［摘" 要］" 敘事醫(yī)學(xué)重視社會、關(guān)系、心理對人的影響，且能培養(yǎng)學(xué)生的人文精神、共情、心理調(diào)適、自我反思、道德信念、職業(yè)精神以及和諧人際關(guān)系的建立。本文通過文獻(xiàn)回顧，了解敘事醫(yī)學(xué)在老年病學(xué)科教學(xué)中應(yīng)用不足的現(xiàn)狀，并對老年病學(xué)科教學(xué)及其敘事特點進(jìn)行分析，思考敘事醫(yī)學(xué)在老年病學(xué)科教學(xué)實踐中的融合應(yīng)用，為進(jìn)一步探尋恰當(dāng)?shù)娜诤蠑⑹箩t(yī)學(xué)的老年病學(xué)科教學(xué)模式提供參考。

［關(guān)鍵詞］" 敘事醫(yī)學(xué)；老年病學(xué)；醫(yī)學(xué)教育

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2025.01.026

收稿日期：2024-02-29" 修回日期：2024-04-20" 錄用日期：2024-04-22

*北京中醫(yī)藥大學(xué)教育科學(xué)研究課題（XJY22101）

**通信作者：呂" 凱，電子郵箱lvkai0123@163.com

Application status quo and thinking of narrative medicine in geriatrics teaching

Yuan Huichan1，Wang Yahui2，Zhao Ruizhen1，Luo Bin1， Chen Jing1， Lv Kai 1**

1 Beijing University of Chinese Medicine Third Affiliated Hospital，Beijing" 100029；2Fangshan Hospital Beijing University of Chinese Medicine，Beijing" 102400

**Corresponding author：Lv Kai ，email：lvkai0123@163.com

［Abstract］" Narrative medicine emphasizes the social， relational， and psychological dimensions of patient care， fostering students development in areas such as empathy， humanistic values， self-reflection， psychological resilience， moral beliefs， professional integrity， and the ability to build harmonious interpersonal relationships. Through literature review， it reveals that the integration of narrative medicine in geriatrics education remains limited. This article reflects on the unique characteristics of geriatrics education and examines the potential role of narrative medicine in enhancing its teaching methods. Through this exploration， we aim to provide insights and guidance for developing more effective educational approaches in geriatrics using narrative medicine.

［Key words］" Narrative medicine; Geriatrics; Medical education

敘事醫(yī)學(xué)產(chǎn)生于“生物—心理—社會”新醫(yī)學(xué)模式下，在2001年由Charon教授［1］提出，她指出臨床有效的醫(yī)學(xué)實踐需要醫(yī)生具有敘事能力，而敘事能力是一種能夠承認(rèn)、吸收、解釋以及回應(yīng)他人故事和困境的能力。她認(rèn)為，雖然醫(yī)學(xué)在疾病診療上取得了技術(shù)上的很大進(jìn)步，但是有時醫(yī)生可能缺乏識別患者痛苦的能力、向患者表達(dá)同情的能力以及與患者合作的能力，僅通過醫(yī)學(xué)技術(shù)有時很難幫助患者走出疾病的痛苦。老年人以衰老為特征，存在多系統(tǒng)、多器官功能的衰退，常因患有多種慢性疾病，或者常年患病，軀體的病痛多于其他年齡人群，社會關(guān)系、心理和情感上也相對更復(fù)雜，多存在精神心理方面的共患病，對醫(yī)學(xué)技術(shù)之外的人文關(guān)懷的需求可能更多。2002年國際醫(yī)學(xué)教育研究組織所制定的《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》提出，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的七項基本素質(zhì)除了基本知識技能，還包括專業(yè)的價值觀、態(tài)度、行為和道德，溝通技巧，批判性思維和研究等內(nèi)容［2］。所以，醫(yī)學(xué)教育不僅要培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)技能，更要培養(yǎng)學(xué)生關(guān)愛他人生命、與患者共情的品德。而因為老年人的疾病常常是難以根除的，且死亡是無法避免的，就如19世紀(jì)美國醫(yī)生愛德華·特魯多墓碑上留下的話：“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，幫助和安慰對于老年患者可能尤為重要。因此，總結(jié)當(dāng)前敘事醫(yī)學(xué)在老年病學(xué)科中的臨床與教學(xué)特點，并思考其在教學(xué)中的應(yīng)用對進(jìn)一步完善老年病學(xué)科教育具有一定的實踐意義。

