［摘" 要］" 目的" 探討高齡患者胃腸腫瘤術后并發(fā)癥的危險因素。方法" 選擇2016年1月—2017年1月行胃腸道腫瘤手術的高齡患者242例進行回顧性分析，收集術前一般資料、術前合并癥、術前實驗室檢查及其他檢查指標、手術及麻醉相關因素。采用單因素和多因素logistic回歸模型對術后并發(fā)癥的影響因素進行統(tǒng)計分析。結(jié)果" 共71例（29.34%）患者在住院期間發(fā)生術后并發(fā)癥。單因素分析結(jié)果顯示：并發(fā)癥患者與無并發(fā)癥患者在美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級、美國紐約心臟病學會心功能分級、Barthel指數(shù)、是否行微創(chuàng)手術、術前慢性腎功能不全、術前肺影像異常、術前血尿素氮水平、術前活化部分凝血活酶時間和手術時長比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。多因素logistic回歸分析顯示：Barthel指數(shù)≤60、手術時長和術前肺影像異常是高齡患者胃腸腫瘤術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05），微創(chuàng)手術方式是其保護因素（P＜0.05）。結(jié)論

Barthel指數(shù)≤60、手術時長和術前肺影像異常的胃腸腫瘤高齡患者術后具有較高的并發(fā)癥發(fā)生風險，應加以關注。" ［關鍵詞］" 高齡患者；胃腸腫瘤；術后并發(fā)癥；危險因素" doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2025.01.009

收稿日期：2024-04-03" 修回日期：2024-05-14" 錄用日期：2024-05-22

*通信作者：羅" 艷，電子郵箱lysnl25@163.com

Risk factors of postoperative complications of gastrointestinal tumor in elderly patients

Liang Huiqiu1， Luo Yan2*

1 Department of Anesthesiology， Shanghai Ninth Peoples Hospital， Shanghai JiaoTong University School of Medicine， Shanghai" 200011; 2 Department of Anesthesiology， Ruijin Hospital， Shanghai JiaoTong University School of Medicine， Shanghai" 200025

*Corresponding author：Luo Yan，email： lysnl25@163.com" ［Abstract］" Objective" To investigate the risk factors of postoperative complications of gastrointestinal tumors in elderly patients. Methods" A total of 242 elderly patients undergoing elective gastrointestinal tumor surgery from January 2016 to January 2017 were selected for retrospective analysis， and preoperative general conditions， preoperative complications， preoperative laboratory tests and other examination indicators， surgical and anesthesia-related factors were collected.Univariate and multivariate logistic regression analysis were used to statistically analyze the influencing factors of postoperative complications. Results" A total of 71 （29.34%） patients developed postoperative complications during hospitalization.Univariate analysis showed that there were significant differences in American Society of Anesthesiologists classification， New York Heart Association classification， Barthel index， minimally invasive surgery， preoperative chronic renal insufficiency， preoperative abnormal lung imaging， preoperative urea nitrogen level， preoperative activated partial thromboplastin time and operation time between patients with complications and those without complications （P＜0.05）.Multivariate logistic regression analysis showed that Barthel index ≤60， operation time and abnormal preoperative lung imaging were independent risk factors for postoperative complications of gastrointestinal tumors in elderly patients （P＜0.05）， and minimally invasive surgery was a protective factor （P＜0.05）. Conclusion" Elderly patients with gastrointestinal tumors with Barthel index ≤60， length of operation， and abnormal preoperative lung images have a higher risk of postoperative complications and should be concerned." ［Key words］" Elderly patients; Gastrointestinal tumor; Postoperative complications; Risk factors

胃腸腫瘤是常見好發(fā)的惡性腫瘤之一［1-2］?；颊咄ǔＭㄟ^手術達到根治目的，術后不可避免地會發(fā)生各種類型的并發(fā)癥，嚴重影響預后。尤其高齡患者，各臟器機能相對退化，多合并一種或多種系統(tǒng)性疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病等，對于手術創(chuàng)傷承受能力相對較弱。目前關于高齡患者胃腸術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素分析較少，本研究回顧性分析行胃腸手術的高齡患者圍術期臨床資料及麻醉記錄，探討影響其術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，以期為減少此類患者術后并發(fā)癥的發(fā)生提供相關依據(jù)。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選擇2016年1月—2017年1月行胃腸道腫瘤手術的高齡患者242例進行回顧性分析。納入標準：①性別不限；②年齡≥75歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists， ASA）分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：①確診的全身多臟器或多發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移的患者；②術前相關檢查或剖腹探查發(fā)現(xiàn)瘤體巨大或與周圍組織粘連嚴重，行轉(zhuǎn)流手術緩解梗阻癥狀而未行腫瘤根治性切除手術的患者。

