【摘要】 目的 探討在上肢手術(shù)患者超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因的臨床應(yīng)用效果及對患者血壓和心率的影響。方法 按照隨機信封法將2021年10月—2023年10月南昌縣中醫(yī)院收治的90例上肢手術(shù)患者分為對照組和研究組，各45例。對照組采用羅哌卡因超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用舒芬太尼，對比2組麻醉效果及圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 研究組術(shù)后1 h（T1）、術(shù)后2 h（T2）和術(shù)后6 h（T3）的血壓、心率和視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）、不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，且術(shù)后Kolcaba舒適度評分、蘇醒和麻醉質(zhì)量高于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論 在上肢手術(shù)患者超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中，舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因的臨床應(yīng)用可以改善患者蘇醒質(zhì)量，穩(wěn)定血流動力學(xué)，緩解術(shù)后疼痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，實用性和安全性高。

【關(guān)鍵詞】 舒芬太尼；羅哌卡因；上肢手術(shù)；超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；鎮(zhèn)痛效果

文章編號：1672-1721（2024）27-0044-04" " "文獻標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號：R614

上肢骨折是臨床常見骨折類型，可采用手術(shù)進行治療。臨床針對上肢手術(shù)可采用羅哌卡因超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯先通過超聲定位確定神經(jīng)組織，顯示穿刺路徑，再將局部麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)干周圍，阻滯臂叢神經(jīng)支配區(qū)域的神經(jīng)信號傳導(dǎo)。該方案不僅穿刺安全性和用藥精準(zhǔn)性更高，而且有利于控制麻醉藥物用量和麻醉深度，減輕麻醉不良影響。該方案使用的羅哌卡因作為酰胺類局部麻醉藥物，能夠直接作用于痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)纖維，抑制痛覺傳導(dǎo)，鎮(zhèn)痛效果顯著[1-2]。超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的羅哌卡因單一應(yīng)用維持鎮(zhèn)痛時間較短，會對機體血液循環(huán)產(chǎn)生影響，發(fā)生惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的風(fēng)險較高。舒芬太尼作為新型阿片類受體激動劑，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果顯著，半衰期更短，對心血管系統(tǒng)影響更小，在與羅哌卡因聯(lián)用于超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時，有助于進一步穩(wěn)定血壓和心率表現(xiàn)，提高麻醉質(zhì)量，緩解術(shù)后疼痛刺激[3-4]。為進一步探究在上肢手術(shù)患者超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因的臨床應(yīng)用效果，開展此次研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機信封法將2021年10月—2023年10月南昌縣中醫(yī)院收治的90例上肢手術(shù)患者分為對照組和研究組，各45例。對照組男性32例，女性13例；年齡64～72歲，平均年齡（67.03±1.19）歲；致傷原因，交通事故23例，墜落或跌倒14例，其他8例；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）23～27 kg/m2，平均BMI（25.06±0.47）kg/m2。研究組男性34例，女性11例；年齡64～72歲，平均年齡（67.08±1.21）歲；致傷原因，交通事故25例，高處墜落13例，其他7例；BMI 24～27 kg/m2，平均BMI（25.07±0.50）kg/m2。2組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過?；颊呒凹覍倬炇鹇樽碇橥鈺?。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ級—Ⅱ級；手術(shù)為當(dāng)天第1臺手術(shù)；患者及家屬同意加入本項目研究；神志清楚、無智力障礙及精神疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并高血壓，或血壓控制不佳者；術(shù)前有嚴重心血管疾??；術(shù)中出現(xiàn)手術(shù)及麻醉意外者；術(shù)前合并高血糖或血糖控制不佳者。

