【摘要】 目的 觀察骶神經(jīng)磁刺激聯(lián)合電生物反饋治療對產(chǎn)后盆底康復(fù)的療效。方法 選取2020年8月—2022年8月于梧州市婦幼保健院行盆底篩查的180例產(chǎn)后婦女，隨機分成A組、B組、C組進行對比研究，每組60例。A組給予家庭康復(fù)指導(dǎo)，B組在A組的基礎(chǔ)上給予電生物反饋治療，C組在A組的基礎(chǔ)上給予骶神經(jīng)磁刺激聯(lián)合電生物反饋治療，比較3組產(chǎn)后婦女的陰道動態(tài)壓力、改良牛津肌力分級（modified oxford scale，MOS）、盆底肌肌力、壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）和盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）情況的變化。結(jié)果 治療后，A組的陰道動態(tài)壓力和盆底Ⅰ類肌肌力上升（Plt;0.05），其余項目差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；治療后，B組、C組有明顯治療效果，且優(yōu)于A組（Plt;0.05）。B組與C組比較，C組療效顯著高于B組（Plt;0.05）。同時，對B組、C組進行Kolcabar舒適狀況量表評分，C組的平均總得分顯著高于B組（Plt;0.05）。結(jié)論 雖然家庭康復(fù)有一定的效果，但電生物反饋治療、骶神經(jīng)磁刺激聯(lián)合電生物反饋治療對產(chǎn)后婦女盆底康復(fù)的療效均優(yōu)于家庭康復(fù)，而磁電聯(lián)合治療較電生物反饋治療對產(chǎn)后婦女盆底肌肉功能提升和POP、SUI的治療效果亦更為顯著，而且治療舒適度也更佳。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后；盆底康復(fù)；骶神經(jīng)磁刺激；電生物反饋治療；家庭康復(fù)

文章編號：1672-1721（2024）27-0093-05" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R541.4

妊娠時，產(chǎn)后婦女盆底肌肉過度受力、拉伸，使肌肉松馳和肌力下降。分娩時，會陰的撕裂、側(cè)切會進一步損傷產(chǎn)后婦女的神經(jīng)、肌肉、筋膜，改變盆底吊床結(jié)構(gòu)，引發(fā)盆腔臟器異位和功能異常，導(dǎo)致女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dyfunction，PFD）的發(fā)生，輕者陰道松馳，重者出現(xiàn)POP、SUI等問題，不可逆轉(zhuǎn)地降低了產(chǎn)后女性的生活質(zhì)量[1-2]。目前對PFD的保守治療主要包括生活方式干預(yù)、凱格爾訓(xùn)練、電生物反饋治療、盆底磁治療等。經(jīng)過多年的臨床實踐和研究，發(fā)現(xiàn)各種治療方式均有其優(yōu)勢和不足。但采用磁電聯(lián)合、優(yōu)勢互補、主動與被動相結(jié)合的治療方式，突破了單一治療的局限性，也為后續(xù)的家庭康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。本研究通過對符合標準的產(chǎn)后婦女分別進行家庭康復(fù)指導(dǎo)、電生物反饋治療、骶神經(jīng)磁刺激聯(lián)合電生物反饋治療，觀察3種方式對產(chǎn)后婦女盆底康復(fù)的效果，為治療方式選擇提供新的依據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月—2022年8月于梧州市婦幼保健院行盆底篩查的180例產(chǎn)后婦女，隨機分成A組、B組、C組進行對比研究，每組60例。A組年齡19～41歲，平均年齡（27.24±2.4）歲；順產(chǎn)34例，剖宮產(chǎn)26例。B組年齡19～40歲，平均年齡（28.33±1.17）歲；順產(chǎn)31例，剖宮產(chǎn)29例。C組年齡17～39歲，平均年齡（28.25±0.25）歲；順產(chǎn)42例，剖宮產(chǎn)18例。3組產(chǎn)后婦女的年齡、產(chǎn)式等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，產(chǎn)后婦女及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標準：對象為足月活產(chǎn)初產(chǎn)后婦女；陰道動態(tài)壓力lt;80 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；產(chǎn)后42 d～0.5年；來院前未接受過藥物或影響本研究結(jié)果的治療。

