Effect of non-weight-bearing exercise on ankle-brachial index and wound healing in diabetic foot ulcer patients

SHU Qianqian，LUO Yuanyuan*Zhenjiang First People′s Hospital，Jiangsu 212133 China*Corresponding Author" LUO Yuanyuan，E-mail：115526061@qq.com

Keywords" non-weight-bearing exercise;diabetic foot;ulcer;Ankle-Brachial Index;wound healing;nursing

作者簡(jiǎn)介" 舒倩倩，主管護(hù)師，本科

*通訊作者" 駱圓圓，E-mail：115526061@qq.com

引用信息" 舒倩倩，駱圓圓.非負(fù)重運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病足潰瘍病人踝肱指數(shù)及傷口愈合的影響［J］.循證護(hù)理，2024，10（22）：4163-4166.

摘要" 目的：探討非負(fù)重運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病足潰瘍病人踝肱指數(shù)及傷口愈合的影響。方法：選取鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院2021年1月—2023年2月收治的78例糖尿病足潰瘍的病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（39例）和觀(guān)察組（39例）。對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)模式，觀(guān)察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用非負(fù)重運(yùn)動(dòng)。比較兩組臨床療效、血糖水平、踝肱指數(shù)（ABI）、經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）監(jiān)測(cè)值及潰瘍面積。結(jié)果：干預(yù)后，觀(guān)察組總有效率、ABI、TcPO2高于對(duì)照組；空腹血糖、糖化血紅蛋白低于對(duì)照組；潰瘍面積小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：非負(fù)重運(yùn)動(dòng)能提高糖尿病足病人的血糖控制水平，改善足部微循環(huán)，促進(jìn)潰瘍愈合。

關(guān)鍵詞" 非負(fù)重運(yùn)動(dòng)；糖尿病足；潰瘍；踝肱指數(shù)；傷口愈合；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.22.029

糖尿病是我國(guó)常見(jiàn)的慢性代謝性疾病，以高血糖為主要特征。目前我國(guó)的糖尿病病人已經(jīng)超過(guò)1.4億人，居世界首位［1］。血管病變是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中以糖尿病足較為多見(jiàn)［2-3］。糖尿病足的患病率約為6.5%［4］，治療較為困難，是導(dǎo)致糖尿病病人殘疾、死亡的重要原因。運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病病人血糖的改善作用已經(jīng)得到證實(shí)［5］，對(duì)于足部存在潰瘍前病變或活動(dòng)性潰瘍的病人，國(guó)際糖尿病足工作組指南建議，避免負(fù)重或與足部相關(guān)的運(yùn)動(dòng)［6］。傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)雖然在一定程度上能夠加快血液循環(huán)，改善胰島素的敏感性，但在運(yùn)動(dòng)的同時(shí)不可避免地會(huì)壓迫足底，這并不適用于糖尿病足潰瘍前病變及活動(dòng)性潰瘍病人［7］。非負(fù)重運(yùn)動(dòng)是指髖、膝、踝關(guān)節(jié)不負(fù)載任何重量的一種運(yùn)動(dòng)方式，其不僅有傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方式的益處，還能避免足底受壓［8］。目前，已經(jīng)有研究將非負(fù)重訓(xùn)練應(yīng)用于穩(wěn)定期糖尿病足病人中，但研究樣本量、研究結(jié)果各有差異，有效性、安全性也并不明確。本研究選取鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院2021年1月—2023年2月收治的78例糖尿病足潰瘍病人為研究對(duì)象，探討非負(fù)重運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病足潰瘍病人踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）及傷口愈合的影響。

1" 對(duì)象與方法

1.1" 研究對(duì)象

選取鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院2021年1月—2023年2月收治的78例糖尿病足病人為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，符合糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］；2）存在足部潰瘍者；3）年齡45～75歲；4）自愿參與本研究；5）無(wú)精神病史、認(rèn)知功能障礙史；6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）終末期腎病、嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重貧血；2）嚴(yán)重心腦血管疾病；3）合并惡性腫瘤者；4）合并急性感染者；5）酮癥酸中毒、乳酸酸中毒；6）高滲性昏迷者；7）下肢動(dòng)靜脈血栓形成或靜脈曲張等運(yùn)動(dòng)禁忌證者；8）有血管介入治療史、截肢史。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，審批號(hào)：倫研批第（K-202400139-W）號(hào)。

