摘要：目的探討降鈣素原（PCT）、白細胞介素6（IL-6）、胱抑素（CysC）聯(lián)合檢測在膿毒癥急性腎損傷（AKI）診斷及預(yù)后評估中的價值。方法100例膿毒癥患者根據(jù)AKI發(fā)生情況分為AKI組（n=56）和無AKI組（n=44）；AKI患者分為存活組（n=32）和死亡組（n=24）。收集患者臨床資料，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測PCT、IL-6、CysC水平；急性生理功能和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）評估病情；采用受試者工作特征（ROC）曲線評估PCT、IL-6、CysC對膿毒癥合并AKI診斷及死亡的預(yù)測價值。結(jié)果AKI組男性比例、年齡、高血壓合并糖尿病比例、APACHEⅡ評分、血肌酐（Scr）、PCT、IL-6、CysC水平高于非AKI組，合并癥比例、發(fā)病時間低于非AKI組（P＜0.05）。ROC曲線結(jié)果顯示，PCT、IL-6、CysC聯(lián)合診斷膿毒癥合并AKI的曲線下面積（AUC）為0.859，敏感度為91.07%，特異度為90.91%，聯(lián)合診斷效能優(yōu)于單一指標。死亡組APACHEⅡ評分、PCT、IL-6、CysC水平高于存活組（P＜0.05）。ROC曲線結(jié)果顯示，PCT、IL-6、CysC聯(lián)合預(yù)測膿毒癥合并AKI患者死亡的AUC為0.847，敏感度為91.67%，特異度為87.50%，聯(lián)合預(yù)測效能優(yōu)于單一指標。結(jié)論聯(lián)合PCT、CysC、IL-6指標對膿毒癥合并AKI診斷以及預(yù)后預(yù)測的價值更高。

關(guān)鍵詞：膿毒癥；急性腎損傷；預(yù)后；降鈣素原；白細胞介素6；半胱氨酸蛋白酶抑制物C

中圖分類號：R692文獻標志碼：A DOI：10.11958/20240835

The value of combined detection of PCT，IL-6 and CysC for the diagnosis and prognosisassessment of septic acute kidney injury

SONG Hu，ZHU Jian，F(xiàn)U Yongmei，ZHANG Yongbiao，ZHENG Changlong△

Department of Emergency Medicine，the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510630，China

△Corresponding Author E-mail：zhchl5@mail.sysu.edu.cn

Abstract：Objective To explore the diagnostic and prognostic values of procalcitonin（PCT），interleukin 6（IL-6）and cystatin C（CysC）combined detection in sepsis acute kidney injury（AKI）.Methods A total of 100 patients with sepsis were divided into the AKI group（n=56）and the non AKI group（n=44）according to the occurrence of AKI.The prognosis of AKIpatients was followed up，and patients were divided into the survival group（n=32）and the death group（n=24）according to the presence or absence of death.Enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA）was used to detect PCT，IL-6 and CysC in different groups"of patients.The Acute Physiological Function and Chronic Health Status Score（APACHEⅡ）was used to assess the condition of illness.ROC curve was used to analyze the predictive values of PCT，IL-6 and CysC in the diagnosis and death of sepsis combined with AKI.Results The male ratio，age，hypertension with diabetes ratio，APACHEⅡscore，serum creatinine（Scr），PCT，IL-6 and CysC levels were higher in the AKI group than those in the non AKI group，and the ratio of complications and onset time were lower in the AKI group than those in the non AKI group（P＜0.05）.The ROC curve results showed that the area under the curve（AUC）of PCT，IL-6，and CysC combined for the diagnosis of sepsis complicated with AKI was 0.859，with a sensitivity of 91.07%and a specificity of 90.91%.The combined diagnostic efficacy was better than that of a single indicator.The APACHEⅡscore，PCT，IL-6 and CysC levels were higher in the death group than those in the survival group（P＜0.05）.The ROC curve results showed that the AUC，sensitivity and specificity of PCT，IL-6 and CysC combined in predicting mortality in sepsis patients with AKI were 0.847，91.67%and 87.50%，respectively.The combined predictive efficacy was better than that of single indicator.Conclusion The combination of PCT，CysC and IL-6 indicators is more valuable in diagnosing and predicting prognosis of sepsis with AKI.

