年全球范圍內(nèi)PrEP使用者仍不足100萬人［51］。國外社會組織提供的藥物援助方案為未參保的個人支付費(fèi)用，并為參保的個人提供藥物共同支付的幫助，幫助PrEP使用者克服的經(jīng)濟(jì)困難；此外，政府和保險援助也使PrEP使用者能夠繼續(xù)支付PrEP費(fèi)用，促進(jìn)PrEP的使用。我國政府也不斷提高對MSM群體的關(guān)注，2019年國家衛(wèi)生健康委等相關(guān)部門聯(lián)合制定《遏制艾滋病傳播實(shí)施方案（2019—2022年）》，其中將PrEP試點(diǎn)工作、政策完善及推廣作為艾滋病綜合干預(yù)工程的重要部分［52］。同時，我國已啟動制定HIV PrEP和暴露后預(yù)防（PEP）預(yù)防指南及試點(diǎn)工作，但PrEP使用者仍需自費(fèi)進(jìn)行藥物費(fèi)用及常規(guī)檢查費(fèi)用，使得PrEP會給低收入者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［53］。若未來我國能將PrEP進(jìn)行免費(fèi)提供或覆蓋醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)PrEP費(fèi)用的降低，將會促使更多的PrEP適用人群獲益。

4" 改善MSM人群PrEP依從性的干預(yù)策略

4.1" 豐富健康教育模式

提升MSM人群對HIV及PrEP依從性的認(rèn)知水平是改善依從性的關(guān)鍵。Raifman等［54］以PrEP受試者需求為主導(dǎo)制定了健康教育咨詢計(jì)劃，內(nèi)容包括HIV疾病及PrEP相關(guān)知識、副作用管理、依從性管理等，系統(tǒng)、全面地概括PrEP治療相關(guān)知識的教育。目前，PrEP多以口頭宣教、書面教育手冊、講座等傳統(tǒng)的方式進(jìn)行傳播，但傳統(tǒng)的健康教育形式難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。信息化的發(fā)展（報紙、電視、微信、微博等）使得PrEP相關(guān)信息更為方便、有效地傳播，促進(jìn)MSM多渠道、多樣化地獲取信息。此外，同伴支持互動模式（peer support）［55］通過促進(jìn)MSM人群之間經(jīng)驗(yàn)分享、情感交流，從而有助于提高他們及同伴的服藥依從性、降低危險性行為、改善負(fù)性情緒以及提高生活質(zhì)量；基于社交網(wǎng)絡(luò)的同伴支持因減少了時間、地點(diǎn)等因素限制，從而實(shí)現(xiàn)服務(wù)人群覆蓋廣、服務(wù)模式多樣化的目標(biāo)。

4.2" 推廣移動醫(yī)療服務(wù)

隨著互聯(lián)網(wǎng)和移動終端在大眾層面的普及度變高，網(wǎng)絡(luò)信息平臺逐漸成為MSM群體獲取PrEP信息的主要來源和優(yōu)勢。李行［56］采用手機(jī)社交軟件推送PrEP信息的方式研究對MSM口服PrEP依從性影響，雖然該方式?jīng)]有達(dá)到預(yù)期的服藥依從性干預(yù)效果，但87.5％的受試者認(rèn)為服藥過程中接收APP短信提醒可以接受且持積極態(tài)度。Biello等［57］團(tuán)隊(duì)開發(fā)“My Choices”手機(jī)應(yīng)用程序（APP），旨在提高美國年輕MSM（YMSM）中的HIV檢測率和PrEP使用率，功能包括：1）個性化建議，提供個性化建議來制定HIV檢測計(jì)劃；2）HIV檢測提醒和地圖，提供HIV和性傳播感染（STI）檢測地圖，并納入檢測提醒系統(tǒng)；3）免費(fèi)避孕套和檢測試劑盒，提供訂購免費(fèi)避孕套以及HIV和STI檢測試劑盒；4）性健康信息，使用各種媒體形式（如視頻、GIF圖形、問答環(huán)節(jié)等），為用戶提供性健康信息。因此，未來應(yīng)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)平臺的建設(shè)，聯(lián)動MSM社區(qū)、定點(diǎn)醫(yī)院、疾控中心等機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)“線上知識普及，線下問題解答”，提高用藥者對PrEP 預(yù)防效果和安全性的認(rèn)知，減少HIV感染污名化，提高PrEP依從性。

