Construction of standardized airway management plan for ICU patients during mechanical ventilation

ZHANG Yujing1， XU Xinming1*， HUANG He1， YANG Jun2

1.Xinxiang Central Hospital， Henan 453000 China； 2.Shanxi Medical University School of Medical Sciences

*Corresponding Author" XU Xinming， E?mail： 15637359767@163.com

Keywords" " intensive care unit， ICU； mechanical ventilation； airway management； Delphi method； indicator construction； nursing

摘要" 目的：構(gòu)建重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人機(jī)械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案。方法：通過(guò)回顧性分析機(jī)械通氣病人氣道管理的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及進(jìn)行德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)，構(gòu)建ICU病人機(jī)械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案。結(jié)果：共進(jìn)行2輪專(zhuān)家函詢(xún)，問(wèn)卷回收率分別為100.00%和91.67%，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別為0.803和0.829，第2輪專(zhuān)家函詢(xún)后方案總體的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.328（Plt;0.001）。最終形成的ICU病人機(jī)械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案包括5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、12項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、36項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。結(jié)論：構(gòu)建的ICU病人機(jī)械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案具有可靠性、科學(xué)性、實(shí)用性。

關(guān)鍵詞" 重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）；機(jī)械通氣；氣道管理；德?tīng)柗品?；指?biāo)構(gòu)建；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.22.027

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）常用的治療手段，對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、急性呼吸衰竭（acute respiratory failur，ARF）及重癥肺炎等呼吸系統(tǒng)急危重癥的治療具有重要意義[1]。機(jī)械通氣的實(shí)施可在短時(shí)間內(nèi)有效解除機(jī)體嚴(yán)重的通氣和（或）換氣功能障礙，保證有效通氣量，降低二氧化碳（CO2）潴留，改善病人缺氧狀態(tài)[2]，但是長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣會(huì)引起一系列并發(fā)癥，如膈肌萎縮[3]、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）[4]。已有研究結(jié)果顯示，在病人機(jī)械通氣期間實(shí)施科學(xué)的氣道管理對(duì)降低機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥、改善病人預(yù)后具有重要作用[5?6]。機(jī)械通氣期間的氣道管理復(fù)雜，目前并未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上通過(guò)德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)構(gòu)建ICU病人機(jī)械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案，旨在為ICU機(jī)械通氣病人的氣道管理提供參考。

1" 資料與方法

1.1 成立研究小組

由我院呼吸科和ICU的7名醫(yī)護(hù)人員組成研究小組，包括呼吸科醫(yī)生1人（副主任醫(yī)師）、呼吸科護(hù)士3人（副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師2人）、ICU醫(yī)生1人（副主任醫(yī)師）、ICU護(hù)士2人（副主任護(hù)師和護(hù)師各1人）。呼吸科和ICU副主任醫(yī)師和副主任護(hù)師主要負(fù)責(zé)聯(lián)系和遴選各自領(lǐng)域的權(quán)威專(zhuān)家，并協(xié)助編制專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷；主管護(hù)師和護(hù)師主要負(fù)責(zé)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的檢索和質(zhì)量評(píng)價(jià)，并與副主任醫(yī)師和副主任護(hù)師共同編制專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷。