Key words：sepsis;acute kidney injury;prognosis;procalcitonin;interleukin-6;cystatin C

膿毒癥是一種感染反應(yīng)失調(diào)引起的器官功能障礙綜合征，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸急促、精神狀態(tài)改變等［1］。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是膿毒癥常見的并發(fā)癥，發(fā)病率約為50%［2］。AKI不僅會引起水電解質(zhì)紊亂和水腫，還會加重病情，增加患者死亡風(fēng)險。有研究顯示，膿毒癥合并AKI患者的病死率達52.2%［3］。既往臨床診斷AKI以尿量、肌酐等指標為主，存在一定的滯后性。研究發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)相關(guān)指標、腎小球濾過率與膿毒癥合并AKI的發(fā)生有關(guān)［4］。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是近年較常見的膿毒癥診斷預(yù)測指標之一，研究證實其與膿毒癥病情發(fā)展有關(guān)，且在腎損傷中過表達［5］。白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）是一種多功能細胞因子，已被證實與多種炎癥反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)，可反映炎癥對腎功能的影響情況［6］。胱抑素（Cystatin C，CysC）僅通過腎小球被排出體外，其水平變化與腎小球濾過率相關(guān)［7］。目前關(guān)于PCT、IL-6、CysC聯(lián)合用于膿毒癥合并AKI的研究尚少見。鑒于此，本研究旨在探討PCT、IL-6、CysC及三者聯(lián)合檢測對膿毒癥合并AKI診斷及預(yù)后評估的價值，以期為臨床診斷與治療提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象選擇2021年8月—2023年12月我院收治的膿毒癥患者100例，其中男68例，女32例，年齡20～100歲，平均（61.16±17.63）歲。根據(jù)AKI發(fā)生情況分為AKI組（n=56）和無AKI組（n=44）。診斷標準：（1）膿毒癥。參考《第三版膿毒癥與感染性休克定義的國際共識》［8］，推薦對于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，設(shè)定其基線序貫器官衰竭評估（sequential organ failure assessment score，SOFA）為0，感染后SOFA快速增加≥2分作為膿毒癥器官功能障礙的臨床判斷標準。急診通常使用快速序貫器官衰竭評估（quick SOFA，qSOFA）來快速判斷膿毒癥，包括意識狀態(tài)改變、收縮壓（SBP）≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和呼吸頻率≥22次/min共3項，符合2項或以上，即qSOFA評分≥2分則診斷為膿毒癥。（2）AKI。48 h內(nèi)腎功能突然減退，血肌酐（serum creatinine，Scr）升高＞25 mmol/L，或Scr較前升高＞50%，或尿量減?。蛄浚?.5 mL·kg-1·h-1且持續(xù)超過6 h）［9］。納入標準：（1）年齡≥18歲。（2）病歷資料完整。（3）發(fā)病前認知和語言表達正常，能夠進行有效的交流。排除標準：（1）入組前3個月內(nèi)接受過造影劑檢查或服用過可能影響腎功能的藥物。（2）其他器官功能障礙性疾病。（3）惡性腫瘤、急性心腦血管疾病、自身免疫性疾病。（4）既往有腎功能衰竭病史或需透析治療者。（5）入院后24 h內(nèi)死亡者。（6）腎移植手術(shù)史、獨腎病史?；颊呷朐簳r均簽署醫(yī)療標本及數(shù)據(jù)使用知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（批件號：II2024-082-01）。

1.2研究方法

1.2.1資料收集于入院24 h內(nèi)收集患者性別，年齡，體質(zhì)量指數(shù)（BMI），感染部位（皮膚軟組織、呼吸道、泌尿系統(tǒng)、腹腔），合并癥［高血壓、糖尿病、高血壓合并糖尿病、其他（冠心病、高脂血癥）］，發(fā)病時間（出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促等膿毒癥疑似癥狀至入院就診的時間），機械通氣，感染性休克等資料。

1.2.2心率、血壓、尿量檢測采用BeneVision N22生命監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）檢測患者入院時心率；用無創(chuàng)袖帶檢測SBP、舒張壓（DBP）并計算平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）；觀察并記錄患者入院后初始24 h的尿量。

1.2.3血清指標檢測入院時采集患者肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，用HISCL-5000型全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（希森美康）檢測血清Scr、白細胞計數(shù)（WBC）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（試劑盒購自上海紀寧實業(yè)）檢測血清PCT、IL-6、CysC水平。

1.2.4量表評估采用急性生理功能和慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評估病情，評估項目包括急性生理學(xué)評分、慢性健康狀況評分、年齡3部分，分別計0～60分、2～5分、0～6分，APACHEⅡ總分71分，分數(shù)越高，病情越嚴重。