4.3" 優(yōu)化多樣PrEP給藥方案

多樣化的PrEP藥物和給藥方式給病人帶來便利的同時，也可能變相增加了群體的用藥負(fù)擔(dān)，而不恰當(dāng)?shù)腜rEP使用會增加HIV感染率，影響PrEP依從性。長效注射劑（long-acting injectables，LAIs）、外用制劑、植入物等替代給藥方案的出現(xiàn)給因長期口服PrEP藥物引起的依從性問題帶來新的思考。卡博特韋（cabotegravir，CAB）是一種長效HIV-1整合酶鏈轉(zhuǎn)移抑制劑注射劑，CAB作為PrEP用藥需每8周肌肉注射，合并注射利匹韋林（rilpivirine，6個月注射1次）對預(yù)防HIV感染有良好的安全性和有效性。Meyers等［58］對中國MSM人群調(diào)查結(jié)果顯示，MSM對使用LAI-PrEP制劑的意愿是單純口服PrEP 意愿的1.245倍，若考慮實(shí)際使用，則可覆蓋78.5%的MSM群體。Barrett等［59］將Islatravir采用藥物-洗脫植入物進(jìn)行皮下植入的方式給藥，顯示在HIV治療和預(yù)防方面具有潛在的效用。這類研究為提高PrEP的依從性，保護(hù)HIV感染高危人群提供了可能性。

4.4" 提高PrEP的可及性和可負(fù)擔(dān)性

目前，我國HIV高風(fēng)險人群主要通過互聯(lián)網(wǎng)、MSM非政府組織等監(jiān)管較少的方式獲取PrEP，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取PrEP的占比較少，缺乏規(guī)范的監(jiān)督管理體系，且半數(shù)以上的MSM人群對PrEP的可負(fù)擔(dān)性表示擔(dān)憂，高昂的服藥成本和規(guī)律服藥方式降低其日常PrEP依從性［53，60］。美國等發(fā)達(dá)國家通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和性病門診實(shí)現(xiàn)PrEP咨詢、推廣及轉(zhuǎn)介服務(wù)，部分PrEP費(fèi)用由政府通過醫(yī)療保險、經(jīng)濟(jì)援助等形式減免，從而提高PrEP的可負(fù)擔(dān)性。因此，政府可通過立法或制定相關(guān)政策，推動PrEP監(jiān)督管理體系建設(shè)，規(guī)范PrEP的獲取渠道和方式，聯(lián)合志愿者組織、MSM社區(qū)或醫(yī)療檢測機(jī)構(gòu)等為適用人群提供PrEP服務(wù)的渠道和信息，及時轉(zhuǎn)介至PrEP管理資質(zhì)的?？茩C(jī)構(gòu)，提高PrEP便捷性和可及性。

5" 小結(jié)

綜上所述，PrEP是目前降低MSM HIV感染風(fēng)險，預(yù)防HIV傳播的有效措施。但目前MSM人群對于PrEP知曉率和使用率較低、依從性較差，且臨床推廣中仍面臨著PrEP可負(fù)擔(dān)性和可及性低等諸多挑戰(zhàn)。MSM人群的PrEP依從性并不樂觀，且受到個體、醫(yī)療、心理和社會等諸多因素的共同影響，其中部分因素對于PrEP依從性的影響尚未形成統(tǒng)一定論，影響因素之間的相互作用機(jī)制也尚不明確，仍待進(jìn)一步研究探討。另外，目前PrEP依從性的評估工具都具有相應(yīng)的優(yōu)勢及局限性，使用者應(yīng)根據(jù)人群適用性、醫(yī)院實(shí)際情況及研究目的靈活選擇合適的評估工具。本研究對MSM人群PrEP依從性的概念、現(xiàn)狀、評估工具、影響因素及改善策略等進(jìn)行綜述，形成MSM人群PrEP依從性的整體認(rèn)識，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員可參考國外經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國國情，提高PrEP在我國的推廣和普及，制定有效的PrEP依從性綜合性干預(yù)措施，從而減低HIV在MSM人群中的傳播風(fēng)險。

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（收稿日期：2024-03-08；修回日期：2024-10-27）

（本文編輯賈小越）