1.2 構(gòu)建ICU病人機(jī)械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案初稿

以萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、蘇格蘭校際指南協(xié)作網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、PubMed、護(hù)理學(xué)及醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)累計(jì)索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、Joanna Brigs Institute（JBI）循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫(kù)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（International Guide Collaboration Network，IGCN）、科學(xué)引文索引數(shù)據(jù)庫(kù)（Web of Science）等數(shù)據(jù)庫(kù)和指南相關(guān)網(wǎng)站為檢索平臺(tái)，以“mechanical ventilation”“airway management/respiratory management/airway management plan/respiratory management plan”為英文檢索詞，以“機(jī)械通氣”“氣道管理/呼吸道管理/氣道管理方案/呼吸道管理方案”為中文檢索詞，檢索證據(jù)總結(jié)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、指南、專(zhuān)家共識(shí)、臨床決策、臨床實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等，排除會(huì)議論文、視頻類(lèi)資料、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、新聞報(bào)道、資訊和信息缺失文獻(xiàn)、無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)、統(tǒng)計(jì)方法或研究設(shè)計(jì)有誤的文獻(xiàn)等，研究?jī)?nèi)容相同時(shí)保留較新發(fā)表的高權(quán)威雜志文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年11月24日。最終納入有效文獻(xiàn)11篇[7?17]，其中，證據(jù)總結(jié)2篇[7?8]、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)3篇[9?11]、臨床決策3篇[12?14]、臨床實(shí)踐2篇[15?16]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇[17]。依據(jù)JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）[18]對(duì)文獻(xiàn)的證據(jù)級(jí)別進(jìn)行評(píng)定，1級(jí)表示文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)最高，5級(jí)表示文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)最低，當(dāng)不同文獻(xiàn)來(lái)源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)納入較新發(fā)表的較高級(jí)別文獻(xiàn)證據(jù)?；谝延凶C據(jù)形成ICU病人機(jī)械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案初稿。

1.3 實(shí)施德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)法

1.3.1 設(shè)計(jì)專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷

對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析和評(píng)估，重點(diǎn)參考指南及證據(jù)等級(jí)較高的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，編制專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷。1）函詢(xún)問(wèn)卷說(shuō)明：包括編制問(wèn)卷的目的和意義。2）專(zhuān)家情況調(diào)查表：包括專(zhuān)家基本信息及對(duì)本研究?jī)?nèi)容的熟悉程度（分為“非常熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“很不熟悉”5個(gè)級(jí)別，專(zhuān)家自評(píng)后在對(duì)應(yīng)級(jí)別打“√”）、判斷依據(jù)（分為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、主觀感受）。3）正文部分：包括ICU病人機(jī)械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案初稿條目，初稿條目后注明納入該條目的依據(jù)，旨在向?qū)＜医忉尲{入該條目的理由；設(shè)重要性賦值部分，“非常不重要”“不重要”“一般重要”“重要”“非常重要”依次計(jì)1、2、3、4、5分；設(shè)修改意見(jiàn)欄，便于專(zhuān)家對(duì)條目提出修改意見(jiàn)或建議。

1.3.2 遴選函詢(xún)專(zhuān)家

專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)：1）在呼吸科或ICU從事臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理或護(hù)理管理工作時(shí)間≥10年，且目前仍在我國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院從事相關(guān)工作；2）碩士及以上學(xué)位；3）副高級(jí)及以上職稱(chēng)。共納入來(lái)自河南省、湖南省、湖北省、上海市的12名專(zhuān)家，其中，男6人，女6人；年齡（54.49±5.92）歲，其中45～50歲5人，gt;50歲7人；碩士9人，博士3人；副高級(jí)職稱(chēng)4人，正高級(jí)職稱(chēng)8人；在呼吸科或ICU工作（24.49±3.75）年，其中，15～20年2人，gt;20～30年6人，gt;30年4人；從事臨床醫(yī)療工作2人，臨床護(hù)理工作8人，護(hù)理管理工作2人。

1.3.3 進(jìn)行專(zhuān)家函詢(xún)

將專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷發(fā)送給專(zhuān)家，要求專(zhuān)家在2周內(nèi)返回。第1輪專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)束后對(duì)方案各條目的重要性得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算變異系數(shù)（CV），CV=標(biāo)準(zhǔn)差/均數(shù)；刪除重要性均分lt;4.0分和（或）CVgt;0.25的條目，根據(jù)專(zhuān)家提出的修改意見(jiàn)或建議對(duì)所保留條目進(jìn)行修訂和完善，形成第2輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷再次函詢(xún)，當(dāng)專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致時(shí)結(jié)束函詢(xún)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)雙人錄入Excel，采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用問(wèn)卷回收率表示專(zhuān)家積極程度，采用專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專(zhuān)家權(quán)威程度，Cr為熟悉程度系數(shù)（Cs）和判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）的算術(shù)平均數(shù)，一般Crgt;0.7表示專(zhuān)家權(quán)威程度較高；采用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（Kendall's W值）表示專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度，Kendall's W值越大代表所函詢(xún)專(zhuān)家的意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度越高，一般Kendall's W值gt;0.3可結(jié)束函詢(xún)；通過(guò)層次分析法構(gòu)建判斷矩陣，確定各條目權(quán)重，以Plt;0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家積極程度

