【摘要】選擇合適的壓力性損傷風(fēng)險評估工具，盡早識別高危因素，是預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。聚焦《預(yù)防ICU成人患者壓力性損傷過程質(zhì)控工具包》評估措施，闡釋壓力性損傷的評估時機(jī)與內(nèi)容、風(fēng)險評估工具及特點，并從量表選擇、護(hù)士培訓(xùn)、信息化建設(shè)等方面提出了評估工具使用建議，以引導(dǎo)護(hù)士準(zhǔn)確把握評估時機(jī)，選擇合適的評估工具。

【關(guān)鍵詞】壓力性損傷；ICU；成人患者；工具包；評估工具；護(hù)理質(zhì)量；患者安全

中圖分類號：R47 "文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

Interpretation of the Assessment Tool in \"Quality Control Toolkit for Preventing Pressure Injuries in Adult Patients in ICU\"/HUANG Xin， SONG Jianping， FENG Jingjing， et al.//Chinese Health Quality Management，2025，32（1）：57-60

AbstractSelecting appropriate risk assessment tool and identifying high-risk factors of pressure injury as early as possible are the key links to prevent pressure injury. Focusing on the assessment measures of \"Quality Control Toolkit for Preventing of Pressure Injury in Adult Patients in ICU\"， this paper explains the timing and content of pressure injury assessment， risk assessment tool and characteristics of pressure injury. It put forward suggestions on the use of assessment tool from the aspects of scale selection， nurse training and information construction， so as to guide nurses to accurately grasp the timing of assessment and select appropriate assessment tool.

Key wordsPressure Injury; ICU; Adult Patients; Toolkit; Assessment Tool; Nursing Quality;Patient Safety

First-author's addressThe Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou， Zhejiang， 310009， China

壓力性損傷是由壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致的皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，其主要發(fā)生在活動受限或神經(jīng)損傷人群的骨隆突處、皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處［1］。ICU患者由于長時間臥床、長期用藥、感知覺障礙、機(jī)械通氣等因素，是壓力性損傷的高危人群［2］。多中心研究顯示，全球和我國ICU成人患者壓力性損傷總患病率分別為26.6%［2］、12.26%［3］。雖然我國ICU成人患者壓力性損傷發(fā)生率與國際相比并不高，但由于我國住院患者基數(shù)大，其仍是威脅患者健康的重要因素。壓力性損傷不僅會耗費醫(yī)療資源、增加醫(yī)療費用、延長住院時間、降低生活質(zhì)量，而且其相關(guān)并發(fā)癥可能會導(dǎo)致患者嚴(yán)重感染甚至死亡［4］。盡管壓力性損傷的發(fā)病率高，但通常可以預(yù)防［5］。為了降低ICU成人患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所聚焦引發(fā)ICU成人患者壓力性損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，組織專家編寫《預(yù)防ICU成人患者壓力性損傷過程質(zhì)控工具包》（以下簡稱《工具包》），包含評估與護(hù)理措施兩大項內(nèi)容。本研究對《工具包》中評估工具的選擇與使用部分進(jìn)行解讀，旨在幫助醫(yī)護(hù)人員及時、正確評估ICU成人患者壓力性損傷風(fēng)險因素，規(guī)范應(yīng)用壓力性損傷風(fēng)險評估工具。

1評估時機(jī)與內(nèi)容

1.1皮膚評估

2019版國際《壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實踐指南》將患者入院后首次皮膚評估時間由2016版的“8 h內(nèi)”改為“盡快”［6］。國家護(hù)理專業(yè)質(zhì)控中心于2021年對全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）壓力性損傷評估及防范情況進(jìn)行了調(diào)研，包括首次篩查或評估時間。根據(jù)調(diào)研結(jié)果，經(jīng)專家討論，結(jié)合臨床實際，建議ICU成人患者于入院2 h內(nèi)完成初次皮膚評估。需要注意的是，“2 h內(nèi)”是初次皮膚評估時限的底線，仍應(yīng)遵守指南中“盡快”的要求。

在初次皮膚評估中，需對皮膚的顏色、溫度、完整性以及受壓部位有無水腫、壓痛等進(jìn)行評估。結(jié)合ICU成人患者的病情，評估時需考慮導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的兩大類風(fēng)險因素，一類是力學(xué)的負(fù)荷類型、負(fù)荷大小、持續(xù)時長等力學(xué)邊界條件，另一類是皮膚和組織的力學(xué)屬性、結(jié)構(gòu)、生理功能和修復(fù)能力、物質(zhì)傳輸和熱學(xué)特點等機(jī)體的易感性和耐受性［6］。因此，醫(yī)護(hù)人員需重點觀察患者骨隆突處等壓力性損傷好發(fā)部位的皮膚情況。此外，由于ICU患者常帶有各類管路、頸托、面罩、約束帶等醫(yī)療設(shè)備，故還需關(guān)注器械使用處皮膚情況［7］。