1.3 方法

所有患者進入手術(shù)室后，均進行超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呷⊙雠P位，標(biāo)注肌間位置，做好皮膚消毒。在超聲探頭上涂抹超聲膠，使用無菌封套裝，使用超聲探頭根據(jù)患者具體病情掃描肌間溝處和腋鞘處，頻率為10 MHz，掃描深度約3 cm。獲取臂叢神經(jīng)清晰圖像后，在超聲引導(dǎo)下進針至臂叢神經(jīng)處。待成功穿刺回抽無血后，對照組注入0.5 mL/kg的0.25%羅哌卡因，實施臂叢神經(jīng)阻滯；研究組則在對照組基礎(chǔ)上復(fù)合0.1 μg/kg的舒芬太尼實施麻醉，以針刺平面感覺減退為阻滯成功。超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉完成、患者自主呼吸和意識消失后，靜脈滴注0.5%的羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格10 mL/支）10 mL維持麻醉，術(shù)前5 min停止用藥。2組麻醉結(jié)束后，待患者自主呼吸恢復(fù)、有吞咽反射和呼之有眼神反應(yīng)，即可送回病房。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）不良反應(yīng)。記錄2組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等。（2）術(shù)后疼痛。分別于術(shù)后1 h（T1）、術(shù)后2 h（T2）、術(shù)后6 h（T3）采用VAS評分評估2組術(shù)后疼痛[5]。（3）蘇醒和麻醉質(zhì)量。記錄2組術(shù)后24 h內(nèi)麻醉藥物用量以及蘇醒時間、麻醉起效時間、持續(xù)鎮(zhèn)痛時間。分別于T1和T2時間點采用醫(yī)院自擬量表評估患者麻醉后蘇醒質(zhì)量，分值0～10分，評分越高顯示蘇醒質(zhì)量越好。（4）血壓和心率。分別于T1、T2、T3時間點記錄2組心率和血壓。（5）舒適度。分別于T2和術(shù)后12 h（T4）采用Kolcaba舒適度量表評估2組麻醉后蘇醒舒適度，包括生理狀態(tài)、心理精神、環(huán)境適應(yīng)和社會文化4個評估項，每個評估項分值0～28分，評分越高表示術(shù)后的舒適度越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，行t檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 蘇醒質(zhì)量及術(shù)后疼痛

研究組蘇醒時間短于對照組（Plt;0.05）；T2和T3時，研究組VAS評分低于對照組（Plt;0.05）；T2時，研究組蘇醒質(zhì)量評分高于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.2 不良反應(yīng)

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.3 血壓和心率

T3時，研究組的心率和血壓低于對照組（Plt;0.05），見表3。

2.4 麻醉質(zhì)量

研究組術(shù)后麻醉藥物用量少于對照組（Plt;0.05），研究組麻醉起效時間短于對照組（Plt;0.05），研究組持續(xù)鎮(zhèn)痛時間長于對照組（Plt;0.05），見表4。

2.5 蘇醒后舒適度

研究組Kolcaba舒適度評分高于對照組（Plt;0.05），見表5。

3 討論

過往臨床實踐中，上肢手術(shù)可采用超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。該方案是將局部麻醉藥物注射在臂叢神經(jīng)干區(qū)域，阻滯患者體側(cè)運動、感覺以及交感神經(jīng)，進而達到麻醉效果。超聲引導(dǎo)的輔助能夠在神經(jīng)阻滯前進一步確定穿刺路徑，提高穿刺成功率和安全性。超聲引導(dǎo)可以顯示麻醉藥物擴散情況，加之神經(jīng)組織的精確阻滯，便于術(shù)者對麻醉深度和藥物用量的把控，有利于減少因患者個體差異帶來的不良反應(yīng)和血壓、心率紊亂等不利影響[6-8]。超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉藥物以羅哌卡因等酰胺類局部麻醉藥物為主，能夠有效阻斷鈉離子在神經(jīng)纖維細胞內(nèi)的流動通道，對伴隨神經(jīng)纖維的信號傳遞產(chǎn)生可逆性的阻止。酰胺類局部麻醉藥物有良好的脂溶性和穿透性，不僅可以降低感覺和運動神經(jīng)動作電位傳導(dǎo)速度和興奮性，也有助于穩(wěn)定神經(jīng)細胞膜，抑制神經(jīng)沖動產(chǎn)生和傳導(dǎo)，減少傷害性刺激的傳遞，起到圍手術(shù)期強效鎮(zhèn)痛效果[9-10]。羅哌卡因超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可以產(chǎn)生預(yù)先鎮(zhèn)痛效果，有助于阻斷傷害性刺激神經(jīng)沖動傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。羅哌卡因單一應(yīng)用對于患者術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不夠顯著和持久，臨床實踐中常與舒芬太尼等麻醉佐劑進行復(fù)合使用。舒芬太尼是脂溶性阿片類藥物，注射后可快速進入脊髓，擴散并作用于脊髓背角阿片受體，從而開放氯離子通路，阻斷傷害性刺激神經(jīng)沖動傳導(dǎo)至交感神經(jīng)低級中樞，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，保證術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛銜接更為緊密。本研究結(jié)果顯示，研究組T2、T3時的VAS評分低于對照組，研究組麻醉起效時間短于對照組，研究組持續(xù)鎮(zhèn)痛時間長于對照組，研究組術(shù)后麻醉藥物用量少于對照組，研究組T3時的血壓、心率低于對照組（Plt;0.05）。臨床實踐中，羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)用半衰期更短，具有全身分布速度和麻醉起效快、藥物累積量少等臨床特點，在與患者腦干和脊髓上的受體特異性結(jié)合后，還能夠依靠良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)活性效果，協(xié)同性穩(wěn)定血壓和心率[11-12]。本研究中，研究組T4時的術(shù)后蘇醒Kolcaba舒適度和T2時的蘇醒質(zhì)量評分高于對照組，研究組蘇醒時間短于對照組，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。證實和羅哌卡因超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉相比，舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因?qū)⒙樽硭幬镏苯幼⑷肷窠?jīng)叢，能夠強化神經(jīng)抑制效果，進一步阻斷刺激信號傳導(dǎo)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，起效更快，還可以延長患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，依靠超聲引導(dǎo)定位精準(zhǔn)阻滯麻醉最大程度控制麻醉深度和局部麻醉用藥，減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生，協(xié)助加快患者體征恢復(fù)和滿意度提升[13-15]。舒芬太尼中的脂鍵結(jié)構(gòu)可被酯酶代謝和降解，不會對患者肝腎功能產(chǎn)生較大負擔(dān)，使得該藥物在超聲引導(dǎo)協(xié)助下麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險更低。本研究樣本選取數(shù)量和選取范圍有限，觀察時間較短，麻醉藥物藥理機制探究不夠深入，仍需進一步分析舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用效果。