1" 敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的運用情況

20世紀(jì)80年代以來，美國的醫(yī)學(xué)院校開始開設(shè)人文醫(yī)學(xué)課程。自2001年敘事醫(yī)學(xué)提出后，其相關(guān)課程也相繼開展［3］。由于受到生物醫(yī)學(xué)模式和現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)發(fā)展的影響，我國的醫(yī)學(xué)教育仍以醫(yī)學(xué)知識傳授和專業(yè)技能培養(yǎng)為主，敘事醫(yī)學(xué)在我國的醫(yī)學(xué)教育中未得到足夠重視。

通過對中國知網(wǎng)的中文學(xué)術(shù)期刊進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，文獻(xiàn)檢索年限設(shè)定為建庫至2024年2月29日。通過“專業(yè)檢索”功能，以“敘事”“臨床、醫(yī)療、醫(yī)學(xué)、醫(yī)生、護(hù)理”“教育、教學(xué)、培養(yǎng)”為主題詞進(jìn)行檢索，組內(nèi)用“or”連接，組間用“and”連接，檢索出中文期刊論文653篇。通過查閱文獻(xiàn)題目、摘要或全文，排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；排除會議、征文通知、新聞報道等非學(xué)術(shù)類文獻(xiàn)；排除會議論文、專利成果、訪談和報紙文摘類文獻(xiàn)，以及與敘事醫(yī)學(xué)教育主題無關(guān)的文獻(xiàn)共177篇。余下與敘事醫(yī)學(xué)教育相關(guān)文獻(xiàn)476篇，其中敘事醫(yī)學(xué)在護(hù)理教育中的應(yīng)用相對較多，有207篇。

2011年的一篇論文最早明確介紹了敘事醫(yī)學(xué)教育，并討論了敘事醫(yī)學(xué)對我國醫(yī)學(xué)教育的啟示［4］。此后相關(guān)研究論文呈逐年增多的趨勢，其應(yīng)用也涉及到醫(yī)學(xué)多個學(xué)科。

通過“專業(yè)檢索”功能，以“敘事醫(yī)學(xué)”“老年”為主題詞進(jìn)行檢索，檢索出期刊論文19篇，內(nèi)容多為敘事醫(yī)學(xué)在老年學(xué)科的臨床應(yīng)用實踐［5-6］。說明敘事醫(yī)學(xué)已經(jīng)逐漸開始應(yīng)用于臨床，但融合敘事醫(yī)學(xué)的老年學(xué)科教學(xué)尚未得到重視或廣泛開展［7］。

2" 老年病及其學(xué)科教育的特點

根據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)，我國60歲以上人口達(dá)到2.64億，占總?cè)丝诒戎?8.7%，中國發(fā)展研究基金會預(yù)計到2050年此類人口將接近5億，約占總?cè)丝诘?/3［8］。隨著人口老齡化的加速和老年人口的不斷增加，需要醫(yī)療服務(wù)的老年人群越來越多。

