Research progress on influencing factors and non?pharmacological intervention measures of chemotherapy?induced peripheral neuropathy in cancer patients

ZHAO Meng， HAN Hui*， LIU Chunyan

Tai'an Tumour Prevention and Treatment Hospital， Shandong" 271000 China

*Corresponding Author" HAN Hui， E?mail： hanhui.37@163.com

Keywords" " cancer； chemotherapy?induced peripheral neuropathy； influencing factors； non?pharmacological intervention； nursing； review

摘要" 介紹化療致周圍神經(jīng)病變的概念，從人口學(xué)因素、疾病因素、化療相關(guān)因素、心理社會(huì)因素等方面分析化療致周圍神經(jīng)病變發(fā)生的影響因素，總結(jié)非藥物干預(yù)策略，旨在促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)化療致周圍神經(jīng)病變的了解，為今后制定合理的干預(yù)方案提供參考。

關(guān)鍵詞" 癌癥；化療致周圍神經(jīng)病變；影響因素；非藥物干預(yù)；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.22.018

化療致周圍神經(jīng)病變（chemotherapy?induced peripheral neuropathy，CIPN）是癌癥病人化療期間常見不良反應(yīng)，總體發(fā)生率為16.9%～89.4%[1]，管理不當(dāng)可使病人敏感性下降，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、平衡和協(xié)調(diào)問題，導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重者需減少化療劑量的使用甚至停藥，對(duì)腫瘤治療結(jié)局產(chǎn)生不良影響[2]。CIPN的發(fā)生受多種因素影響，需引起病人和醫(yī)護(hù)人員重視?，F(xiàn)對(duì)CIPN的概念、影響因素、非藥物干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在為臨床實(shí)踐提供參考。

1" CIPN概念

CIPN是腫瘤病人化療期間常見的劑量限制性不良反應(yīng)，指某特定類別化療藥物（如紫杉烷類、鉑類、植物生物堿類等）作用于人體周圍神經(jīng)，導(dǎo)致感覺、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)受損而引起的一系列神經(jīng)功能紊亂癥狀和體征[2]，其中，感覺神經(jīng)受損癥狀較為常見，表現(xiàn)為雙側(cè)手足對(duì)稱性麻木、感覺異常、刺痛、呈手套?襪套樣改變等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)振動(dòng)感和關(guān)節(jié)位置感喪失；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端無力、平衡失調(diào)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙等；自主神經(jīng)受損相對(duì)較少，常見癥狀包括便秘或腹瀉、多汗或無汗、低血壓性眩暈等[3]。CIPN癥狀隨化療時(shí)間延長(zhǎng)而加重，化療結(jié)束后逐步減輕，但較難完全恢復(fù)。一項(xiàng)橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，采用奧沙利鉑治療結(jié)束后2年的結(jié)直腸癌病人中，有40%的病人出現(xiàn)癥狀惡化，尤其是感覺神經(jīng)病變癥狀明顯[4]。癥狀持續(xù)存在可導(dǎo)致跌倒事件增加、治療后難以重返工作崗位，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[5]。

2" CIPN的影響因素

了解CIPN的影響因素可幫助醫(yī)護(hù)人員識(shí)別高危人群，為預(yù)防和減輕CIPN提供管理策略，延緩癥狀加劇。

2.1 人口學(xué)因素

2.1.1 年齡和性別

年齡是引起CIPN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子之一，年齡越大CIPN患病率越高。已有研究結(jié)果顯示，接受紫杉醇治療的65歲以上老年人，年齡每增加1歲，CIPN的發(fā)生率增加4%[6]?？赡芘c老年病人存在較多的基礎(chǔ)疾病且知識(shí)接受和自我管理水平較低有關(guān)。Storey等[7]研究發(fā)現(xiàn)，年輕乳腺癌幸存者（≤45歲）比老年幸存者報(bào)告的上肢CIPN癥狀更多，原因可能為年輕幸存者在工作、家庭方面承擔(dān)著更多責(zé)任，精細(xì)運(yùn)動(dòng)受損會(huì)影響其工作參與度和日?；顒?dòng)能力，而老年幸存者因擔(dān)心跌倒會(huì)更加關(guān)注下肢CIPN癥狀。提示研究者可基于上肢/下肢CIPN癥狀存在的數(shù)量、持續(xù)時(shí)間、類型等進(jìn)行針對(duì)性研究，制定適用于不同年齡病人的有效措施。已有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在紫杉烷類誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變中，女性發(fā)病率更高，其中患乳腺癌和婦科癌癥的女性診斷后6年的平均CIPN發(fā)生率分別為58%和47%[8]，但性別是否會(huì)影響病人對(duì)癥狀的感知還需進(jìn)一步研究。