1.2" 干預(yù)方法

1.2.1" 對(duì)照組

采用常規(guī)干預(yù)措施，根據(jù)病情給予口服藥物、胰島素注射或兩者聯(lián)合治療。糖尿病足根據(jù)《中國(guó)糖尿病足防治指南（2019版）》［10］中的原則進(jìn)行治療，結(jié)合病人的個(gè)體情況，如血糖水平、性別、活動(dòng)量、年齡等制定糖尿病飲食處方。保持足部清潔，指導(dǎo)病人避免赤足行走，防止?fàn)C傷等。足部潰瘍由專(zhuān)科護(hù)士和醫(yī)生按照足部潰瘍的原則處理，包括局部清創(chuàng)換藥、抗感染、足底減壓、局部涂抹藥物、選擇合適的敷料等，必要時(shí)給予負(fù)壓引流。每次換藥前評(píng)估傷口情況，根據(jù)傷口的情況給予相應(yīng)的處理措施。同時(shí)給予糖尿病相關(guān)教育，告知病人血糖控制、飲食控制的重要性，指導(dǎo)病人定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，做好飲食管理、足部護(hù)理等。病情允許的情況下，鼓勵(lì)病人步行或進(jìn)行太極拳、八段錦等運(yùn)動(dòng)。

1.2.2" 觀(guān)察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用非負(fù)重運(yùn)動(dòng)。制作糖尿病足病人非負(fù)重運(yùn)動(dòng)的教育及記錄手冊(cè)，在初次鍛煉的時(shí)候在旁指導(dǎo)、監(jiān)督，家屬或陪護(hù)在旁學(xué)習(xí)，之后由其對(duì)病人進(jìn)行輔助和監(jiān)督，由病人或其陪護(hù)將每次鍛煉情況記錄于手冊(cè)上。于病人傷口滲出液細(xì)菌培養(yǎng)陰性后進(jìn)行非負(fù)重運(yùn)動(dòng)，共采取兩種鍛煉形式。1）空中踩單車(chē)［11］：病人平躺于床上，仰臥位做髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，形似空中踩單車(chē)的運(yùn)動(dòng)（雙下肢做腳踏板運(yùn)動(dòng)）10次，雙下肢交替抬高幅度在60°以上，每個(gè)動(dòng)作20次為1組（交替進(jìn)行），每次鍛煉時(shí)間＞10 min。2）畢格爾運(yùn)動(dòng)：病人平躺于床上，在仰臥位下進(jìn)行鍛煉。鍛煉前采用支具或者枕頭墊高下肢，高度為45°～90°，至肢端處于缺血、蒼白狀態(tài)時(shí)堅(jiān)持20～30 s。然后坐立位于床邊，雙足下垂讓血液回流，做足外翻、內(nèi)翻、足背屈、跖屈等動(dòng)作（可配合踝泵動(dòng)作，足背屈、跖屈，足尖緩慢伸展至最大限度后保持10 s后緩慢壓下足尖，保持10 s，然后進(jìn)行環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)1周，然后重復(fù)上述動(dòng)作逆時(shí)針環(huán)轉(zhuǎn)，為1組動(dòng)作），至肢端足底出現(xiàn)發(fā)熱、充血、皮膚恢復(fù)紅潤(rùn)2～5 min，鍛煉結(jié)束后，于仰臥位下雙足采用毯子覆蓋保暖3～5 min。時(shí)間約為10 min。3）注意事項(xiàng)：向病人介紹非負(fù)重運(yùn)動(dòng)的目的及意義，告知病人該運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病足的作用，強(qiáng)調(diào)規(guī)律運(yùn)動(dòng)的重要性。病人出院后若潰瘍未愈合，則每周來(lái)院換藥1次或2次，由專(zhuān)人評(píng)估潰瘍狀況（基底情況、傷口大?。２⒉捎秒娫?huà)、微信、門(mén)診等方式定期隨訪(fǎng)（檢查運(yùn)動(dòng)記錄手冊(cè)）以及通過(guò)設(shè)置家庭督導(dǎo)員的方式，以提高病人鍛煉的依從性，同時(shí)關(guān)注病人的鍛煉效果。年老體弱者，可在他人的協(xié)助下完成兩項(xiàng)非負(fù)重鍛煉。在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中，以循序漸進(jìn)為原則，根據(jù)個(gè)人的耐受情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率，鍛煉強(qiáng)度為儲(chǔ)備心率的45%～50%，以略微出汗、略微疲乏為宜，每2周可提高5%［12］。一般于飯后30～60 min開(kāi)始鍛煉，當(dāng)鍛煉過(guò)程中出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、氣喘、胸悶、胸痛等不良癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止。每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)每天鍛煉2次或3次，每周5～7 d，共鍛煉12周。

