Latent class analysis of symptom characteristics in maintenance hemodialysis patients and their relationship with quality of life

ZHENG Yujuan， HE Luchen， LUO Fenxia， XU Yao， LONG Zhiqiao， CHANG Liyang*

Hangzhou TCM Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University， Zhejiang 310007 China

*Corresponding Author" CHANG Liyang， E?mail： changliyang@163.com

Abstract" Objective：To explore the symptom characteristics of maintenance hemodialysis patients，and to analyze the differences in patients' quality of life in different categories.Methods：A total of 341 patients from the blood purification center of a tertiary grade A hospital in Hangzhou from October 2022 to June 2023 were selected by convenience sampling method.A cross?sectional survey was conducted using the general information questionnaire，Dialysis Symptom Index（DSI）and Kidney Disease Quality of Life?36（KDQOL?36TM）.Latent class analysis of structural equation model was used to analyze the symptom categories of maintenance hemodialysis patients.One?way analysis of variance was used to explore the relationship between different types of symptoms and patients' quality of life.Results：The symptoms of maintenance hemodialysis patients could be divided into four latent class according to their characteristics：sleep disorder symptom group（55.4%），low symptom group（23.5%），uremic syndrome symptom group（10.6%） and skin problem symptom group（10.6%）.There were statistically significant differences in the scores of symptom burden，kidney disease impact，kidney disease burden，body composition and psychological composition among the 4 symptom classes（Plt;0.001）.There were significant differences in age，employment，education and marital status among different categories of patients（Plt;0.05）.Further multiple Logistic regression analysis showed that education level and marital status were the influencing factors in the latent classes typing of symptom characteristics in maintenance hemodialysis patients（Plt;0.05）.Conclusions：The symptoms of maintenance hemodialysis patients can be divided into four latent classes：sleep disorder symptom group，low symptom group，uremic syndrome symptom group and skin problem symptom group.The quality of life of patients with uremic syndrome symptom group is the worst，and the quality of life of patients with low symptom group is the best.Emphasis should be placed on symptom assessment and management of dialysis patients who are less educated and unmarried/divorced/widowed.

Keywords" maintenance hemodialysis； latent class analysis； quality of life； symptom characteristics

摘要" 目的：探索維持性血液透析病人癥狀類別，分析不同類別病人生活質(zhì)量差異。方法：采用便利抽樣法，選取2022年10月—2023年6月杭州市某三級甲等醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析的病人341例。采用一般資料調(diào)查表、透析癥狀評估量表和腎臟疾病生活質(zhì)量量表進行橫斷面調(diào)查，采用結(jié)構(gòu)方程模型潛在類別分析維持性血液透析病人癥狀類別，采用單因素方差分析探索不同類別癥狀與病人生活質(zhì)量的關(guān)系。結(jié)果：維持性血液透析病人癥狀按照其特征可分為4個潛在類別，分別為睡眠障礙癥狀組（55.4%）、癥狀低發(fā)組（23.5%）、尿毒癥綜合征癥狀組（10.6%）、皮膚問題癥狀組（10.6%）。4個癥狀類別人群的癥狀負擔、腎臟疾病影響、腎臟疾病負擔、身體成分、心理成分維度得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001）。不同類別病人年齡、從業(yè)情況、文化程度及婚姻狀況方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。多元Logistic回歸分析顯示，文化程度和婚姻狀況是維持性血液透析病人癥狀特征潛在類別分型的影響因素（Plt;0.05）。結(jié)論：維持性血液透析病人癥狀可以分為睡眠障礙癥狀組、癥狀低發(fā)組、尿毒癥綜合征癥狀組、皮膚問題癥狀組4個類別，尿毒癥綜合征癥狀組病人的生活質(zhì)量最差，癥狀低發(fā)組病人生活質(zhì)量最好，應(yīng)重點關(guān)注文化程度較低且未婚/離異/喪偶的透析病人癥狀評估和管理。