2.1.2 肥胖

肥胖與更高的CIPN風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度相關(guān)，多數(shù)研究將體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）作為肥胖衡量指標(biāo)。一項(xiàng)納入1 237例乳腺癌病人的前瞻性研究結(jié)果顯示，肥胖（BMI≥30 kg/m2）病人CIPN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是正常體重（BMIlt;25 kg/m2）病人的2倍多[9]。Timmins等[10]研究結(jié)果顯示，BMI≥25 kg/m2的病人CIPN癥狀負(fù)擔(dān)比BMIlt;25 kg/m2的病人更重，臨床檢查結(jié)果顯示其手部靈活性降低、上肢功能和平衡缺陷，可能與超重病人四肢關(guān)節(jié)承受的機(jī)械力增加有關(guān)。Petrovchich等[11]研究結(jié)果顯示，腰圍（男性≥94 cm，女性≥80 cm）和體表面積（男性gt;1.9 m2，女性gt;1.6 m2）也是CIPN的主要影響因素。原因可能是脂肪在介導(dǎo)神經(jīng)損傷中起著重要作用，紫杉醇和奧沙利鉑等為親脂性藥物，藥物積累會(huì)使體脂百分比高的個(gè)體更長(zhǎng)時(shí)間地暴露于神經(jīng)毒性藥物中，導(dǎo)致CIPN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大[11]。體表面積被用于計(jì)算腫瘤病人的化療藥物使用劑量，其能比BMI更準(zhǔn)確地反映肥胖分布的變異性[2]。今后在研究中應(yīng)關(guān)注BMI、腰圍、體表面積等肥胖描述指標(biāo)，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)身體成分并制定個(gè)性化治療方案，精準(zhǔn)給藥，以降低藥物毒性。

2.1.3 生活方式

目前關(guān)于飲食與CIPN相關(guān)性的研究較少，Greenlee等[9]研究后發(fā)現(xiàn)，57.5%的CIPN病人水果/蔬菜攝入量較低，但是否會(huì)影響CIPN的發(fā)生還需進(jìn)一步研究。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，每天攝入600 mg維生素E，持續(xù)3個(gè)月，對(duì)預(yù)防CIPN有積極作用。吸煙史與CIPN的關(guān)系尚不明確[12]。Dorand等[8]研究后發(fā)現(xiàn)，吸煙史與CIPN呈負(fù)相關(guān)。但勝芙蓉[13]研究后發(fā)現(xiàn)，CIPN發(fā)生與飲酒史相關(guān)而與吸煙史相關(guān)性不明顯，其研究結(jié)果顯示，有飲酒史的病人使用奧沙利鉑后發(fā)生CIPN的風(fēng)險(xiǎn)是無飲酒史病人的1.997倍，可能與長(zhǎng)期飲酒會(huì)導(dǎo)致周圍神經(jīng)脫髓鞘病變及軸索變性有關(guān)。體力活動(dòng)水平也與CIPN相關(guān)，已有研究結(jié)果顯示，每周參與5 h以上中高水平體力活動(dòng)的乳腺癌幸存者，治療6個(gè)月后患CIPN的風(fēng)險(xiǎn)降低44%[14]。應(yīng)鼓勵(lì)癌癥幸存者積極改變不良生活習(xí)慣，選擇健康膳食；鼓勵(lì)戒酒，增加體力活動(dòng)，每周至少進(jìn)行150 min的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)[15]。