1.2壓力性損傷風(fēng)險等級評估

及時評估并識別ICU成人患者壓力性損傷風(fēng)險因素是預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵措施［6］。臨床上，通常使用量表來評估患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險。對于新入院或新入科的患者，護(hù)士應(yīng)在當(dāng)日班次內(nèi)完成壓力性損傷風(fēng)險等級評估。同時，根據(jù)評估的風(fēng)險等級，依據(jù)患者病情變化，確定再次評估時機(jī)及記錄頻次。醫(yī)院可根據(jù)自身性質(zhì)、收治患者特點、不同科室具體情況等，確定院內(nèi)壓力性損傷再次評估時機(jī)。

2評估工具及特點

在壓力性損傷風(fēng)險識別過程中，量表作為相對便捷的工具，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供了實踐依據(jù)［6］。相較于直接的臨床判斷，量表可作為基本的評估標(biāo)準(zhǔn)，通過標(biāo)準(zhǔn)化評估流程提高評估結(jié)果的準(zhǔn)確性。《2021年國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告——護(hù)理專業(yè)分冊》關(guān)于壓力性損傷風(fēng)險評估工具統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，發(fā)生2期及以上壓力性損傷的住院患者中，93%的患者采用Braden評估量表，2.67%的患者采用Waterlow評估量表［8］?！豆ぞ甙芳{入了Braden評估量表、Waterlow評估量表及Cubbinamp;Jackson評估量表。

2.1Braden評估量表

Braden評估量表包括感知能力、潮濕程度、活動能力、移動能力、營養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪切力共6個條目［9］，條目少，適用性廣［10］。雖然該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.799，顯示出良好的內(nèi)部一致性，但其靈敏度和特異度的中位數(shù)分別為0.74和0.68，曲線下面積（Area under the ROC，AUROC）中位數(shù)僅為0.77［6］，提示在某些情況下該量表可能無法準(zhǔn)確預(yù)測所有患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險。自1987年開發(fā)以來，Braden量表未進(jìn)行大幅度修訂，可能較難反映最新的臨床研究成果。此外，Braden量表最初并非為ICU患者設(shè)計，故其可能沒有充分考慮ICU環(huán)境中特有的風(fēng)險因素，如機(jī)械通氣、長時間臥床、頻繁的體位變化需求等。綜上，ICU護(hù)理人員若使用Braden量表評估成人患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)考慮皮膚情況、糖尿病、灌注和氧合、體溫升高、相關(guān)實驗室血液檢查及一般健康狀況等未納入量表的高危因素［11］。

2.2Waterlow評估量表

Waterlow評估量表包括體重指數(shù)、皮膚類型、性別、年齡、營養(yǎng)狀況、失禁情況、運動能力、組織營養(yǎng)不良、神經(jīng)功能障礙、藥物治療、手術(shù)共11個條目［12］，被廣泛用于多種醫(yī)療環(huán)境，包括ICU。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.785，靈敏度中位數(shù)為1.00，特異度中位數(shù)為0.13，AUROC中位數(shù)為0.61［6］，一定程度上提示它可能會過度識別風(fēng)險。Waterlow量表特別關(guān)注了神經(jīng)功能障礙、貧血、灌注這三個風(fēng)險因素［13］，但最初也并非為ICU患者設(shè)計，故也未完全包含ICU環(huán)境中特有的風(fēng)險因素。

2.3Cubbinamp;Jackson評估量表

Cubbinamp;Jackson評估量表于1991年針對危重癥患者編制，1999年進(jìn)行修訂，被美國醫(yī)師協(xié)會推薦用于ICU患者壓力性損傷風(fēng)險評估［14］。該量表包括年齡、體重、既往史、皮膚情況、精神狀態(tài)、活動力、血流動力學(xué)狀態(tài)、呼吸、氧需求狀況、營養(yǎng)、失禁情況、個人衛(wèi)生自理能力共12個條目［15］。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.708，靈敏度中位數(shù)為0.72，特異度中位數(shù)為0.68，AUROC中位數(shù)為0.763［6］。相比Braden量表和Waterlow量表，Cubbinamp;Jackson評估量表針對ICU患者設(shè)計，考慮了ICU特有的風(fēng)險因素，特別關(guān)注了患者的既往史、氧需求、呼吸、血流動力學(xué)、精神狀況［16］，涵蓋了多個與壓力性損傷相關(guān)的生理因素和心理因素。