關(guān)鍵詞" 維持性血液透析；潛在類別分析；生活質(zhì)量；癥狀特征

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.24.001

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）已成為一個全球性的公共衛(wèi)生問題，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前最主要、使用最廣泛的腎臟替代治療，占所有透析病人的91%[1?2]。MHD病人是一個特殊群體，除了經(jīng)歷長期的疾病治療過程、多種合并癥及并發(fā)癥，還會出現(xiàn)各種軀體和心理癥狀，飽受癥狀困擾。調(diào)查顯示，MHD病人平均會經(jīng)歷6～20個并發(fā)癥狀，其中主要包括疲勞、疼痛、睡眠障礙、瘙癢、皮膚干燥、食欲下降等[3]。這些癥狀相互影響，進一步加重病人癥狀負擔，加重負面情緒，不但嚴重影響生活質(zhì)量[4?5]，也是不良預(yù)后的獨立危險因素[6]。如何進一步認識該群體的癥狀負擔，提出有效干預(yù)，提高其生活質(zhì)量和臨床結(jié)局至關(guān)重要。以往研究探討MHD病人癥狀特征時多以人群為基礎(chǔ)，對群體內(nèi)部差異關(guān)注度不夠，影響干預(yù)措施的選擇和療效評價的特異性。潛在類別分析（latent class analysis，LCA）是基于概率模型對研究對象進行分析的方法，可將表面具有形似特征的同質(zhì)個體區(qū)分為具有顯著特征的不同類別，使各類別的差異最大，而類別內(nèi)的差異最小[7]。在臨床上，可利用潛在類別分析將MHD病人整體內(nèi)部癥狀特征進一步精細化區(qū)分為幾大類人群癥狀特征。因此，本研究通過潛在類別分析對MHD 癥狀進行分類，將復(fù)雜的癥狀群體進一步細化分類，探討不同類別特征與生活質(zhì)量的關(guān)系，以期為提高病人生活質(zhì)量提供精準化干預(yù)靶點。

1" 對象與方法

1.1 對象

采取便利抽樣法，選取2022年10月—2023年6月杭州市某三級甲等綜合醫(yī)院血液凈化中心進行血液透析治療的慢性腎臟病病人作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；確診為慢性腎臟病并行血液透析治療；規(guī)律行血液透析治療時間≥3個月，且病情穩(wěn)定；具有良好的溝通能力和理解能力；理解本研究的性質(zhì)，自愿參與本研究者簽署書面知情同意書。排除標準：既往或目前有精神病史、語言表達及聽力障礙無法配合者；合并嚴重并發(fā)癥病人（如心腦血管疾病、惡性腫瘤、嚴重全身感染等）；住院的血液透析病人。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準（編號：2023KLL143），研究對象都理解本研究的意義、目的及益處等，均簽署知情同意書。Nylund?Gibson等[8]建議潛在類別分析最小樣本量不少于300例，最終本研究納入341例病人。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般人口學(xué)資料問卷

由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、透析齡、原發(fā)病、從業(yè)情況、文化程度、婚姻狀況、主要照顧者、吸煙情況、飲酒情況、糖尿病情況。

1.2.2 透析癥狀評估量表（Dialysis Symptom Index，DSI）

DSI由美國匹茲堡大學(xué)Weisbord等[9]于2004年研發(fā)，目前國內(nèi)已有學(xué)者將其翻譯成中文，并測得中文版DSI的 Cronbach's α系數(shù)為0.934[10]。該量表包含30個透析病人常見癥狀，旨在評估病人過去7 d癥狀有無和嚴重程度。癥狀以有或無的形式調(diào)查（“無”計0分，“有”計1分），癥狀嚴重程度采用Likert 5級評分法，以0～4分計分方式（0分為無困擾，1分為少許，2分為有一些，3分為較多，4分為很多），癥狀嚴重程度總分為0～120分，得分越高則表明病人癥狀負擔越重。

1.2.3 腎臟疾病生活質(zhì)量量表（Kidney Diseas Quality of Life?36，KDQOL?36TM）

KDQOL?36TM是專門針對腎臟病病人和透析相關(guān)的生活質(zhì)量量表，該量表包含5個維度，即身體成分（條目1～6）、心理成分（條目7～12）、腎臟疾病負擔（條目13～16）、腎病癥狀負擔（條目17～28）、腎臟疾病影響（條目29～36）維度，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.69～0.78[11]，得分越高表示病人生活質(zhì)量越好，得分越低則表示病人生活質(zhì)量越差。