排除標準：合并Ⅲ度或以上的POP［脫垂分度以POP評估系統(tǒng)（pelvic organ prolapsed quantitive examina-tion，POP-Q）評分作為標準］；既往泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)史、盆腔腫瘤患者；合并有神經(jīng)源性疾病、尿路感染、婦科炎癥患者；靠近刺激部位有植入性金屬或電子儀器的患者；精神障礙不能配合治療者。

1.2 方法

A組給予家庭康復(fù)指導(dǎo)，主要包括生活方式干預(yù)和Kegel運動訓(xùn)練指導(dǎo)。對產(chǎn)后婦女進行日常飲食、生活習慣、鍛煉方法等康復(fù)指導(dǎo)。每天進行Kegel運動訓(xùn)練，收縮、放松陰道和肛門各3～5 s，每天累計做150～200個。

B組在A組的基礎(chǔ)上，利用法國PHENIX神經(jīng)肌肉治療儀給予電生物反饋治療。產(chǎn)后婦女半臥于治療床上，貼腹部極片于腹部上，陰道置入治療頭，先給予適宜的電刺激，再指導(dǎo)患者進行生物反饋訓(xùn)練。治療20 min/次，每周3次，15次為1個療程。

C組在A組的基礎(chǔ)上，利用醫(yī)院購置的法國PHENIX神經(jīng)肌肉治療儀和偉思Magneuro60F磁刺激儀給予骶神經(jīng)磁刺激聯(lián)合電生物反饋治療。骶神經(jīng)磁刺激時囑產(chǎn)后婦女無需脫褲子，以膀胱截石位半臥于磁刺激治療椅上，骶骨對準座椅的指示圈，選取相應(yīng)癥狀的治療方案，調(diào)節(jié)適宜的強度進行治療。治療20 min/次，與電生物反饋治療交替進行，每周3次，15次為1個療程。

1.3 觀察指標

（1）MOS。檢測者將中指和食指放在受檢者陰道后壁，囑受檢者進行縮肛動作，評估分6級，0級為無肌肉收縮；1級為肌肉僅輕微顫動，收縮力微弱；2級為肌肉上抬，收縮力相對較弱；3級為肌肉上抬與手指抵抗，收縮力較2級增強；4級為肌肉可抵抗手指明顯上抬，收縮力較好；5級為手指被強烈擠壓、上抬，收縮力強[3]。MOS≥3級即為正常。（2）盆底肌肉功能檢測。采用法國PHENIX神經(jīng)肌肉治療儀治療，應(yīng)用壓力球囊測定產(chǎn)婦的盆底肌力（包括0級—Ⅴ級）和陰道最大動態(tài)壓力。Ⅰ類肌纖維根據(jù)收縮持續(xù)時間、Ⅱ類肌纖維根據(jù)收縮次數(shù)判別收縮的強弱，級別越高產(chǎn)婦的盆底肌收縮力就越好[4]。而陰道動態(tài)壓力則參照《中國婦女盆底功能障礙防治項目培訓(xùn)教材》，正常值80～150 cmH2O，低于80 cmH2O為陰道動態(tài)壓力低下。（3）SUI分度。SUI嚴重程度以Sandvik指數(shù)中漏尿的頻率、漏尿的數(shù)量兩項相乘的總分來決定。漏尿頻率按每天、每周、多于或少于每月分為1～4分，漏尿的數(shù)量按幾滴、很少、量比較多分為1～2分，0分為無尿失禁，1～2分為輕度尿失禁，3～4分為中度尿失禁，6～8分為重度尿失禁[5]。（4）POP分度。采用POP-Q評分判斷，0級為無脫垂；Ⅰ級為脫垂最遠端在處女膜內(nèi)，距離處女膜邊緣-3～-1 cm；Ⅱ級為脫垂最遠端距處女膜平面上-1～+1 cm；Ⅲ級為脫垂最遠端在處女膜外，距離處女膜邊緣在+1 cm至陰道長度-2 cm；Ⅳ級為下生殖道完全或幾乎完全外翻，脫垂最遠端即宮頸或陰道殘端脫垂超過陰道總長-2 cm。POP-Q評分級別越高表示產(chǎn)婦的POP程度越嚴重[6]。（5）Kolcaba舒適量表。Kolcaba舒適狀況量表采用4級評分法，1分為非常不同意，4分為非常同意；反項題1分為非常同意，4分為非常不同意。對產(chǎn)后婦女生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境4個方面、共28項進行評分，評價分數(shù)越高說明產(chǎn)后婦女越舒適[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MOS≥3級人數(shù)比較