2.1.4 經(jīng)濟(jì)收入

Ottaiano等[16]研究結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)狀況較差的病人CIPN癥狀感知水平較高，當(dāng)病人負(fù)擔(dān)不起必要的治療時(shí)，可能會(huì)選擇放棄治療或護(hù)理。但董曉歌等[17]研究結(jié)果顯示，病人收入與CIPN間相關(guān)性不明顯。提示經(jīng)濟(jì)收入與CIPN間的相關(guān)性還需進(jìn)一步研究。

2.2 疾病因素

2.2.1 癌癥分期

癌癥分期較高的病人，較容易出現(xiàn)嚴(yán)重的CIPN癥狀[1]，這可能是由于隨著癌癥分期增高，化療藥物累積劑量增大，導(dǎo)致CIPN嚴(yán)重程度升高。

2.2.2 合并癥

糖尿病史是CIPN發(fā)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子之一[16]。Hershman等[6]研究證明，糖尿病病人患CIPN的概率高于無糖尿病病人，同時(shí)，出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的病人發(fā)生2～4級(jí)CIPN的概率高于無并發(fā)癥病人。提示應(yīng)注重糖尿病或糖耐量異常病人化療期間的血糖管理，盡可能將血糖控制在正常范圍，以免加重CIPN癥狀。Molassiotis等[18]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)病史是CIPN的潛在危險(xiǎn)因素，有神經(jīng)病史的病人發(fā)生運(yùn)動(dòng)性CIPN的風(fēng)險(xiǎn)比其他病人高8倍以上。有研究表明，治療前貧血、低蛋白血癥、肝腎功能異常，高雌激素水平也是誘發(fā)CIPN的危險(xiǎn)因素[19?20]，但還需要大樣本研究予以進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3 化療相關(guān)因素

2.3.1 化療方式

袁妞等[20]通過構(gòu)建CIPN列線圖預(yù)測(cè)模型證實(shí)，靶向治療、免疫治療聯(lián)合化療可增加病人繼發(fā)周圍神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)。但還需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步研究。

2.3.2 化療藥輸注時(shí)間

Kang等[21]對(duì)奧沙利鉑輸注時(shí)間進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，CIPN具有輸注速度依賴性，延長(zhǎng)輸注時(shí)間可減少急性CIPN發(fā)生率，特別是假性喉痙攣。推薦奧沙利鉑應(yīng)輸注至少2 h，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，在下次輸注時(shí)應(yīng)減緩至6 h。

2.3.3 給藥途徑

趙翠云等[22]研究結(jié)果顯示，與經(jīng)外周靜脈輸注奧沙利鉑相比，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）輸注奧沙利鉑后病人CIPN發(fā)生率降低，嚴(yán)重程度減輕。這可能是由于上腔靜脈血流豐富，藥物直接進(jìn)入上腔靜脈后迅速被血液稀釋，有利于減少藥物造成的外周血管和神經(jīng)損傷，從而降低CIPN發(fā)生。

2.4 心理社會(huì)因素

2.4.1 健康信念

已有研究結(jié)果顯示，發(fā)生CIPN的樂觀主義結(jié)直腸癌病人能夠維持更高水平的情緒和認(rèn)知功能及生存質(zhì)量，他們傾向在具有挑戰(zhàn)性的情況下努力維持目標(biāo)導(dǎo)向，采取更積極的應(yīng)對(duì)方式[23]。Bonhof等[4]調(diào)查結(jié)果顯示，有較高正念水平的結(jié)直腸癌病人感覺周圍神經(jīng)病變較輕，焦慮、抑郁、疲勞癥狀較少，提示正念可以提高病人適應(yīng)水平，降低情緒困擾。

