吳　清

利率市場化、外匯匯率市場化，城市用水價格的市場化，在市場經(jīng)濟(jì)風(fēng)行天下的今天，與民休戚相關(guān)的藥品行業(yè)卻為何一直是在“逆市場化”——一直處于高價：以一種比較常見的普通藥品環(huán)丙沙星為例，每支出廠價為3.5元，而在一家醫(yī)院卻賣到15.7元，抬高4倍多。在另一購物中心，卻可以明碼標(biāo)識6.6元出售，兩個價格相差9.1元，而到另一家三級甲等醫(yī)院，這一藥品卻又會生出一新售價——12元。一盒批發(fā)價才5元左右的阿昔洛委片，零售價達(dá)到二十多元，這還不算是高的，某藥廠生產(chǎn)的“先鋒”，批發(fā)價每支僅為1.45-1.59元，而在一些大醫(yī)院卻賣到二十多元一支，至少多賣12倍以上。實際上，據(jù)一些業(yè)內(nèi)人士透露，現(xiàn)在賣的許多藥實際成本只有申報價格的十分之一，國內(nèi)新藥的零售價格多為生產(chǎn)成本的10倍左右，有的甚至更高達(dá)20倍。到底是什么支撐著如此高昂的藥品價格呢？它背后所隱藏的原因到底是什么？藥廠為何能夠?qū)r格制訂的離譜而仍得以大行其道，當(dāng)然也存在它的客觀原因。那就是藥價的難以確定。

如果按我國物價部門的有關(guān)規(guī)定，藥品的批零售差價不應(yīng)該超過30%，也就是說，一盒批發(fā)價格5元錢的藥零售價格不應(yīng)超過6.5元，可是，這么多高價藥品卻都已經(jīng)順利通過了物價部門的審核，他們是如何瞞天過海的呢？

據(jù)業(yè)內(nèi)人士稱，很多藥廠都把制造成本、廣告費(fèi)用和銷售費(fèi)用大幅度虛列、抬高，由于藥品生產(chǎn)過程比較復(fù)雜，技術(shù)性較強(qiáng)，政府物價部門很難確切掌握各類藥品的真實費(fèi)用，對藥品的報批價格不能實施有效的監(jiān)控，使得藥廠虛假的成本報價順利騙過物價部門，成本幾元一盒的感冒藥就這么堂而皇之地被定為零售價幾十元。

那么那些錢都跑到哪里去了呢？很簡單，都流失在銷售環(huán)節(jié)中去了，銷售收入高，銷售間回扣同樣也很高，這些廣告費(fèi)，最終就會放在藥價里，被廣大患者所承擔(dān)了。與藥廠的廣告費(fèi)用相比，在藥品推銷過程中的加價才是最大的黑洞，而在這個過程中，醫(yī)藥代表則通過各種形式給予醫(yī)院或者醫(yī)生極有誘惑力的回扣。藥品的回扣就像一劑靈丹妙藥，使藥廠的藥品銷售直線躥升。藥廠之間也競相送回扣個醫(yī)院，有些藥品的回扣率高達(dá)40%，甚至更多。

這使得有的醫(yī)生的一個月的回扣就多達(dá)上萬元。在巨額利潤的誘惑下，個別醫(yī)生連本應(yīng)圣潔的醫(yī)德也拋在一邊了。有些病人用“胺卡那”、“氧氟沙星”這類4元1支的消炎抗生素就可以了，一天用2支，用藥10天花費(fèi)不足100元，可有些醫(yī)生就是喜歡讓病人用六十多元1支的“泰隆德”，一天要用6支，用藥10天就是四千來元。在不法藥商的“糖彈”面前，全國各地每年都有不少人中“彈”落馬。

于是，現(xiàn)在越來越多的人發(fā)出“醫(yī)德敗壞，醫(yī)生利欲熏心”等感嘆。那么是不是現(xiàn)在真的是醫(yī)風(fēng)日下呢？我們所尊崇的白求恩式的大夫是不是真的就絕跡了呢？事實并非如此，2003年在全民抗擊非典的時期里，我們歌頌的不也是同樣的那些醫(yī)生嗎？問題出在哪里？