1.2" 觀察指標

參考Turrentine等［3］的研究，收集可能導致高齡患者術后并發(fā)癥的危險因素。術前一般資料包括性別、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index， BMI）、吸煙史、酗酒史、過敏史、術前主要診斷、ASA分級、美國紐約心臟病學會心功能（New York Heart Association， NYHA）分級、Barthel指數(shù)、既往胃腸手術史。術前合并癥包括貧血、低白蛋白血癥、高血壓、糖尿病、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)合并癥。術前實驗室檢查及其他檢查相關指標包括肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、術前白蛋白、前白蛋白）、腎功能（血肌酐、血尿素氮）、血常規(guī)（紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白）、凝血功能（活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間）及術前肺影像檢查是否異常。術中相關因素包括手術方式、麻醉方式、手術時長、手術開始時間（12：00前、12：00 —16：00、16：00后）、術中補液量、術中尿量、術中出血量、輸血量、術中血壓波動情況、麻醉藥物使用情況［丙泊酚、吸入麻醉藥（地氟烷、七氟烷）、舒芬太尼、肌松藥（順阿曲庫銨、羅庫溴銨及其混合用藥）］、術中低體溫（＜36" ℃）等。

1.3" 術后并發(fā)癥的定義及診斷標準

參考既往相關的研究、考量圍術期患者病史資料采集的準確性，并結(jié)合胃腸腫瘤患者術后各系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率多寡的客觀性，選取以下系統(tǒng)的并發(fā)癥作為術后并發(fā)癥的主要觀察指標。

1.3.1" 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥" ①肺炎：胸部影像學檢查提示新發(fā)的或進展性和持續(xù)性肺部浸潤，并至少包含膿痰、體溫升高（＞38" ℃）和外周血白細胞升高（高于基線25％）其中兩種情況。②機械通氣時間延長：術后繼續(xù)氣管插管機械通氣，持續(xù)時間＞24 h。③呼吸衰竭：動脈血氧分壓≤60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）動脈血二氧化碳分壓≥50 mmHg，或需要再次氣管插管通氣。④肺栓塞：行胸部CT、肺部超聲或血管造影明確診斷。⑤其他：胸腔積液、氣胸、肺不張或肺水腫等，需行胸部影像學檢查以明確診斷。

1.3.2" 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥" ①心絞痛：新發(fā)的胸部疼痛，加拿大心血管病學會心絞痛分級≥2，行心電圖、心臟超聲等檢查確認。②心力衰竭：有心力衰竭的癥狀（休息和運動時）；抗心力衰竭治療后，癥狀和（或）體征好轉(zhuǎn)。心力衰竭常規(guī)檢查的項目包括：心電圖、血常規(guī)、血生化、胸部x線 片、超聲心動圖、腦鈉肽、核素等相關檢查。對出現(xiàn)心力衰竭癥狀而未經(jīng)治療的患者測定血漿腦鈉肽，若腦鈉肽gt;400 pg／mL或者N末端前腦利鈉肽gt;2 000 pg／mL可以診斷心力衰竭。③急性心肌梗死及再次血管重建：由心肌酶譜指標提示，并且滿足以下指標之一（a缺血癥狀；b新發(fā)缺血的心電圖改變；c心臟彩超提示心肌新的丟失或者新的心室壁運動異常；d冠狀動脈造影或尸檢提示冠脈內(nèi)血栓）。明確心肌梗死需要血管重建以維持心肌血供。④心律失常：由心電圖診斷，如室性心動過速、室上性心動過速、心房纖顫等。

1.3.3" 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥" ①術后譫妄：是由意識狀態(tài)不穩(wěn)定所造成的紊亂，包括注意力不集中、認知和感知功能發(fā)生改變。術后譫妄可在術后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生。使用意識狀態(tài)評估法對譫妄狀態(tài)進行評估。②腦卒中：一次性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。

1.3.4" 泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥" 術后急性腎損傷：①在術后48 h之內(nèi)，血肌酐增加≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L）；②血肌酐增加≥1.5倍基線值，這個基線值是已知或假定為發(fā)生在之前7 d之內(nèi)的；③尿量lt;0.5 mL/（kg·h）達6 h。