2.4.2 負(fù)性情緒

壓力、焦慮、抑郁、睡眠障礙感知是CIPN發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與CIPN的發(fā)生互為因果。已有研究結(jié)果顯示，癌癥幸存者對(duì)疾病特異性壓力的感知與CIPN有關(guān)，癌癥的診斷和治療、癥狀未緩解、害怕疾病復(fù)發(fā)等高水平壓力會(huì)對(duì)病人的情緒和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[24]。McNeish等[25]研究結(jié)果顯示，乳腺癌幸存者的CIPN發(fā)生情況與早期焦慮和抑郁相關(guān)，與焦慮狀態(tài)會(huì)使促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生增加，干擾CIPN病人神經(jīng)損傷后的恢復(fù)有關(guān)。洪悅穎等[26]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁是癌癥病人發(fā)生CIPN的影響因素，抑郁水平較高的病人免疫力較低，對(duì)化療的刺激更加敏感，癥狀更加明顯；同時(shí)，化療后的副作用也可加重抑郁程度。未來可采取認(rèn)知行為療法等心理干預(yù)，加強(qiáng)與病人的溝通交流，減輕化療病人的CIPN癥狀。

2.4.3 家庭支持和社會(huì)支持

家庭和社會(huì)支持可以給予病人精神及物質(zhì)幫助，引導(dǎo)病人與他人交流，采用更積極的應(yīng)對(duì)策略管理癥狀[26]。一項(xiàng)質(zhì)性研究結(jié)果顯示，家庭和伴侶的支持可以幫助CIPN病人積極應(yīng)對(duì)癥狀[27]。任麗萍等[28]以不悅癥狀理論為框架分析CIPN的影響因素，結(jié)果顯示，社會(huì)支持對(duì)CIPN有直接效應(yīng)，并對(duì)生活質(zhì)量有間接效應(yīng)。提示可通過同伴支持教育、互聯(lián)網(wǎng)+等方式，幫助病人主動(dòng)尋求社會(huì)支持，積極參與社交活動(dòng)，降低CIPN發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量。

3" CIPN的非藥物干預(yù)措施

2020年，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）在關(guān)于CIPN預(yù)防和治療指南中[2]指出，對(duì)于接受潛在神經(jīng)毒性藥物治療的癌癥病人，尚未檢索到可推薦用于預(yù)防CIPN的藥物，度洛西汀是目前唯一推薦使用的治療CIPN相關(guān)疼痛的藥物，但其獲益程度遠(yuǎn)未達(dá)到令人滿意的程度。非藥物干預(yù)在降低CIPN發(fā)生率、減輕CIPN嚴(yán)重程度、縮短CIPN持續(xù)時(shí)間方面的優(yōu)勢(shì)日益凸顯，已成為CIPN重要的輔助干預(yù)手段。

3.1 正念療法

正念療法是以正念為核心的各種心理療法的統(tǒng)稱，核心特質(zhì)是對(duì)當(dāng)前正在發(fā)生事情的意識(shí)和關(guān)注，鼓勵(lì)病人以開放、接納的態(tài)度對(duì)待疾病[4]。瑜伽可以通過身心意識(shí)改善身體調(diào)節(jié)，增加血流量和氧氣供應(yīng)保護(hù)神經(jīng)；并通過身體姿勢(shì)和呼吸練習(xí)引起放松反應(yīng)以對(duì)抗應(yīng)激。冥想可以降低唾液皮質(zhì)醇水平，減少與疼痛相關(guān)的壓力、焦慮，最終實(shí)現(xiàn)身體和精神的整合。Zhi等[29]研究發(fā)現(xiàn)，將連續(xù)8周、每天60 min的瑜伽練習(xí)和每周2次的現(xiàn)場(chǎng)小組瑜伽課程相結(jié)合可以減輕中重度CIPN乳腺癌和婦科癌癥幸存者的焦慮程度，改善病人身體功能。Galantino等[30]對(duì)10例CIPN病人進(jìn)行為期8周、每周2次、每次1.5 h的軀體瑜伽和冥想干預(yù)，結(jié)果顯示，CIPN病人的靈活性、平衡性、生活質(zhì)量均得到改善，同時(shí)小組干預(yù)為CIPN病人提供不孤獨(dú)的社交環(huán)境，使病人的認(rèn)知行為及與疼痛相關(guān)的自我效能感提升。Knoerl等[31]對(duì)患有慢性疼痛性CIPN的病人實(shí)施為期8周的瑜伽干預(yù)，包括在治療師指導(dǎo)下的面對(duì)面瑜伽課程（每次45 min）和病人自主在家觀看視頻2個(gè)部分，為提高依從性，每周通過電話隨訪病人的瑜伽練習(xí)情況，后期因新型冠狀病毒感染疫情，面對(duì)面瑜伽課程改為虛擬網(wǎng)絡(luò)直播課程，結(jié)果顯示，虛擬網(wǎng)絡(luò)直播和面對(duì)面瑜伽課程效果相似，但病人更喜歡虛擬瑜伽課程，參與度更高，這可能與其更能節(jié)省時(shí)間和路程費(fèi)用有關(guān)。瑜伽、冥想等正念療法是改善CIPN及相關(guān)癥狀（焦慮、抑郁、睡眠障礙）的有效管理方法，但瑜伽和冥想訓(xùn)練需要專用場(chǎng)地和治療師，在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用可能受限。