1.3" 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1" 臨床療效

干預(yù)后12周，參照相關(guān)文獻(xiàn)［13］，對(duì)病人的潰瘍面積縮小情況、分泌物等進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為顯效、有效、無(wú)效3個(gè)等級(jí)。1）顯效：潰瘍面積縮小70%以上，有新肉芽形成或基底紅潤(rùn)；2）有效：潰瘍面積縮小≥30%，但＜70%，無(wú)膿性分泌物，壞死組織明顯減少；3）無(wú)效：未達(dá)到有效的標(biāo)準(zhǔn)或有所加重。顯效率+有效率=總有效率。

1.3.2" 血糖水平

于干預(yù)前、干預(yù)12周后檢測(cè)病人的空腹血糖、糖化血紅蛋白的水平。于醫(yī)院檢驗(yàn)科統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)下檢驗(yàn)，血糖采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，糖化血紅蛋白采用高效液相色譜法檢測(cè)。

1.3.3" ABI、經(jīng)皮氧分壓（transcutaneous arterial oxygen tension，TcPO2）監(jiān)測(cè)值

于干預(yù)前、干預(yù)12周后由專(zhuān)人采用多普勒測(cè)量?jī)x檢測(cè)病人的踝動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓的值，并計(jì)算ABI；TcPO2采用激光多普勒進(jìn)行測(cè)定。

1.3.4" 潰瘍面積

于干預(yù)前、干預(yù)12周后由專(zhuān)人測(cè)量病人足部潰瘍面積的變化，采用直尺測(cè)量潰瘍處的最長(zhǎng)、最寬處，并進(jìn)行估算。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。研究中的血糖水平、ABI、TcPO2均為符合正態(tài)分布的定量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。定性資料用例數(shù)、百分比（％）表示。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組臨床療效比較（見(jiàn)表2）