1.2.5隨訪患者出院后對其預(yù)后情況進行3個月的隨訪，包括APACHEⅡ評分、腎功能恢復(fù)情況等。根據(jù)患者生存情況分為存活組（n=32）和死亡組（n=24）。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以x±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用受試者工作特征（ROC）曲線評估PCT、IL-6、CysC及三者聯(lián)合對膿毒癥合并AKI診斷及死亡的預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 2組一般資料及檢查結(jié)果的比較2組患者BMI、感染部位、機械通氣、感染性休克、心率、SBP、DBP、MAP、24 h尿量、WBC、死亡率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；AKI組男性比例、年齡、高血壓合并糖尿病比例、APACHEⅡ評分、Scr、PCT、IL-6、CysC水平高于非AKI組，發(fā)病時間低于非AKI組（Plt;0.05），見表1。

2.2 PCT、IL-6、CysC對膿毒癥合并AKI的診斷效能以膿毒癥患者是否合并AKI為狀態(tài)變量（未合并=0，合并=1），以PCT、IL-6、CysC水平為檢驗變量，并構(gòu)建3項指標聯(lián)合診斷時的聯(lián)合變量（同時滿足PCT≥20.00μg/L、IL-6≥150.00 ng/L、CysC≥2.00 mg/L），繪制ROC曲線，分析PCT、IL-6、CysC及3項指標聯(lián)合在膿毒癥合并AKI診斷中的應(yīng)用價值。結(jié)果顯示，PCT、IL-6、CysC聯(lián)合診斷膿毒癥合并AKI的效能優(yōu)于單一指標，見表2、圖1。

2.3 AKI組死亡與存活患者一般資料及檢查結(jié)果的比較2組患者性別、年齡、BMI、感染部位、合并癥、發(fā)病時間、機械通氣、感染性休克、心率、SBP、DBP、MAP、24 h尿量、Scr、WBC差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；死亡組APACHEⅡ評分、PCT、IL-6、CysC水平高于存活組（P＜0.05），見表3。

2.4 PCT、IL-6、CysC對膿毒癥合并AKI死亡的預(yù)測效能以膿毒癥合并AKI患者的預(yù)后情況為狀態(tài)變量（生存=0，死亡=1），以PCT、IL-6、CysC水平為檢驗變量，并構(gòu)建3項指標聯(lián)合診斷時的聯(lián)合變量（同時滿足PCT≥28.00μg/L、IL-6≥200.00 ng/L、CysC≥3.20 mg/L），繪制ROC曲線，分析PCT、IL-6、CysC及3項指標聯(lián)合在膿毒癥合并AKI預(yù)后預(yù)測中的應(yīng)用價值。結(jié)果顯示，PCT、IL-6、CysC聯(lián)合預(yù)測膿毒癥合并AKI患者死亡的效能優(yōu)于單一指標（P＜0.05），見表4、圖2。

3討論

膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。有研究證實，隨患者機體炎癥反應(yīng)的加重，可能增加多器官功能障礙綜合征的發(fā)生風(fēng)險，從而對各器官功能造成嚴重損害［10］。AKI的發(fā)生會加重患者病情，增加臨床診療難度，致患者死亡率升高。研究報道，在重癥患者中膿毒癥合并AKI的發(fā)病率以每年0.3%趨勢遞增，總體病死率為26.5%～45.0%［11］。強化膿毒癥合并AKI的早期診斷預(yù)測方式，為疾病的早期預(yù)防和治療提供參考，對降低膿毒癥合并AKI患者的病死率有重要意義。

PCT是機體出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)時釋放的一種急性可溶性蛋白，屬免疫活性蛋白，主要有調(diào)節(jié)免疫功能和血管收縮狀態(tài)的作用。PCT作為降鈣素的前體，當機體受到病原微生物感染和炎癥刺激時，血漿中PCT水平顯著升高。既往研究表明，在膿毒癥診斷中PCT的AUC高于C反應(yīng)蛋白，略低于IL-6和乳酸［12］。PCT對病原微生物感染敏感性較高，利于膿毒癥的早期診斷及病情預(yù)測。一般情況下，PCT由甲狀腺C細胞產(chǎn)生，并被特殊的酶分解，膿毒癥發(fā)生后會對相關(guān)酶活性造成影響，使得PCT分解過程被抑制，大量PCT被釋放進入血液循環(huán)。有研究證實，PCT在膿毒癥診斷中有較高應(yīng)用價值，利于膿毒癥病情的診斷預(yù)測［13］。本研究結(jié)果顯示，AKI組患者PCT高于非AKI組，且死亡組PCT高于存活組，與鄧亮等［14-15］研究結(jié)論一致，提示膿毒癥不同病情、不同預(yù)后者的PCT差異顯著，即膿毒癥所致炎癥反應(yīng)越嚴重，PCT呈現(xiàn)的水平越高，炎癥反應(yīng)對腎功能的損害越顯著。沈侃等［16］研究亦表明，PCT是膿毒癥持續(xù)性AKI早期診斷的獨立預(yù)測因子，PCT進行性升高與確診膿毒癥后持續(xù)性AKI發(fā)病有關(guān)。同時，隨腎功能損傷加重，腎小球濾過率下降，PCT經(jīng)腎臟代謝、排出量減少，大量PCT蓄積在體內(nèi)，血PCT相應(yīng)升高［17］。