3.2 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法是一種旨在識(shí)別和改變使癥狀持續(xù)或惡化的行為、認(rèn)知和/或情緒，以達(dá)到完善個(gè)人應(yīng)對(duì)策略的心理治療方法[32]。一項(xiàng)針對(duì)癌癥病人CIPN癥狀體驗(yàn)和自我管理的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，只有少部分CIPN病人保持著積極的認(rèn)知思維，認(rèn)為CIPN癥狀需要時(shí)間恢復(fù)，大部分病人表現(xiàn)出對(duì)生存的憂慮和無助感，因此需要對(duì)CIPN病人提供癥狀評(píng)估和知識(shí)管理干預(yù)，以增強(qiáng)癌癥幸存者應(yīng)對(duì)CIPN復(fù)雜癥狀的能力[27]。Yamamoto等[33]發(fā)現(xiàn)，低BMI女性CIPN病人在日?；顒?dòng)中（如站立、行走和使用樓梯）害怕跌倒，可見改變病人認(rèn)知，增強(qiáng)跌倒相關(guān)自我效能感十分必要。為幫助個(gè)人管理疼痛信息以及癌癥治療后出現(xiàn)的協(xié)同癥狀（如焦慮、抑郁、疲勞和認(rèn)知障礙等），Knoerl等[34]將60例伴有慢性疼痛性CIPN的病人隨機(jī)分組，干預(yù)組給予為期8周的自我引導(dǎo)在線認(rèn)知行為疼痛管理干預(yù)，內(nèi)容采用書面或視頻形式呈現(xiàn)，病人可以隨意使用這些模塊，也會(huì)根據(jù)病人對(duì)癥狀嚴(yán)重程度和癥狀管理的實(shí)踐問題推薦模塊，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示，干預(yù)組慢性疼痛性CIPN病人最嚴(yán)重的疼痛強(qiáng)度改善，但兩組CIPN癥狀持續(xù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，參與者還報(bào)告網(wǎng)站中沒有足夠的信息和策略管理非疼痛性CIPN癥狀。Tanay等[35]基于證據(jù)和自我調(diào)節(jié)常識(shí)模型理論方法，設(shè)計(jì)了病人和臨床醫(yī)生共同參與、共享決策的行為干預(yù)模型，制定癥狀管理手冊(cè)和視頻，旨在改變病人CIPN感知和應(yīng)對(duì)行為，減少CIPN癥狀對(duì)病人生活質(zhì)量的影響，但該模型還需要在實(shí)踐中進(jìn)行改進(jìn)和測(cè)試。目前研究表明，現(xiàn)有的認(rèn)知行為干預(yù)能夠增加CIPN病人的知識(shí)儲(chǔ)備，提高自我管理能力，但其對(duì)干預(yù)的作用機(jī)制細(xì)節(jié)尚不明確[32]，建議未來在明確理論或概念框架基礎(chǔ)上開發(fā)干預(yù)措施，提高措施的有效性和可持續(xù)性。