治療前，3組MOS≥3級的人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；治療后，A組MOS≥3級的人數(shù)與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），B組、C組人數(shù)均增加（Plt;0.05），且C組多于B組（Plt;0.05），見表1。

2.2 陰道動態(tài)壓力比較

治療前，3組產(chǎn)后婦女的陰道動態(tài)壓力比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；治療后，3組產(chǎn)后婦女的陰道動態(tài)壓力均升高（Plt;0.05），且B組、C組高于A組，C組高于B組（Plt;0.05），見表2。

2.3 盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力≥3級的人數(shù)比較

治療前，3組盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力≥3級的人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。治療后，A組Ⅰ類肌纖維肌力≥3級人數(shù)增加（Plt;0.05）；Ⅱ類肌纖維肌力≥3級人數(shù)與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；B組、C組均多于A組（Plt;0.05），且C組多于B組（Plt;0.05），見表3。

2.4 SUI分級人數(shù)比較

治療前，3組SUI分級人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；治療后，A組與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），B組、C組均減少（Plt;0.05），且C組少于B組（Plt;0.05），見表4。

2.5 POP分級人數(shù)比較

治療前，3組的POP分級人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；治療后，A組與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），B組、C組均減少（Plt;0.05），且C組少于B組（Plt;0.05），見表5。

2.6 B組、C組Kolcabar舒適狀況量表評分比較

給B組、C組做Kolcabar舒適狀況量表評分，C組得分（89.00±8.00）分，B組得分（65.02±4.98）分，C組得分顯著高于B組（t=-11.507，Plt;0.001），說明C組治療舒適度顯著優(yōu)于B組（Plt;0.05）。

3 討論

改變生活方式和Kegel運動訓(xùn)練的家庭康復(fù)簡單易行。Kegel訓(xùn)練是治療PFD應(yīng)用廣泛、經(jīng)濟和方便的康復(fù)方式。在訓(xùn)練的同時建立良好的飲食習慣和生活習慣也是必不可少的。張文等[8]提出，給予產(chǎn)后婦女正確的引導(dǎo)，可提高其健康意識，糾正其錯誤認知，配合Kegel訓(xùn)練能促進盆腔血液循環(huán)和改善盆底功能，提高產(chǎn)后婦女盆底肌肌力和陰道緊致度。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，家庭康復(fù)后陰道動態(tài)壓力和盆底Ⅰ類肌肌力≥3級人數(shù)增加（Plt;0.05），可見家庭康復(fù)對陰道的緊致和盆底肌力的提升有一定作用。劉莉等[9]進行多因素Logistic回歸分析提示，產(chǎn)后婦女康復(fù)訓(xùn)練的依從性會受到缺少對疾病的知識、缺乏家人的監(jiān)督、學歷文化水平、疾病嚴重程度等多種自身和外界因素的影響，故訓(xùn)練依從性差。除此以外，本研究中也發(fā)現(xiàn)，對于無法精準定位盆底肌的患者，很難進行正確的肌肉收縮，常出現(xiàn)相鄰肌群的代償收縮，不僅達不到訓(xùn)練效果，還會加重盆底損傷。

電生物反饋治療能有效提高產(chǎn)后婦女盆底肌肌力、陰道緊致度，改善SUI、POP等PFD常見癥狀，其療效已得到廣泛認可。電刺激療法通過對盆底組織釋放不同頻率、脈寬、強度的電流，激活、興奮、修復(fù)受損的神經(jīng)肌肉，從而使盆底肌肉有規(guī)律的收縮，增加其強度和彈性，改善和恢復(fù)盆底功能，達到治療的目的[10]。而電生物反饋治療是在電刺激的基礎(chǔ)上，在儀器的引導(dǎo)下對特定的肌群給予特定場景和強度的訓(xùn)練，能直觀地評估訓(xùn)練效果，糾正錯誤的訓(xùn)練動作，對盆底肌進行精準的治療[11]。治療時，陰道內(nèi)放置電極治療頭將刺激肌肉被動收縮與訓(xùn)練肌肉主動收縮相結(jié)合，通過動態(tài)圖像觀察和記錄盆底肌肉收縮、放松的活動軌跡，明確指引患者練習，幫助患者找到正確的鍛煉方法。孫利等[12]研究顯示，電生物反饋治療結(jié)合盆底康復(fù)訓(xùn)練后，產(chǎn)后婦女的盆底肌力改善良好，漏尿癥狀亦獲得了較好改善，但操作過程中經(jīng)陰道置入探頭會給患者帶來輕度不適。在本研究中，電生物反饋治療對產(chǎn)后婦女盆底康復(fù)的療效顯著，但部分初產(chǎn)后婦女治療之初，因陰道分泌物少、陰道肌肉痙攣、順產(chǎn)后瘢痕疼痛等原因，治療時有疼痛感，也會因為經(jīng)歷妊娠、分娩后，對陰道的侵襲性檢查和治療比較恐懼，對該治療產(chǎn)生抵觸心理。