IL-6作為肝細胞刺激因子，在感染或外傷引起的急性炎癥反應(yīng)中誘導(dǎo)急性期反應(yīng)蛋白的合成，其中以淀粉樣蛋白a和C-反應(yīng)蛋白增加尤為明顯。Lukas等［18］研究顯示，IL-6是膿毒癥發(fā)生的危險因素，其與膿毒癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，AKI組患者IL-6高于非AKI組，且死亡組IL-6高于存活組，與金仁華等［19］發(fā)現(xiàn)的持續(xù)性膿毒癥AKI患者的IL-6水平更高結(jié)論近似。蘇秦等［20］指出，膿毒癥伴腎損傷者的IL-6變化與機體免疫功能密切相關(guān)。IL-6作為常見的促炎因子，其水平升高多提示機體炎癥反應(yīng)加重，體液免疫功能下降，隨病情發(fā)展可能會對腎實質(zhì)造成持續(xù)性損傷；且嚴重炎癥反應(yīng)會影響腎臟及周圍血液循環(huán)，導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)缺血、缺氧，易形成惡性循環(huán)，進一步加重局部炎癥，最終增加預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險。若膿毒癥患者IL-6水平顯著升高，提示機體炎癥較重，腎功能損傷風(fēng)險較高，AKI發(fā)生風(fēng)險及病死率顯著上升。

CysC是一種小分子非糖化蛋白質(zhì)，主要通過腎小球濾過。有研究證實CysC在腎功能診斷預(yù)測中有一定應(yīng)用價值［21］。本研究結(jié)果顯示，AKI組患者CysC高于非AKI組，死亡組高于存活組，與許慧慧等［22-23］研究中CysC在膿毒癥合并AKI中高表達，膿毒癥合并AKI死亡者的CysC高于存活者等結(jié)論一致，提示CysC水平變化可能與膿毒癥患者的病情發(fā)展及AKI患者預(yù)后有密切聯(lián)系。李曉玲等［24］研究顯示，膿毒癥合并AKI患者的CysC水平與凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間呈正相關(guān)。膿毒癥后凝血功能的變化是影響AKI發(fā)生的重要因素［25］。趙鵬等［26］研究表明，膿毒癥AKI患者的CysC水平與腎動脈阻力指數(shù)呈正相關(guān)。炎癥反應(yīng)的加重可能引起急性腎小管壞死，進而影響機體凝血功能及腎臟血供情況，誘導(dǎo)腎小管上皮細胞發(fā)生不可逆性損傷，介導(dǎo)AKI的發(fā)生。若膿毒癥患者CysC水平升高，提示機體凝血功能發(fā)生變化、腎動脈阻力指數(shù)升高，腎功能下降，腎臟損傷程度加重，AKI患病風(fēng)險及病死率顯著上升。

此外，本研究結(jié)果顯示，PCT、IL-6、CysC聯(lián)合診斷膿毒癥合并AKI和預(yù)測膿毒癥合并AKI患者死亡的應(yīng)用價值均高于單一指標。PCT、IL-6能有效反映受檢者機體炎癥反應(yīng)的嚴重程度，為膿毒癥的嚴重程度和發(fā)展趨勢提供重要參考；CysC能反映腎功能及腎臟損傷程度，利于醫(yī)生診斷并預(yù)測膿毒癥患者的腎損傷情況。適當考慮聯(lián)合3項指標對膿毒癥患者進行檢查診斷，能為患者的AKI發(fā)生和死亡風(fēng)險提供重要量化參考依據(jù)。

綜上所述，PCT、CysC、IL-6均在膿毒癥合并AKI及膿毒癥合并AKI死亡者中高表達，能為膿毒癥合并AKI診斷以及預(yù)后預(yù)測提供重要參考，且三項指標聯(lián)合的診斷預(yù)測價值更高。本研究不足之處在于樣本量較少，結(jié)果可能存在偏倚，后期希望能夠擴大樣本量，以期為AKI的實驗室診斷、預(yù)后預(yù)測指標的選擇提供更多參考。

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（2024-06-27收稿2024-10-17修回）

（本文編輯陳麗潔）