3.3 多學(xué)科協(xié)作護(hù)理

在國(guó)外，多學(xué)科協(xié)作護(hù)理已廣泛應(yīng)用于腫瘤康復(fù)領(lǐng)域，并在提高癌癥病人生活質(zhì)量、促進(jìn)病人早日重返工作方面顯示了積極作用。賓夕法尼亞州立大學(xué)癌癥研究所成立了專門針對(duì)消化道腫瘤病人的多學(xué)科護(hù)理協(xié)作小組，認(rèn)為情感、心理、社會(huì)支持是多學(xué)科護(hù)理的重要組成部分，旨在通過心理和認(rèn)知改善提升病人幸福感，提高生活質(zhì)量[36]。Leensen等[37]為支持癌癥病人重返工作崗位，制定了化療期間將職業(yè)咨詢和監(jiān)督體育鍛煉相結(jié)合的多學(xué)科康復(fù)方案，結(jié)果顯示，在方案啟動(dòng)6個(gè)月后病人重返工作崗位率、重返工作崗位的自我效能感、工作能力和生活質(zhì)量均提高，疲勞程度降低。陳茜等[38]實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作下乳腺癌CIPN全程（從首次化療開始到化療結(jié)束后3個(gè)月）護(hù)理方案，結(jié)果顯示，方案提高了病人CIPN防護(hù)的知信行水平和依從性，促進(jìn)了癥狀的自我管理和康復(fù)，減輕了乳腺癌病人化療期CIPN嚴(yán)重程度，可能是多學(xué)科協(xié)作下的全程護(hù)理方案突破單一?？乒芾砟Ｊ剑岣吡嗽\療效率，促進(jìn)了專家在醫(yī)療、護(hù)理、檢查、康復(fù)等方面的協(xié)作，同時(shí)護(hù)士全程隨訪管理，良好的信息支持提高了病人居家期間的自我護(hù)理能力。與褚彥香等[39]研究結(jié)果相似。

3.4 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法，如有氧運(yùn)動(dòng)、耐力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、抗阻力訓(xùn)練、全身震動(dòng)訓(xùn)練等可改善病人運(yùn)動(dòng)和感覺功能，增強(qiáng)肌肉力量，提高平衡功能，預(yù)防跌倒，在CIPN的預(yù)防和治療中取得了良好效果[40]?，F(xiàn)有的運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式主要有3種，即單一模式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、多模式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、新模式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[40]。彭玉曉[41]將46例化療后CIPN病人按1∶1隨機(jī)分組，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施隔日1次、每次15～30 min、為期12周的平衡訓(xùn)練，整體訓(xùn)練方案分為6個(gè)階段，難度逐漸升級(jí)，結(jié)果顯示，平衡訓(xùn)練可以改善病人下肢感覺神經(jīng)病變癥狀、情緒功能和整體生活質(zhì)量。但該研究結(jié)局指標(biāo)均為主觀指標(biāo)，未對(duì)平衡功能進(jìn)行客觀測(cè)量。多模式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練比單一模式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容更加豐富、范圍更加廣泛，能同時(shí)兼顧運(yùn)動(dòng)和感覺兩個(gè)方面，對(duì)提高CIPN病人的生活質(zhì)量益處較大。Zimmer等[42]首次在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人中實(shí)施多模式聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（在1名運(yùn)動(dòng)治療師監(jiān)督下開展為期8周、每周2次、每次60 min的平衡、耐力和抗阻力訓(xùn)練），結(jié)果顯示，多模式運(yùn)動(dòng)方案有利于預(yù)防CIPN癥狀惡化，改善轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人在姑息環(huán)境下的平衡和力量功能，并建議癌癥轉(zhuǎn)移不應(yīng)被視為參與運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃的一般禁忌證，應(yīng)該被推薦運(yùn)用。與查榮蘋等[43]的研究結(jié)果相似。已有證據(jù)顯示，開展醫(yī)療保健專業(yè)人員監(jiān)督下的、以有氧運(yùn)動(dòng)為關(guān)鍵組成部分的多模式體育鍛煉（鍛煉周期為8～12周，每周至少2次課程，每次課程最長(zhǎng)不超過1 h，有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大心率的60%～80%，抗阻力訓(xùn)練強(qiáng)度為最大重復(fù)次數(shù)的50%～80%），對(duì)治療和預(yù)防CIPN有益[44]。交互式運(yùn)動(dòng)游戲和虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)已用于老年人和病人群體的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，其優(yōu)勢(shì)在于視覺和本體感受信息具有一致性，可增強(qiáng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)信息，通過重復(fù)練習(xí)補(bǔ)償惡化的關(guān)節(jié)位置感。Schwenk等[45]對(duì)22例患有CIPN的老年病人開展了基于可穿戴式傳感器的交互式平衡訓(xùn)練，包括重復(fù)的重心轉(zhuǎn)移和虛擬的障礙跨越任務(wù)，結(jié)果顯示，參與訓(xùn)練的老年病人在站立位時(shí)髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和重心搖擺幅度明顯減少，其可改善下肢本體感覺受損CIPN病人的姿勢(shì)平衡，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。目前不同研究涉及的運(yùn)動(dòng)干預(yù)類型、強(qiáng)度、頻率、時(shí)間存在差異，無法確定針對(duì)CIPN最有效的運(yùn)動(dòng)處方，且癌癥病人的體力活動(dòng)受年齡、疾病因素、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等多方面因素影響，因此，應(yīng)在加強(qiáng)病人個(gè)人活動(dòng)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探究癌癥群體的體力活動(dòng)水平特征，制定針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)處方；亦可引入體力活動(dòng)的監(jiān)測(cè)設(shè)備，為進(jìn)一步完善活動(dòng)方案提供參考。