不僅衰老可能使老年人與社會隔離而帶來精神情緒上的變化，同時，身體機能的減退和疾病的發(fā)生也可能影響心理健康，而心理狀態(tài)又會影響他們對衰老和疾病的感受。所以，老年人的身體和心理健康相互影響。如果疾病狀態(tài)下老年人能樂觀應(yīng)對疾病，疾病可能得到更好的改善，而這種改善又能使他們更樂觀，并繼續(xù)保持有利健康的行為［9］。另外，老年人受到周圍復(fù)雜環(huán)境的影響更大，很多老年人一方面有獨立的思想、情感和尊嚴(yán)，對自己的疾病也會有很多的考慮。另一方面，親人的付出、干預(yù)或忽視、家庭及經(jīng)濟(jì)的問題、疾病的復(fù)雜和痛苦以及對自身生命和社會價值認(rèn)識的變化等，又可能形成沖突和矛盾，使老年人存在心理脆弱、決策壓力等問題。因此老年人在疾病狀態(tài)下，身體和心理受到的影響通常比年輕人更大，而現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)手段難以解決所有問題。因此，老年病學(xué)科教學(xué)比其他學(xué)科教學(xué)可能更復(fù)雜，不僅要求基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)和老年護(hù)理學(xué)等醫(yī)學(xué)專業(yè)知識教育，還要求社會科學(xué)和心理學(xué)等綜合教育，在教學(xué)目標(biāo)上既要培養(yǎng)學(xué)生掌握扎實的醫(yī)學(xué)理論知識，還要培養(yǎng)學(xué)生較強的綜合應(yīng)用能力［10］。所以，老年病學(xué)科的教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生了解患者疾病背后故事等敘事能力是醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和技能教育之外的重要內(nèi)容。

3" 敘事醫(yī)學(xué)在老年病學(xué)科教學(xué)中的意義

敘事醫(yī)學(xué)教育有利于治療效果的提高和醫(yī)患關(guān)系的改善?，F(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展拓寬了獲取病情資料的渠道，但也導(dǎo)致醫(yī)生普遍更加關(guān)注或依賴檢測數(shù)據(jù)卻忽視了患者的情感和意志。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者就診后自然陳述的平均時間只有92 s，由于診療時間緊張，且醫(yī)生更重視詢問疾病相關(guān)的體征和檢查資料，醫(yī)生平均在患者陳述18 s后就會打斷他們［11］。而老年患者由于基礎(chǔ)疾病較多，身體承受著較多的痛苦，情感上又渴望更多的關(guān)注，醫(yī)生對他們?nèi)宋年P(guān)懷的欠缺可能會影響救治效果，也可能會導(dǎo)致不樂觀的醫(yī)患關(guān)系。而敘事醫(yī)學(xué)不僅可以幫助實現(xiàn)與患者的共情以達(dá)到更好的治療效果，也能幫助改善醫(yī)患矛盾。

敘事醫(yī)學(xué)教育能促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的自我成長。敘事醫(yī)學(xué)以培養(yǎng)醫(yī)生的敘事能力為主要目標(biāo)，為醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)培養(yǎng)提供了切實可行的方案。并且敘事關(guān)系的發(fā)生不僅包括醫(yī)生和患者，還包括醫(yī)生和自我、醫(yī)生和同事、醫(yī)生和社會的關(guān)系。敘事能力的培養(yǎng)不僅可以使醫(yī)學(xué)生更好地理解疾病背后的故事，深化其對疾病及診療的體驗，提高他們的反思及共情能力，也可以增強他們對職業(yè)精神的感悟、自我反思和自我修復(fù)，增強他們的信心、個人成就感和臨床技能以及與同事構(gòu)建協(xié)作、互動、信任的關(guān)系，同時加強對社會環(huán)境的塑造、社會責(zé)任履行的體悟，緩解自身的職業(yè)倦?。?， 12］。老年人豐富的人生經(jīng)歷使得他們的思想、情感、家庭、社會關(guān)系等更為復(fù)雜，臨床上醫(yī)生所要面對的情況也更為復(fù)雜，診療中也常需要醫(yī)患共同決策。而敘事醫(yī)學(xué)不僅能幫助醫(yī)學(xué)生建立以患者為中心的價值觀，促進(jìn)和諧的醫(yī)患關(guān)系建立，也能培養(yǎng)醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，深化他們對生命價值的認(rèn)識，促進(jìn)他們自我成長。