1.3 資料收集

由課題組2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護理研究生進行資料收集。收集前，由研究者本人向病人介紹本研究的意義、目的及益處等，取得病人同意后再發(fā)放調(diào)查問卷，告知病人問卷填寫方法及注意事項，不能自行完成者（如右手行血液透析治療）則由護理研究生采用面對面交談、詢問的方式完成問卷填寫。問卷當場回收并檢查有無漏填或錯填。病人的人口學(xué)資料通過查閱電子病歷進行收集，若電子病歷中存在部分缺失，則通過詢問病人或其家屬獲得。本研究共發(fā)放350份問卷，回收有效問卷341份，有效回收率為97.4%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Mplus8.3版軟件進行潛在類別分析。模型擬合指標包括：1）艾凱克信息準則（AIC）、貝葉斯信息準則（BIC）、樣本校正的BIC（aBIC），以上指標數(shù)值越小表示模型擬合度越好；2）羅?夢戴爾?魯本校正似然比檢驗（LMRT）、Bootstrap的似然比檢驗（BLRT），比較模型擬合差異，其對應(yīng)的Plt;0.05表示k個類別模型優(yōu)于k-1個類別模型；3）以熵（Entropy）評價模型將個體歸為相應(yīng)類別，熵lt;0.6則表示至少有20%的個案分類錯誤，熵gt;0.8則表示至少有90%的個案分類正確[12]。采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，方差分析差異性顯著時以LSD?t法進行多重兩兩比較；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗。采用多元Logistic回歸分析探討MHD病人癥狀不同類別的人口學(xué)特征。檢驗標準α=0.05。

2" 結(jié)果

2.1 MHD病人的一般資料

本研究共納入341例病人，年齡27～88歲；男208例，女133例；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎160例，糖尿病腎病86例，其他95例；其余資料見表1。

2.2 MHD病人癥狀特征的潛在類別分析

由于本研究發(fā)生率≥40%的癥狀僅有7個，不能很好地反映MHD病人癥狀特征，因此，本研究采取納入發(fā)生率≥20%的癥狀，共15個，見表2。共擬合5個潛在類別模型，模型擬合情況見表3。隨著類別數(shù)目的增加，AIC、BIC、aBIC不斷減小，2個類別時BIC值達到最小，4個類別時，熵值達到最大。2個類別分類過于簡潔，缺乏臨床意義；而4個類別模型可合理解釋分組情況，熵值最大且LMRT、BLRT達到顯著水平；5個類別模型時LMRT未達到顯著水平，表明5個類別模型不優(yōu)于4個類別模型，因此，選擇4個類別為最優(yōu)模型。4個潛在類別的MHD病人歸屬于該潛在類別的平均概率為0.825，0.932，0.897，0.888，表明分類結(jié)果可靠。4個類別在15個條目熵的條件概率見圖1。經(jīng)過臨床專家組討論，C1包含病人36例（10.6%），該類別各個癥狀的發(fā)生率總體處于較高水平，這些癥狀的發(fā)生很大程度上是因為尿毒癥疾病本身導(dǎo)致體內(nèi)毒素潴留，危害人體不同器官或部位所引起的，命名為“尿毒癥綜合征癥狀組”；C2組包含病人189例（55.4%），該類別除常見的皮膚干燥、瘙癢、疲乏等癥狀，最為特異性的癥狀為入睡困難和易醒，命名為“睡眠障礙癥狀組”；C3組包含病人80例（23.5%），該類別各個癥狀的發(fā)生率總體處于較低水平，命名為“癥狀低發(fā)組”；C4組包含病人36例（10.6%），該類別皮膚干燥、瘙癢的發(fā)生率處于較高水平，命名為“皮膚問題癥狀組”。

2.3 不同癥狀類別的MHD病人一般資料及生化指標比較（見表4）

2.4 不同癥狀類別的MHD病人生活質(zhì)量得分比較

單因素方差分析結(jié)果顯示，不同癥狀類別的MHD病人腎病癥狀負擔、腎臟疾病影響、腎臟疾病負擔、身體成分和心理成分得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001）。采用LSD?t法進行多重兩兩比較，結(jié)果顯示，睡眠障礙癥狀組和皮膚問題癥狀組癥狀負擔、腎臟疾病影響、腎臟疾病負擔、身體成分、心理成分維度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；癥狀低發(fā)組和皮膚問題癥狀組腎臟疾病負擔維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；睡眠障礙癥狀組、癥狀低發(fā)組、皮膚問題癥狀組心理成分維度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；其余兩兩比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