3評估工具應(yīng)用建議

3.1 選擇適宜的風(fēng)險評估量表

目前，尚無可靠證據(jù)表明，使用結(jié)構(gòu)化和系統(tǒng)化的壓力性損傷風(fēng)險評估工具能降低壓力性損傷的發(fā)生率或嚴(yán)重程度。一項系統(tǒng)綜述［17］發(fā)現(xiàn)：與僅進(jìn)行臨床判斷或臨床判斷聯(lián)合培訓(xùn)相比，使用Braden評估量表對壓力性損傷發(fā)生率的影響并不確定；與臨床判斷相比，使用Waterlow和Ramstadius評估量表對壓力性損傷發(fā)生率或嚴(yán)重程度的影響是微小的，甚至沒有差異。這可能與量表本身的局限性有關(guān)。上述三種量表研制時間較久遠(yuǎn)，雖然部分量表進(jìn)行了修訂，但仍與近期及最新研究成果有差距。因此，ICU護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者特征，結(jié)合醫(yī)院實際，選擇合適的量表。需要說明的是，《工具包》僅列出目前我國ICU成人患者常用的壓力性損傷風(fēng)險評估量表，近年來也有國內(nèi)外學(xué)者修訂或研制新的壓力性損傷風(fēng)險評估量表，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實際選擇應(yīng)用。為了確保測量結(jié)果的可靠性，在引入新的評估工具時，建議在所在機(jī)構(gòu)試用，并進(jìn)行信效度檢驗。

3.2全面評估ICU成人患者皮膚情況

壓力性損傷流行病學(xué)研究［18-19］顯示，糖尿病、灌注、循環(huán)等因素與壓力性損傷發(fā)生呈強相關(guān)。而上述常用的量表不包含或僅個別量表包含相關(guān)內(nèi)容，涵蓋的風(fēng)險因素相對有限。鑒于此，量表評估結(jié)果并不能代替臨床判斷，需將兩者結(jié)合，全面評估患者皮膚情況。壓力性損傷風(fēng)險等級必須結(jié)合患者病情和病史綜合評估［6］。對于ICU患者，應(yīng)特別關(guān)注重癥監(jiān)護(hù)持續(xù)時間，機(jī)械通氣和血管抑制劑使用，以及急性生理與慢性健康狀況評估（APACHE II）分?jǐn)?shù)等因素［20-22］。護(hù)士應(yīng)基于專業(yè)知識及臨床經(jīng)驗，結(jié)合患者臨床信息，如生理指標(biāo)、實驗室檢查結(jié)果、體格檢查結(jié)果等，進(jìn)行批判性思考，對患者皮膚情況進(jìn)行全面評估。

3.3強化護(hù)士量表使用培訓(xùn)

對量表的使用者進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)是保障評估結(jié)果同質(zhì)化的基礎(chǔ)。第一，培訓(xùn)應(yīng)注重提升護(hù)士使用量表的專業(yè)素養(yǎng)，確保評估過程規(guī)范化。第二，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)以量表的理論框架為核心，剖析其構(gòu)建邏輯、測量維度及條目含義，使護(hù)士理解量表的內(nèi)涵和評估目的。第三，可以通過案例分析與情景模擬等形式，引導(dǎo)護(hù)士掌握量表使用方法，提高數(shù)據(jù)收集與記錄的準(zhǔn)確性。第四，培訓(xùn)應(yīng)強調(diào)識別與校正量表應(yīng)用中的潛在偏差，幫助護(hù)士理解量表的局限性，同時需強調(diào)結(jié)合患者病情綜合運用，以提高評估結(jié)果的可靠性。第五，醫(yī)院管理者應(yīng)關(guān)注護(hù)士對壓力性損傷的知識、態(tài)度和行為水平，確保評估的同質(zhì)化和連續(xù)性［23］。

3.4加強信息化建設(shè)

原國家衛(wèi)生計生委在《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 ［24］中強調(diào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警、評估、干預(yù)，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025年）》［25］指出，要充分借助云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，加強護(hù)理信息化建設(shè)，提高護(hù)理工作效率和管理效能。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將評估量表及其規(guī)則嵌入護(hù)理信息系統(tǒng)，利用系統(tǒng)評估患者壓力性損傷風(fēng)險并自動判定等級。評估過程中，系統(tǒng)支持根據(jù)年齡自動選擇量表，評估結(jié)束后可以自動計分，并根據(jù)規(guī)則自動判定等級，同時推薦護(hù)理措施。隨著人工智能等信息技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員在使用量表的同時，一方面可以使用專用設(shè)備拍攝患者皮膚照片，通過圖像識別技術(shù)判斷壓力性損傷階段及嚴(yán)重程度；另一方面可以通過多模態(tài)數(shù)據(jù)融合技術(shù)，綜合分析患者不同類型數(shù)據(jù)（如生理數(shù)據(jù)、影像數(shù)據(jù)），結(jié)合臨床經(jīng)驗，全面評估ICU成人患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險。

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通信作者：

么莉：國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所護(hù)理管理與康復(fù)研究部主任

E-mail：moli_158@163.com

收稿日期：2024-04-03

修回日期：2024-09-24

責(zé)任編輯：任紅霞

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2025.32.1.13

1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 ""浙江 "杭州 310009

2 國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所 北京 ""100044