1.3.5" 手術傷口相關并發(fā)癥" ①淺表傷口感染：術后30 d內(nèi)在手術部位發(fā)生的感染。癥狀和體征包括傷口部位水腫、發(fā)熱、腫脹、疼痛、化膿、體溫升高（gt;38.0" ℃）以及白細胞升高，但手術部位不需要手術治療。②深部傷口感染：手術部位感染需要手術治療。③傷口愈合不良：傷口不連續(xù)，但是細菌培養(yǎng)陰性。

1.3.6" 其他并發(fā)癥" 術后腸梗阻、術后吻合口出血、吻合口瘺、敗血癥和死亡。

1.4" 統(tǒng)計學方法

運用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；服從正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗，若不服從正態(tài)分布以M（P1， P3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；采用多因素logistic回歸模型分析高齡患者胃腸腫瘤術后并發(fā)癥的影響因素；檢驗水準α=0.05。

2" 結(jié)果

2.1" 高齡患者胃腸腫瘤術后并發(fā)癥發(fā)生情況

本研究共納入242例患者。術前主要診斷包括賁門胃底惡性腫瘤11例、胃惡性腫瘤85例、小腸惡性腫瘤2例、回盲部惡性腫瘤11例、結(jié)腸惡性腫瘤133例。共有71例患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥（并發(fā)癥組），占29.34%，其中術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥25例，心血管系統(tǒng)并發(fā)癥19例，泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥5例，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥6例，手術傷口相關并發(fā)癥15例以及其他并發(fā)癥31例。其余171例未發(fā)生并發(fā)癥者為對照組。

2.2" 高齡患者胃腸腫瘤術后并發(fā)癥的單因素分析

單因素分析顯示：兩組ASA分級、NYHA分級、Barthel指數(shù)、是否行微創(chuàng)手術、術前慢性腎功能不全、術前肺影像異常、術前血尿素氮水平、術前活化部分凝血活酶時間和手術時長比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1、表2。

2.3" 影響高齡患者腹部腫瘤術后并發(fā)癥的多因素logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量（賦值見表3），以術后是否發(fā)生并發(fā)癥為因變量進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示：Barthel指數(shù)≤60、手術時長和術前肺影像異常是導致術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05），微創(chuàng)手術方式是其保護因素（P＜0.05），見表4。

3" 討論

隨著人口老齡化問題的加重，各大醫(yī)院中老年患者的比重也呈逐年上升的趨勢。伴隨著年齡的增長，身體各系統(tǒng)器官也都會出現(xiàn)不同程度的退化，這不僅給外科手術帶來了一定的難度，也給患者的圍術期管理構成了挑戰(zhàn)［4］。研究顯示，術后并發(fā)癥的發(fā)生會對患者的長期生存率產(chǎn)生影響，而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生可改善患者術后短期及長期的轉(zhuǎn)歸［5-6］。因此，需要全面客觀地評估患者術前、術中以及術后相關的各類風險，及時處理患者在圍術期出現(xiàn)的各類病癥，以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者長期生存率。

眾所周知，高齡患者由于年齡較大，本身會伴有一些基礎疾病，甚至可能出現(xiàn)多個臟器功能不全，盡管這些功能尚處于代償范圍內(nèi)，但面臨大手術的打擊，超出這些臟器所能承受的最大負荷，會出現(xiàn)所謂的術后并發(fā)癥。Nevo等［7］研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞65歲是導致嚴重術后并發(fā)癥的獨立危險因素。因此本研究針對患者年齡≥75歲的病歷展開分析。

國際上關于手術期并發(fā)癥的分類多依照手術嚴重程度分級，而沒有區(qū)別對待各個系統(tǒng)并發(fā)癥［8-10］。結(jié)合Ren等［11］的研究，本研究主要對術后呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、手術傷口相關并發(fā)癥以及其他并發(fā)癥進行危險因素分析。本研究并未區(qū)分各個系統(tǒng)的并發(fā)癥，而是將各個系統(tǒng)并發(fā)癥統(tǒng)稱為術后并發(fā)癥。原因在于，高齡患者各臟器本身處于一個退化的階段，盡管功能尚在正常范圍內(nèi)，但較非高齡患者術后更有可能出現(xiàn)相應的并發(fā)癥。而且有些患者本身術前合并有多個基礎疾病且相互影響，所以術后出現(xiàn)的并發(fā)癥也是多個系統(tǒng)的，這些都是機體作為一個整體所表現(xiàn)出來的現(xiàn)象，并不能教條地將其分為各個系統(tǒng)并發(fā)癥，因為即使是并發(fā)癥之間也會相互影響。如果不加以判斷，簡單地將其分為各個系統(tǒng)，然后再去分析危險因素，結(jié)果則體現(xiàn)不出整體性，得出的危險因素或許也并不是真正的危險因素，失去了研究的意義。