2.5 MHD病人癥狀類別影響因素的多因素分析

以MHD病人癥狀類別的4個潛在類別為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的項目為自變量，進行多分類Logistic回歸分析，以癥狀低發(fā)組為參照組，最終模型獲得的似然比χ2值為44.381，Plt;0.05，說明最終模型成立。結(jié)果顯示，尿毒癥綜合征癥狀組與癥狀低發(fā)組相比，文化程度為高中/中專的病人更有可能歸于癥狀低發(fā)組；睡眠障礙癥狀組與癥狀低發(fā)組相比，文化程度為高中/中專的病人更有可能歸于癥狀低發(fā)組；皮膚問題癥狀組與癥狀低發(fā)組相比，婚姻狀況為離異/喪偶/未婚的病人更有可能歸于皮膚問題癥狀組，文化程度為高中/中專的病人更有可能歸于癥狀低發(fā)組。見表6。

3" 討論

3.1 MHD病人癥狀特征存在群體異質(zhì)性

本研究通過潛在類別分析結(jié)果，將MHD病人按照癥狀特征分為4個潛在類別組，分別為尿毒癥綜合征癥狀組、睡眠障礙癥狀組、癥狀低發(fā)組、皮膚問題癥狀組，表明MHD病人癥狀特征具有明顯的個體差異。其中睡眠障礙癥狀組占比最高（55.4%），該組病人除常見的皮膚干燥、瘙癢、疲乏等癥狀以外，最為特異性的癥狀為入睡困難和易醒，MHD病人睡眠障礙與多種因素有關(guān)，如長期穿刺疼痛或肌肉痙攣，以及尿毒癥毒素和液體的積累，都可能會降低病人睡眠效率，導(dǎo)致其睡眠障礙[13]。此外，有研究表明，合并睡眠障礙的MHD病人中有9%～76%是由皮膚瘙癢所導(dǎo)致[14]。因此，對于該類別的病人，醫(yī)護人員可從皮膚瘙癢管理方面入手，重點關(guān)注病人睡眠問題，必要時可采取一定的干預(yù)措施。癥狀低發(fā)組占23.5%，該組病人所有癥狀的發(fā)生率均處于較低水平，這可能是因為該組病人年齡較低、文化程度總體水平較高，病人獲得疾病信息的能力較強，自身能夠更好地進行疾病的自我管理，對于這類別病人，醫(yī)護人員可以盡可能為病人提供多元化癥狀管理信息，提高依從性和自我管理能力。尿毒癥綜合征癥狀組占比較低（10.6%），提示只有小部分MHD病人癥狀處于高發(fā)水平，該組病人所有癥狀的發(fā)生率均處于較高水平，一方面可能是因為隨著MHD病人腎功能的減退，體內(nèi)尿毒素的積累、容量的超負荷以及促進炎癥細胞因子的清除減少，導(dǎo)致MHD病人長期處于微炎癥狀態(tài)[15?18]；另一方面考慮為該組病人文化程度較低、吸煙者較多，不能有效地進行自我管理，從而進一步引起各癥狀的高發(fā)生率。此外，該組100%的病人報告有疲乏、易醒癥狀，提示該組所有病人均合并有疲乏和易醒癥狀，與以往的研究結(jié)果一致，即疲乏和易醒是MHD病人的普遍癥狀[19?20]。有研究發(fā)現(xiàn)，MHD病人疲乏和睡眠問題相互關(guān)聯(lián)[21]，且疲乏癥狀可能還會進一步引起軀體和情緒癥狀的發(fā)生[22]。因此，針對此類別病人，醫(yī)護人員應(yīng)當重視病人體內(nèi)尿毒素及各項炎癥指標的清除，加強病人自我管理能力，將疲乏和睡眠問題進行共同管理，提高癥狀管理效果。皮膚問題癥狀組占比也較少（10.6%），該組病人的皮膚干燥和瘙癢的發(fā)生率處于較高水平，這可能是與該組病人血清磷過高、鈣/磷酸鹽代謝紊亂有關(guān)。因此，針對此類別的病人，醫(yī)護人員應(yīng)當在日常生活中指導(dǎo)MHD病人合理控制飲食磷的攝入，有效進行容量管理，提高透析治療的充分性。