敘事醫(yī)學(xué)教育能幫助患者和醫(yī)學(xué)生更好地理解生命和死亡。老年人更靠近死亡，正確地認(rèn)識和面對人生的終點能幫助其減輕死亡焦慮［9］。將敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于老年病學(xué)科教育，開展疾病、生命和死亡主題的敘事性作品學(xué)習(xí)和生死觀教育，可以幫助醫(yī)學(xué)生理解疾病和死亡的意義，更好地實現(xiàn)共情。當(dāng)他們作為年輕醫(yī)生走上工作崗位的時候，也能更好地幫助患者理解生命的意義，積極地面對并接受疾病和死亡等自然規(guī)律，克服恐懼，并幫助患者家屬建立承受變故的能力。因此，在老年病學(xué)科教學(xué)中，敘事能力的培養(yǎng)非常重要。

4" 敘事醫(yī)學(xué)與老年病學(xué)科教學(xué)融合的思考

近年來，越來越多的高校及學(xué)科開始開展敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)，但是對于敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用發(fā)展，有一部分學(xué)者認(rèn)為現(xiàn)有的敘事方式并不具有普適性，如常見的半結(jié)構(gòu)化的敘事訪談、平行病歷、故事分享干預(yù)、反思性的記錄、視頻訪談等方式［13］。在患者和醫(yī)生兩方面也并不是適合所有人，不加區(qū)分的應(yīng)用也會增加雙方負(fù)擔(dān)，同時還可能會使醫(yī)生降低對正確診斷的重視，對于不愿意書寫敘事文書的醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生也可能因小失大，獲益較少［14］。但是，不可否認(rèn)的是敘事醫(yī)學(xué)所帶來的理念是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展所必需的，在醫(yī)患關(guān)系緊張、衛(wèi)生資源分布不均的社會環(huán)境下，尤其在老年病學(xué)科中了解敘事醫(yī)學(xué)的概念和內(nèi)涵并適當(dāng)應(yīng)用，在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中具有一定的實用性和必要性，所以將敘事醫(yī)學(xué)有機地融入老年病學(xué)科教學(xué)具有重要的實踐意義。

首先，敘事醫(yī)學(xué)的開展應(yīng)該基于嚴(yán)格的基礎(chǔ)教育以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。老年人在衰老過程中多系統(tǒng)、多器官功能逐漸減退，多種疾病逐漸發(fā)生發(fā)展，病情相對復(fù)雜，扎實的理論和技能是臨床重要的基礎(chǔ)［15］。敘事醫(yī)學(xué)對主觀感受、關(guān)系、個體差異及特性的重視在醫(yī)生個人經(jīng)驗、技術(shù)及循證醫(yī)學(xué)客觀證據(jù)之外形成了補充，這些差異的互補是科學(xué)與人文的深度融合，可幫助醫(yī)生形成最適合患者的臨床決策［16-17］。所以，老年病學(xué)科中敘事醫(yī)學(xué)教育的開展應(yīng)該與基礎(chǔ)知識和技能相結(jié)合，使學(xué)生掌握各類疾病的診療，并能根據(jù)不同疾病的特點與患者及其家屬溝通交流，通過了解他們的心理、態(tài)度、目標(biāo)以及患者作為社會人的各種情況，結(jié)合醫(yī)學(xué)科學(xué)合理運用循證證據(jù)，尊重患者的個體意愿，提供最合適的臨床決策方案，從而維護(hù)患者的個人權(quán)益并獲得和諧的醫(yī)患關(guān)系。