第1輪專(zhuān)家函詢(xún)共發(fā)放問(wèn)卷12份，回收問(wèn)卷12份，問(wèn)卷回收率為100.00%；第2輪專(zhuān)家函詢(xún)共發(fā)放問(wèn)卷12份，回收問(wèn)卷11份，問(wèn)卷回收率為91.67%。

2.2 專(zhuān)家權(quán)威程度

第1輪專(zhuān)家函詢(xún)Cs為0.787，Ca為0.819，Cr為0.803；第2輪專(zhuān)家函詢(xún)Cs為0.820，Ca為0.838，Cr為0.829。說(shuō)明函詢(xún)專(zhuān)家在該研究領(lǐng)域的權(quán)威程度較高。

2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度（見(jiàn)表1）

2.4 條目修改

第1輪專(zhuān)家函詢(xún)?cè)黾?個(gè)條目，修改4個(gè)條目。1）增加：專(zhuān)家認(rèn)為血?dú)夥治隹勺鳛檎{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)的依據(jù)，目的是保證動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）處于正常范圍，故增加條目“根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整通氣量和吸氧濃度，以保證PaO2、PaCO2在正常范圍”；專(zhuān)家認(rèn)為吸痰管的選擇也是影響吸痰效果的重要因素之一，吸痰管直徑過(guò)小時(shí)吸痰效果受限，吸痰管直徑過(guò)大時(shí)氣道插入困難較大，故增加條目“選用合適的吸痰管，吸痰管的外徑應(yīng)選用能被順利插入的最大外徑”；專(zhuān)家認(rèn)為無(wú)菌操作是吸痰的基本要求，故增加條目“吸痰過(guò)程保持無(wú)菌操作”。2）修改：為了提高ICU病人機(jī)械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案的規(guī)范性和臨床適用性，專(zhuān)家認(rèn)為應(yīng)明確氣囊充氣壓力范圍，故將“氣囊充氣：氣囊充氣壓力要控制在合理范圍內(nèi)”修改為“氣囊充氣：氣囊的充氣壓力要適度，一般不超過(guò)2.45 kPa”；專(zhuān)家認(rèn)為應(yīng)明確重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的呼吸機(jī)性能和重點(diǎn)觀察的呼吸機(jī)參數(shù)，故將“監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)性能是否正?！毙薷臑椤氨O(jiān)測(cè)呼吸機(jī)性能（如聲音、節(jié)律）是否正常，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)調(diào)整”，將“觀察呼吸機(jī)參數(shù)是否正?！毙薷臑椤坝^察呼吸機(jī)參數(shù)（如潮氣量、氣道壓力、呼吸頻率、吸氧濃度、吸呼比等）是否正常，根據(jù)病人病情保持各項(xiàng)參數(shù)在正常范圍之內(nèi)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理”；專(zhuān)家認(rèn)為“特殊情況下”這一描述過(guò)于籠統(tǒng)，不利于操作者理解，故將“特殊情況下可在氣道內(nèi)直接滴入濕化液”修改為“濕化器濕化效果不佳可在氣道內(nèi)直接滴入濕化液”。第2輪專(zhuān)家函詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致，無(wú)修改。最終形成的ICU病人機(jī)械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案包括5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、12項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、36項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，見(jiàn)表2。

3" 討論

3.1 構(gòu)建ICU病人機(jī)械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案的必要性

機(jī)械通氣是急性呼吸窘迫綜合征、急性呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)重癥病人呼吸支持的有效措施，但長(zhǎng)期接受機(jī)械通氣治療的病人呼吸生理、血流動(dòng)力學(xué)等會(huì)發(fā)生不同程度改變，人工氣道的建立可導(dǎo)致上呼吸道防護(hù)作用喪失、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，嚴(yán)重影響病人預(yù)后和正常功能狀態(tài)[19]。加強(qiáng)病人機(jī)械通氣期間的氣道管理可減少甚至避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[20]。目前，機(jī)械通氣期間的氣道管理規(guī)范尚未統(tǒng)一，構(gòu)建一套完整、系統(tǒng)的ICU病人機(jī)械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案對(duì)規(guī)范機(jī)械通氣期間的氣道管理具有重要意義。