本研究得出導致高齡患者胃腸腫瘤術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素包括Barthel指數(shù)≤60、手術時長和術前肺影像異常，而微創(chuàng)手術方式是其保護因素。既往研究顯示，腹腔鏡輔助手術是安全有效的，與開腹手術相比，術后短期以及長期生存率沒有顯著的差異；并且腹腔鏡輔助手術在手術切口、術中出血及手術視野等方面較開腹方式具有極大的優(yōu)勢［12］。國內(nèi)一項研究也顯示，腹腔鏡胃癌根治術術后并發(fā)癥少，患者恢復快［13］。本研究中腹腔鏡輔助手術術后并發(fā)癥更少?？梢?，腹腔鏡輔助的手術方式越來越受到外科醫(yī)生的青睞。

Barthel指數(shù)自上個世紀60年代由Florence Mahoney和Dorothy Barthel設計，主要評價患者基本的日常生活能力（包括日常生活中穿衣、進食、洗漱等自理能力和行走、坐、站等身體活動），作為評價患者日常生活能力的一個指標廣泛應用于臨床［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，術前患者生活自理能力的喪失對于術后并發(fā)癥的發(fā)生是一個危險因素，因此可將其作為一個評價指標來預測患者術后并發(fā)癥發(fā)生的可能性。

手術持續(xù)時間不僅與手術醫(yī)生的技巧相關，同樣地，也間接反映了手術的難易程度。手術時間越長，患者所受的創(chuàng)傷也就越大，手術操作不僅能切除腫瘤組織，也會給正常的組織器官帶來刺激，而且長時間手術也會導致出血增多，進而導致術后并發(fā)癥的發(fā)生［15］。來自田納西外科質(zhì)量協(xié)作組的一項分析顯示，手術持續(xù)時間與術后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關，手術時間超過全州建立的標準時間可能會帶來更大的風險；該研究還顯示主刀醫(yī)生的熟練操作、術前肺部訓練以及基于手術時間為患者提供結(jié)局評估和咨詢可降低術后并發(fā)癥的發(fā)生［14］。鑒于此，外科醫(yī)生應當多學多做熟練技巧，并且術前充分分析患者腫瘤的情況，這樣在術中才能做到游刃有余縮短手術時長，從而減少患者術后并發(fā)癥的發(fā)生。

高齡患者本身可伴有多種系統(tǒng)性疾病，而肺影像學檢查異常在一定程度上提示患者既往可能發(fā)生過肺相關疾病或者長期吸煙等導致肺變化。這類高齡患者可能伴有一定程度肺功能的喪失，對于重大手術的耐受性也降低，更容易出現(xiàn)術后并發(fā)癥。因此術前可通過合理的呼吸鍛煉或者適當?shù)乃幬锸褂靡蕴岣叻喂δ埽M而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生［16］。

本研究亮點是將患者看成一個整體，納入術后所有相關并發(fā)癥進行危險因素分析，結(jié)果更加可靠，有利于這類患者未來手術前進行充分準備以改善預后。本研究尚存在一些局限性：第一，為了便于研究及數(shù)據(jù)統(tǒng)計，選取了既往已經(jīng)收集的患者數(shù)據(jù)進行分析，且本研究為單中心的回顧性研究，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，并不能完全適用于其他醫(yī)療機構。第二，研究納入病例數(shù)相對較少，未能將所有的圍術期變量納入分析，可能會影響分析結(jié)果。因此后續(xù)應當更新數(shù)據(jù)庫擴大樣本量，并進行一個前瞻性的多中心研究以減小偏倚，增強普適性，同時可進行分層分析，探討影響不同系統(tǒng)的相關危險因素。

綜上所述，微創(chuàng)的手術方式相較于開腹對術后并發(fā)癥的發(fā)生是一個保護性因素，而Barthel指數(shù)≤60、手術時長和術前肺影像異常是導致高齡患者術后不良轉(zhuǎn)歸的獨立危險因素。故對于此類患者，更應重視其術前狀態(tài)調(diào)整，通過臟器功能訓練或者藥物使用以改善機體整體狀態(tài)，并充分了解患者病情以縮短手術時長，從而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。參考文獻

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