3.5 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”是一種新型的健康醫(yī)療服務(wù)模式，為護(hù)理工作者和病人搭建了有效的服務(wù)平臺(tái)。Tofthagen等[46]為改善CIPN病人感覺缺失、感覺過度、功能障礙身體三聯(lián)征，以COPE理論模型為基礎(chǔ)，開發(fā)了基于網(wǎng)絡(luò)的心理教育自我管理項(xiàng)目“COPE?CIPN”，該項(xiàng)目能即時(shí)訪問、自動(dòng)計(jì)算得分、與醫(yī)療保健提供者共享信息、根據(jù)病人需要量身定制信息、整合多媒體內(nèi)容以滿足不同文化水平和學(xué)習(xí)風(fēng)格病人需求，14例病人的實(shí)測(cè)報(bào)告顯示，“COPE?CIPN”是支持CIPN病人自我管理的有效干預(yù)手段。Carevive CPS是基于電子平臺(tái)的護(hù)理計(jì)劃系統(tǒng)，平臺(tái)收集病人報(bào)告的CIPN癥狀數(shù)據(jù)，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度自動(dòng)生成基于臨床實(shí)踐指南的護(hù)理計(jì)劃，臨床醫(yī)生審查編輯后通過電子郵件發(fā)送給病人，并接受病人反饋。該平臺(tái)鼓勵(lì)病人和臨床醫(yī)生共享決策，有利于提高病人管理CIPN癥狀的能力。Knoerl等[47]對(duì)軟件進(jìn)行評(píng)價(jià)，認(rèn)為軟件總體可行且更適用于有嚴(yán)重CIPN癥狀的病人，病人對(duì)平臺(tái)的可用性、可接受性和滿意度高于臨床醫(yī)生（臨床醫(yī)生認(rèn)為，受工作流程和時(shí)間限制，Carevive CPS無法檢查和研究病人的護(hù)理計(jì)劃，且其提供的建議沒有重要價(jià)值）。高級(jí)癥狀管理系統(tǒng)（ASyMS）[48]是一款針對(duì)化療期相關(guān)癥狀（惡心、嘔吐、手足綜合征、疲勞）開發(fā)的智能手機(jī)應(yīng)用程序，可對(duì)院內(nèi)外化療病人進(jìn)行自動(dòng)化癥狀監(jiān)測(cè)，并為癥狀嚴(yán)重者制定自我管理措施。目前，該程序已被應(yīng)用于多種癌癥，具有較高的適用性?；诰W(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的CIPN管理軟件不僅可以在癌癥治療早期對(duì)癥狀進(jìn)行篩查及干預(yù)，還可以加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人自我管理能力和生活質(zhì)量，將是未來的發(fā)展趨勢(shì)。