綜上所述，在上肢手術(shù)患者超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中，舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因的臨床應(yīng)用可以改善患者蘇醒質(zhì)量，穩(wěn)定血流動力學(xué)，緩解術(shù)后疼痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，實用性和安全性高。

參考文獻

[1] 張婷，張茹.右美托咪定預(yù)處理復(fù)合羅哌卡因超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對上肢手術(shù)患者麻醉質(zhì)量及血流動力學(xué)的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2023，8（20）：73-76.

[2] 李嘉琳.超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定對上肢手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果及安全性分析[J].海峽藥學(xué)，2022，34（11）：124-127.

[3] 陳加云.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在臂叢神經(jīng)阻滯中的麻醉效果[J].臨床合理用藥雜志，2020，13（3）：113-114.

[4] 黃麗萍.B超定位下舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉患者中的應(yīng)用[J].醫(yī)療裝備，2020，33（7）：93-94.

[5] 黃敬媛，徐研.超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯在重癥老年上肢骨折手術(shù)中的麻醉效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2021，6（14）：77-79.

[6] 屈發(fā)勇.超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2020，31（14）：2192-2194.

[7] 劉賽宇，朱丹萍.右美托咪定對上肢手術(shù)患者超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果及血流動力學(xué)影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2023，21（3）：19-24.

[8] 宋依娜，高瑞英，徐靜，等.右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛中對VAS評分影響分析[J].中外女性健康研究，2022（8）：28-29.

[9] 李凱，周洋，周玲.用不同劑量的羅哌卡因?qū)邮苌现中g(shù)的患者進行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果對比[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2020，18（9）：31-32.

[10] 郭乃超.舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的臨床療效觀察[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2020，7（88）：59，80.

[11] 申彥濤.分析舒芬太尼作為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后輔助性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的臨床效果應(yīng)用[J].中國保健營養(yǎng)，2020，30（21）：259.

[12] 楊愛萍，李軼，黃生輝.右美托咪定或枸櫞酸舒芬太尼作為佐劑復(fù)合羅哌卡因?qū)Τ暥ㄎ幌骆i骨上臂叢神經(jīng)阻滯的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2021，23（7）：22-26.

[13] 朱建華.舒芬太尼作為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后輔助性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的療效分析[J].中國醫(yī)藥指南，2021，19（31）：94-95.

[14] 楊柳，王竹，姚少紅，等.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)患兒中的應(yīng)用效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2021，28（8）：144-146，150.

[15] 徐超.超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢手術(shù)中的應(yīng)用效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2021，19（8）：50-52.

（編輯：肖宇琦）

作者簡介：王文龍（1985—），男，江西南昌人，本科，主治醫(yī)師，主要從事臂叢神經(jīng)阻滯方面的研究。