3.2 MHD病人癥狀潛在類別的人口學(xué)特征

3.2.1 文化程度

本研究結(jié)果顯示，文化程度為高中/中專的MHD病人歸屬于癥狀低發(fā)組的概率較大。這可能是因為文化程度較高的病人，更容易通過多方面的渠道來獲取疾病相關(guān)的知識，更可能采取積極的行為態(tài)度進行自我管理。朱素娟等[23]研究報告，MHD病人文化水平越高，病人癥狀管理自我效能水平就越高。Li等[24]研究也顯示，MHD病人文化程度與自我管理水平呈正相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。因此，對于文化程度較低的病人，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對病人及其家屬進行反復(fù)宣教，以確保病人及家屬真正了解疾病和癥狀的管理；此外，還可通過小視頻、畫冊及小程序等易于被病人接受的傳播媒介，提高病人癥狀管理自我效能水平，降低不適癥狀發(fā)生率。

3.2.2 婚姻狀況

本研究結(jié)果顯示，癥狀低發(fā)組與皮膚問題癥狀組相比，婚姻狀況為離異/喪偶/未婚的MHD病人歸于皮膚問題癥狀組的概率較大，與其他學(xué)者研究結(jié)果一致。曹曉翼等[25]研究發(fā)現(xiàn)，相比于離異/喪偶/未婚的MHD病人，已婚病人的癥狀持續(xù)時間、嚴重程度及給機體帶來的困擾會更少。這可能與該群體缺乏社會支持和日常幫助有關(guān)，因此，對于離異/喪偶/未婚的MHD病人，醫(yī)護人員可幫助病人建立家庭、朋友關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，以便病人獲取更多的情感支持和日常生活援助。此外，還應(yīng)重點關(guān)注病人皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)皮膚問題及相關(guān)因素，盡早實施干預(yù)，減少皮膚不適癥狀的發(fā)生。

3.3 生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，4個癥狀潛在類別生活質(zhì)量各維度得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），癥狀低發(fā)組病人生活質(zhì)量各維度得分較高，而尿毒癥綜合征癥狀組病人生活質(zhì)量各維度得分較低。Wang等[26]研究表明，MHD病人癥狀發(fā)生率與生活質(zhì)量呈負相關(guān)，癥狀較多的病人報告的生活質(zhì)量更差，與本研究結(jié)果是一致的。進一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙癥狀組和皮膚問題癥狀組生活質(zhì)量得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），但兩組得分均高于尿毒癥綜合征癥狀組（Plt;0.05）。睡眠障礙癥狀組高發(fā)癥狀為入睡困難、易醒，皮膚癥狀組高發(fā)癥狀為皮膚干燥、瘙癢，說明睡眠問題的不適癥狀和皮膚問題的不適癥狀對生活質(zhì)量均有一定的影響，與以往的研究結(jié)果[27?28]類似。Xie等[27]研究顯示，慢性腎臟病相關(guān)性瘙癢（CKD?aP）會降低MHD病人生活質(zhì)量。He等[28]研究也表明，睡眠質(zhì)量較差的MHD病人具有較低的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量作為衡量MHD病人臨床結(jié)局的重要指標[6]，醫(yī)護人員應(yīng)當根據(jù)MHD病人癥狀的不同類別，重點監(jiān)測和提供癥狀管理的相關(guān)指導(dǎo)，制定個性化癥狀管理策略，提高生活質(zhì)量，改善病人預(yù)后。

4" 小結(jié)

MHD病人癥狀特征的潛在類別可分為尿毒癥綜合征癥狀組、睡眠障礙癥狀組、癥狀低發(fā)組及皮膚問題癥狀組，不同類別MHD病人的生活質(zhì)量得分存在差異，尿毒癥綜合征癥狀組病人生活質(zhì)量得分最低，癥狀低發(fā)組病人生活質(zhì)量得分最高，文化程度和婚姻狀況是不同類別的影響因素。醫(yī)護人員應(yīng)當有效識別MHD病人的癥狀類別，重點關(guān)注文化程度較低及未婚/離異/喪偶的病人，以最大限度地降低病人的癥狀負擔，提高生活質(zhì)量。此外，本研究僅調(diào)查了1所醫(yī)院的MHD病人，且不同類別的影響因素探討尚不全面，后續(xù)仍需開展多中心、大樣本研究，以期得到更全面、可靠的結(jié)論。

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（收稿日期：2024-01-29；修回日期：2024-12-05）

（本文編輯 蘇琳）