3.2 構(gòu)建的ICU病人機(jī)械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案具有可靠性和科學(xué)性

本研究通過(guò)回顧性分析機(jī)械通氣病人氣道管理的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)并進(jìn)行德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)構(gòu)建ICU病人機(jī)械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案。德?tīng)柗品ū举|(zhì)上是一種反饋匿名函詢(xún)法，其流程主要為對(duì)所預(yù)測(cè)的問(wèn)題征求專(zhuān)家意見(jiàn)，對(duì)結(jié)果進(jìn)行整理、歸納、統(tǒng)計(jì)后匿名反饋至各專(zhuān)家處再次征求意見(jiàn)，再次集中意見(jiàn)并進(jìn)行反饋，直至得到一致意見(jiàn)，其結(jié)果可靠的前提是篩選在該研究領(lǐng)域權(quán)威性較高的專(zhuān)家[21?22]。本研究連續(xù)進(jìn)行2輪專(zhuān)家函詢(xún)，問(wèn)卷回收率分別為100.00%和91.67%，Cr分別為0.803和0.829，說(shuō)明函詢(xún)專(zhuān)家對(duì)本研究的積極性和在該研究領(lǐng)域的權(quán)威性均較高；第2輪專(zhuān)家函詢(xún)后方案總體的Kendall's W值為0.328（Plt;0.001），說(shuō)明函詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度可接受，本研究構(gòu)建的ICU病人機(jī)械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案具有可靠性和科學(xué)性。

3.3 構(gòu)建的ICU病人機(jī)械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案具有實(shí)用性

經(jīng)過(guò)2輪專(zhuān)家函詢(xún)，最終形成的ICU病人機(jī)械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案包括5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、12項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、36項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，方案涉及內(nèi)容全面、具體，可操作性強(qiáng)。權(quán)重分析法是通過(guò)對(duì)諸因素的分析，對(duì)比定量地給出每個(gè)條目對(duì)目標(biāo)的貢獻(xiàn)值，最常用的方法是層次分析法[23?24]。本研究構(gòu)建的ICU病人機(jī)械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)分別為氣管插管導(dǎo)管及氣囊的管理；機(jī)械通氣過(guò)程中的呼吸監(jiān)測(cè)；氣道濕化；及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢；氣道分級(jí)管理。其中，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢權(quán)重最大（0.392），其次為氣道分級(jí)管理（0.200）。維持呼吸道通暢是進(jìn)行有效機(jī)械通氣的前提和保障[25]，而及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物是保持呼吸道暢通的關(guān)鍵，若呼吸道內(nèi)分泌物不及時(shí)清除或清除不徹底，隨著時(shí)間推移分泌物逐漸增加，可導(dǎo)致呼吸道堵塞，病人呼吸道氣體交換功能下降、呼吸困難等癥狀進(jìn)一步加重，嚴(yán)重者可危及生命。氣道分級(jí)管理的目的是通過(guò)氣道分級(jí)評(píng)分篩選需要對(duì)氣道進(jìn)行重點(diǎn)管理的人群，并根據(jù)不同的氣道分級(jí)給予不同的管理措施，根據(jù)病人具體情況循證胸部物理治療與護(hù)理方案，從而降低胸部物理治療副作用，減輕呼吸肌負(fù)擔(dān)，促進(jìn)病人生理功能恢復(fù)[26?27]。

4" 小結(jié)

本研究形成的ICU病人機(jī)械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案包括5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、12項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、36項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，方案構(gòu)建方法科學(xué)、可靠，內(nèi)容全面、具體，實(shí)用性較強(qiáng)。今后將在臨床進(jìn)行推廣，根據(jù)臨床反饋進(jìn)一步修訂和完善方案條目。

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（收稿日期：2023-12-06；修回日期：2024-08-27）

（本文編輯 陳瓊）