2.2" 兩組血糖控制情況比較（見(jiàn)表3）

2.3" 兩組ABI、TcPO2及潰瘍面積比較（見(jiàn)表4）

3" 討論

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組干預(yù)后的空腹血糖、糖化血紅蛋白均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。既往研究建議糖尿病足的病人減少活動(dòng)，部分病人甚至?xí)耆苊膺\(yùn)動(dòng)，但目前認(rèn)為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是改善糖尿病病人血糖最有效的非藥物治療方法，不運(yùn)動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致缺血性心臟病、視網(wǎng)膜病變、腦血管疾病、腎病等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高［14-18］。常規(guī)的運(yùn)動(dòng)方式對(duì)于糖尿病足病人而言無(wú)法實(shí)施。非負(fù)重運(yùn)動(dòng)在糖尿病足病人非藥物治療中的地位越來(lái)越受到重視，其已經(jīng)被研究所證實(shí)能夠改善病人足部血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合［19-21］。邵秀慶［22］的研究也證實(shí)，非負(fù)重運(yùn)動(dòng)能有效提高糖尿病足病人的血糖控制水平?？赡苁沁\(yùn)動(dòng)鍛煉的效果，對(duì)照組不進(jìn)行特別的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，無(wú)法起到規(guī)律運(yùn)動(dòng)所能達(dá)到的效果。不運(yùn)動(dòng)還會(huì)導(dǎo)致脂肪增加、肌肉萎縮，減少局部血流量［23］。本研究采用空中踩單車(chē)、畢格爾運(yùn)動(dòng)兩種非負(fù)重方式，兩種皆能在床上完成，空中踩單車(chē)通過(guò)髖膝關(guān)節(jié)、踝、趾關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，畢格爾運(yùn)動(dòng)通過(guò)重力作用于平滑肌肉、血管，有效改善了下肢缺血狀況。研究表明，非負(fù)重運(yùn)動(dòng)不僅能達(dá)到運(yùn)動(dòng)鍛煉的目的，而且能減少負(fù)重運(yùn)動(dòng)給糖尿病足造成的摩擦和擠壓［24］。一方面，非負(fù)重訓(xùn)練通過(guò)運(yùn)動(dòng)的方式增加機(jī)體組織對(duì)胰島素的敏感性，改善了糖脂代謝紊亂，降低了血糖水平。另一方面，非負(fù)重鍛煉能加快下肢血液循環(huán)，改善病足的血液供應(yīng)，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，能促進(jìn)潰瘍面的愈合。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組干預(yù)后的臨床療效、ABI、TcPO2及潰瘍面積改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。這提示非負(fù)重運(yùn)動(dòng)能改善糖尿病足病人的足部外周循環(huán)，增加足背皮膚灌注壓。糖尿病足病人創(chuàng)面愈合的一個(gè)重要影響因素為下肢缺血，非負(fù)重運(yùn)動(dòng)以改善下肢組織缺血為主要目的。李偉云等［25］研究報(bào)道，非負(fù)重運(yùn)動(dòng)能夠進(jìn)一步提高糖尿病足病人的ABI、TcPO2。ABI、TcPO2是反映下肢血管皮膚微循環(huán)狀況的常見(jiàn)臨床指標(biāo)，兩者對(duì)糖尿病足病人的創(chuàng)面愈合能力有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。ABI是診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的重要指標(biāo)。糖尿病足病人潰瘍傷口不愈合是由于嚴(yán)重的肢體缺血所導(dǎo)致，非負(fù)重運(yùn)動(dòng)改善了血液循環(huán)，有助于組織修復(fù)和傷口愈合。TcPO2可直接反映組織細(xì)胞的氧含量，判斷是否存在灌注不良的現(xiàn)象，其對(duì)潰瘍面愈合方面的預(yù)測(cè)能力較ABI更為準(zhǔn)確［26］。何冰心等［27］研究認(rèn)為，TcPO2的升高對(duì)糖尿病足病人的生存率有直接的影響，該值較高者往往潰瘍愈合率較高。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，非負(fù)重運(yùn)動(dòng)能夠改善糖尿病足病人的ABI，提高傷口愈合率，改善臨床結(jié)局［28］。

4" 小結(jié)

綜上所述，非負(fù)重運(yùn)動(dòng)能夠提高糖尿病足病人的血糖控制水平，改善足部微循環(huán)，促進(jìn)潰瘍愈合。但本研究具有一定的局限性，所選取的樣本量較少，且為單中心研究，對(duì)于復(fù)雜型的糖尿病足病人亦未納入研究，同時(shí)未考慮到家庭、陪護(hù)等因素在病人運(yùn)動(dòng)鍛煉過(guò)程中的疊加效應(yīng)。未來(lái)期待進(jìn)行大樣本量、多中心的前瞻性研究進(jìn)一步探討非負(fù)重運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病足病人的作用。

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（收稿日期：2023-11-24；修回日期：2024-09-21）

（本文編輯賈小越）