近年來，磁刺激對盆底康復(fù)的療效和優(yōu)勢也逐步得到證實，其中骶神經(jīng)磁刺激對SUI患者的療效尤為明顯。PFD除了盆底肌肉的損傷以外，盆底神經(jīng)的損傷也不容忽視，尤其是產(chǎn)后大出血、胎兒過大、分娩時間過長或過快、會陰側(cè)切和嚴重撕裂等產(chǎn)后婦女。骶神經(jīng)刺激主要是在S3骶神經(jīng)上連續(xù)施加短脈沖刺激，激活或抑制神經(jīng)通路，調(diào)整骶神經(jīng)反射弧，進而改善下尿道功能障礙的新治療方法[13-14]。磁刺激能通過磁場產(chǎn)生感應(yīng)電間接作用，患者無需脫衣服就可以穿透皮膚、脂肪、骨骼等組織，使深層的盆底肌肉和骶神經(jīng)得到有效刺激，影響局部的細胞膜動作電位，改變細胞內(nèi)外的離子分布和電子的運動方向，恢復(fù)損傷后神經(jīng)傳導(dǎo)的速度，縮短損傷后神經(jīng)修復(fù)的時程，活化運動神經(jīng)纖維和運動終板，增加肌肉的強度和耐力，從而提高控尿能力。陳雪歡等[15]研究發(fā)現(xiàn)，對盆底進行電生物反饋與磁刺激聯(lián)合治療，將被動刺激與精準的可視化訓(xùn)練相結(jié)合，可更有效地提高產(chǎn)后婦女盆底肌肉的敏感性和興奮性，刺激盆底肌肉收縮，提高盆底肌肌力，促進盆底肌肉組織復(fù)原。本研究結(jié)果也顯示，骶神經(jīng)磁刺激聯(lián)合電生物反饋治療，對SUI的療效尤為明顯。

磁刺激無痛、無創(chuàng)、無侵入，對疼痛也有一定的緩解作用，產(chǎn)后婦女治療時的舒適度、配合度、接受度會更高。骶神經(jīng)磁刺激抑制盆底組織的生物電的作用，除了使痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，患者痛覺閾值上升、痛覺減弱外，還能促進局部血液循環(huán)，對緩解疼痛以及腫脹起到一定的積極作用[16]。研究中發(fā)現(xiàn)，磁刺激對于盆底肌張力高和（或）伴有陰道痙攣的PFD，能快速、有效地緩解陰道痙攣、疼痛，為恢復(fù)正常的性生活及電生物反饋治療放置治療頭提供條件。在治療過程中，對B組、C組進行Kolcabar舒適狀況量表評分，結(jié)果顯示，C組得分顯著高于B組（Plt;0.05），即產(chǎn)后婦女對骶神經(jīng)磁刺激聯(lián)合電生物反饋治療的舒適度和接受度評價更高。

綜上所述，骶神經(jīng)磁刺激、電生物反饋治療、家庭康復(fù)各有優(yōu)勢、各有利弊，聯(lián)合治療既能有效提高盆底肌肉功能及POP、SUI的治療效果，也能提高產(chǎn)后婦女治療的舒適度和滿意度。雖然磁電聯(lián)合治療的價格略高于電生物反饋治療，但產(chǎn)后婦女更樂意選擇前者。然而，無論產(chǎn)后婦女選擇電刺激或者磁刺激均要配合生物反饋訓(xùn)練，將被動刺激與主動訓(xùn)練相結(jié)合，才能最終讓產(chǎn)后婦女正確收縮和訓(xùn)練盆底肌，為后續(xù)的家庭康復(fù)奠定基礎(chǔ)。

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（編輯：張興亞）

作者簡介：梁曉妍（1977—），女，廣西藤縣人，本科，副主任護師，主要從事綜合護理技術(shù)方面的研究。