其次，在融合原則方面，敘事醫(yī)學(xué)教育應(yīng)重視其理念與老年病學(xué)科實踐的結(jié)合而不拘泥于形式。敘事醫(yī)學(xué)與老年病學(xué)科教學(xué)融合應(yīng)該緊抓老年病學(xué)科教育的特點，深入認(rèn)識敘事醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)涵，明確敘事醫(yī)學(xué)在老年病學(xué)科教學(xué)中運用的目的，將兩者的教育理念與臨床實踐相融合。在此基礎(chǔ)上，拋開對于敘事醫(yī)學(xué)簡單的“講故事”“聽故事”或“心理輔導(dǎo)”的理解，選取適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)手段和內(nèi)容開展教育實踐［18］。從而讓醫(yī)學(xué)生在繁重的學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)下能更有效地學(xué)習(xí)，達(dá)到該學(xué)科醫(yī)學(xué)技術(shù)和人文關(guān)懷并重的教育目的。

第三，在融合方式上，敘事醫(yī)學(xué)教育應(yīng)分階段，全程應(yīng)用到老年病學(xué)科教學(xué)實踐。醫(yī)學(xué)教育課程主要分為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)和臨床實習(xí)兩個階段，基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段重在牢固掌握基礎(chǔ)知識和技能，而臨床實習(xí)階段重在將理論應(yīng)用到臨床實踐，并形成臨床思維。所以第一階段可以先進(jìn)行老年病學(xué)和敘事醫(yī)學(xué)的通識教育，然后在開展專業(yè)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)的同時，整合專業(yè)知識技能和心理干預(yù)、社會支持及人文學(xué)習(xí)等敘事內(nèi)容，形成系統(tǒng)、全面、個體化的教學(xué)方案［19］。第二階段則可以基于前期敘事理念的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)，以實踐培訓(xùn)為主，將敘事醫(yī)學(xué)實踐融入診療實踐過程中，訓(xùn)練學(xué)生傾聽理解患者以全面獲取疾病信息及提供最適臨床決策的能力。

第四，在教學(xué)設(shè)計方面，敘事醫(yī)學(xué)教育應(yīng)根據(jù)不同層次學(xué)生群體、不同階段等具體情況探索有效、符合實際的課程設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)活動設(shè)計，形成融合敘事醫(yī)學(xué)的老年病學(xué)科教學(xué)體系。比如，可以進(jìn)一步探索情景模擬、講座培訓(xùn)、小組討論、平行病歷書寫等多種方式，敘事醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、敘事文本分析閱讀、文學(xué)藝術(shù)作品賞析、老年人生理病理及心理特點等多方面基礎(chǔ)教學(xué)內(nèi)容，以及臨床情景、醫(yī)患溝通技巧、病史采集技能、醫(yī)患共同決策技能、老年患者常見心理反應(yīng)特征和應(yīng)對方法等多種臨床問題，在不同特點的學(xué)生群體教學(xué)中的適用性應(yīng)用，以達(dá)到更好的教學(xué)效果［20-21］。

5" 小結(jié)

綜上所述，由于老年人特殊的生理、病理及心理特點，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷對于他們是自然且重要的需求，而當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教育重視專業(yè)知識和技能，人文教育相對缺乏，敘事醫(yī)學(xué)在老年病學(xué)科教學(xué)中的應(yīng)用也不足。所以，敘事醫(yī)學(xué)在老年病學(xué)科教學(xué)中具有重要的應(yīng)用價值。在專業(yè)知識和技能的教學(xué)基礎(chǔ)上，結(jié)合學(xué)生及臨床實際情況，未來進(jìn)一步探索適宜的融合敘事醫(yī)學(xué)的老年病學(xué)科教學(xué)模式，有效利用敘事醫(yī)學(xué)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文精神、共情能力、心理調(diào)適能力、自我反思能力、道德信念、職業(yè)精神以及建立和諧人際關(guān)系等敘事能力，改善醫(yī)患關(guān)系，并為患者提供合適的臨床決策，是具有臨床實踐意義的。

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