3.6 物理療法

物理療法主要有冷凍療法和熱療2種類型。冷凍療法通過誘導(dǎo)血管收縮限制化療的局部效應(yīng)，在減少口腔黏膜炎、手足綜合征等化療誘導(dǎo)的不良反應(yīng)方面效果較好。Xu等[49]研究結(jié)果表明，冷凍療法可有效減輕紫杉類藥物引起的CIPN。Sundar等[50]對(duì)每周接受紫杉醇治療的乳腺癌病人開展了持續(xù)流動(dòng)肢體低溫治療自身隨機(jī)對(duì)照研究，在病人每次輸注紫杉醇時(shí)對(duì)一側(cè)肢體持續(xù)3 h低溫治療，采用溫度調(diào)節(jié)器將水的溫度設(shè)定為理想溫度（22 ℃），并通過溫度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)連續(xù)測(cè)量皮膚溫度，以對(duì)側(cè)肢體為對(duì)照，結(jié)果顯示，持續(xù)流動(dòng)肢體低溫治療具有良好的耐受性和安全性，且在化療開始后3個(gè)月，肢體低溫和較高程度的降溫可以保持選定的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)振幅。另一項(xiàng)研究比較了冷凍手套和手術(shù)手套壓縮治療白蛋白結(jié)合紫杉醇誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種方法療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但壓縮手套成本較低，是預(yù)防CIPN簡(jiǎn)單、安全的選擇[51]。已有證據(jù)顯示，冷凍手套治療時(shí)，退出率高達(dá)50%，冷凍壓縮和持續(xù)流動(dòng)肢體低溫治療安全且耐受性良好，推薦用于CIPN干預(yù)，且其應(yīng)在更大規(guī)模的試驗(yàn)中驗(yàn)證[52]。熱療能使外周血管舒張，增加血液循環(huán)，恢復(fù)感覺癥狀，并增加皮膚滲透性以促進(jìn)藥物吸收。Emine等[53]將103例接受紫杉烷和鉑類藥物治療的CIPN病人隨機(jī)分為熱鹽水浴（41 ℃）組、冷鹽水?。?3～26 ℃）組和對(duì)照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，冷鹽水浴組病人CIPN嚴(yán)重程度降低，這可能是由于鹽中含有多種礦物質(zhì)，鹽水浴具有減輕水腫、控制炎癥、促進(jìn)感覺功能恢復(fù)等多重作用，是提高病人生活質(zhì)量的長(zhǎng)期有效途徑。另一項(xiàng)研究探討了足底?。?0 ℃）和足底按摩對(duì)CIPN的影響，病人沐浴30 min，隔天1次，共干預(yù)14 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與足底按摩相比，足底浴可升高周圍神經(jīng)病變處的皮膚溫度，降低神經(jīng)病變嚴(yán)重程度，提高生活質(zhì)量[54]。未來可在對(duì)病人和家屬培訓(xùn)的基礎(chǔ)上應(yīng)用于日常生活。

4" 小結(jié)

CIPN會(huì)對(duì)癌癥幸存者生理、心理、職業(yè)和人際關(guān)系等方面造成影響。目前，研究者在識(shí)別CIPN危險(xiǎn)因素、尋找干預(yù)措施方面取得了一定進(jìn)展，但仍存在不足：1）對(duì)CIPN危險(xiǎn)因素的研究多為橫斷面研究，部分因素存在爭(zhēng)議，尚無統(tǒng)一結(jié)論；2）認(rèn)知行為療法、“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”和物理療法等相關(guān)干預(yù)研究樣本量往往較小，不同研究間的干預(yù)過程差異較大，干預(yù)效果缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)證據(jù)，且傳統(tǒng)單一的護(hù)理方式可能不足以滿足病人多層次的護(hù)理需求。因此，未來需開展多中心合作，進(jìn)行大樣本的前瞻性縱向研究，進(jìn)一步實(shí)證干預(yù)效果，并根據(jù)病人需要開發(fā)和實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)措施以預(yù)防和治療復(fù)雜的CIPN癥狀，更好地為病人服務(wù)。

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（收稿日期：2023-10-23；修回日期：2024-08-27）

（本文編輯 陳瓊）