一、日益突出的醫(yī)患矛盾

一位1994年考上醫(yī)科大學(xué)的醫(yī)師評價到，醫(yī)科大學(xué)在1994年高考的時候，競爭是非常激烈的，家里都費(fèi)盡心機(jī)地讓其轉(zhuǎn)入升學(xué)率較高的學(xué)校，為的就是能夠考上醫(yī)科大學(xué)，而當(dāng)辛苦鏖戰(zhàn)畢業(yè)之后走上崗位時才發(fā)現(xiàn)，對一名醫(yī)生來說，其背負(fù)的責(zé)任義務(wù)與回報極不成比例，現(xiàn)在許多醫(yī)院的科室都是承包核算，人員定編定崗，住院醫(yī)生不夠用，但為了待遇好點(diǎn)，就只能再辛苦，所以每4天就要上一個夜班，而每月的收入也才2000余元。相比自己所曾經(jīng)付出的努力來說，這種收入水平是很不能令人滿意的，所以感到很大的失落感?，F(xiàn)在聽到很多醫(yī)生的埋怨就是：醫(yī)生價值得不到體現(xiàn)！醫(yī)生是高技術(shù)行業(yè)，卻也是高風(fēng)險行業(yè)，然而現(xiàn)在醫(yī)療界給予醫(yī)生的回報根本無法體現(xiàn)其價值。按照經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本理論來說，就是醫(yī)生這種生產(chǎn)要素的價格并不能真實地反映市場的供求狀況，這也是導(dǎo)致近些年來我國大批的有一定經(jīng)驗，年輕而又有較高學(xué)歷的醫(yī)生紛紛出國尋找機(jī)會的重要原因。北京市醫(yī)協(xié)會的一項統(tǒng)計結(jié)果顯示，從1997年到2001年6月，北京有2742名醫(yī)生離隊。一位復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院的教授說，他們曾經(jīng)對剛進(jìn)校的新生進(jìn)行了一項調(diào)查，結(jié)果有40%的學(xué)生表示醫(yī)學(xué)并非是他們理想的專業(yè)，或者說他們將來并不想當(dāng)醫(yī)生。一位曾經(jīng)當(dāng)過某三級醫(yī)院的院長的老教授說，他的女兒在國外當(dāng)一名普通的醫(yī)生，一年的收入超過他這輩子的收入。

目前我國的醫(yī)療制度正處于轉(zhuǎn)型期間，矛盾其實非常突出，但現(xiàn)在，無奈的聲音超過了變革的聲音，這樣導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾還將更加突出。而且有擴(kuò)大的趨勢，這就不再僅僅是呼喚醫(yī)德和醫(yī)風(fēng)建設(shè)的問題，而是要從更深層次去尋找原因，從機(jī)制去找原因。

二、不同醫(yī)療體系下的醫(yī)生狀況

付出同樣的勞動，中美兩國的醫(yī)生的收入可謂相差懸殊。美國的醫(yī)生無一例外地是百萬富翁，其中有些崗位的醫(yī)生，比如心血管外科醫(yī)生則可能是千萬富翁。但是，成為一名醫(yī)生的過程確是并不愉快的。在美國讀醫(yī)學(xué)院是一件痛苦而漫長的考驗，幾乎要耗去你青春歲月里的所有的光芒，不過從其畢業(yè)之后的前途來看，似乎也值得去努力。在美國，碩士畢業(yè)的中學(xué)教師一年可以掙3至4萬美元，碩士畢業(yè)的工程師一般收入水平為每年4至5萬美元，而工商管理碩士畢業(yè)后年薪也在7至8萬美元左右，而美國醫(yī)生畢業(yè)后的年薪有的可以達(dá)到50萬美元左右。

美國的醫(yī)生大多自己開業(yè)，一般好幾個醫(yī)生一起合租一棟房子，一般病人有病先到私人開業(yè)的醫(yī)生那里去就診，除非需要特設(shè)的檢測、手術(shù)、住院或者急診才上醫(yī)院；另外美國人凡是有工作的，必然參加醫(yī)療保險，一般來說，每人每年3千美元以上的保費(fèi)，而隨后發(fā)放的醫(yī)療保險卡可以隨身攜帶，在美國任何地方都可以享受到免費(fèi)的急診治療。所以美國是幾乎一個人人都參加保險的國家。各家保險公司收取了投保人的保費(fèi)之后，就開始著手建立自己的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。這個醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)里面包括該地區(qū)的各科醫(yī)生們，投保人一般在其保險公司指定的范圍內(nèi)選擇一個內(nèi)科醫(yī)生作為自己的主治醫(yī)生（Primary Physician）。同時還有保險公司指定的其他科的醫(yī)生們?yōu)橥侗Ｈ朔?wù)。在這個醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)里面，每個醫(yī)生都固定承擔(dān)一定數(shù)量的投保人提供醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任，保險公司會向他們支付很大一部分錢，即使這家保險公司的投保人沒有生病，保險公司也會向醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生按照其所承擔(dān)的投保人數(shù)量支付報酬。美國的醫(yī)生一般和保險公司簽定合同，同意在受到每年固定的報酬之后，按照一定的收費(fèi)水平想這些保險公司的客戶（投保人）提供一定收費(fèi)水平的醫(yī)療服務(wù)。這樣，保險公司就有了一定的確定性，通過如此安排，保險公司對于未來不確定的保險賠償支出就有了一定的可預(yù)見性。

其實，簽約一批醫(yī)生的運(yùn)作模式其實是美國保險公司的一種非常高明的風(fēng)險管理手段：

一、保險公司收取了投保人的保費(fèi)之后，就開始對投保人承擔(dān)了責(zé)任。而保險公司可以通過一次體檢來確定其所承擔(dān)的風(fēng)險水平，越是健康的人，保費(fèi)越低。

二、保險公司承擔(dān)了投保人有可能生病餓風(fēng)險之后，必須要尋找到一種途徑去化解這些風(fēng)險。他們通過統(tǒng)計的方法大致匡算出其全體投保人有可能生病的概率和有可能要支付的總金額，這樣保險公司就估算出了其所承擔(dān)的風(fēng)險有可能帶來的總損失。

三、保險公司簽約一批醫(yī)生和醫(yī)院，就是通過支付一個固定的費(fèi)率，來對沖了其對投保人承擔(dān)的風(fēng)險。如果他們估計自己全體客戶今年會有1千人次就診，那么只要和一批醫(yī)生簽訂一個合同允許自己的投保人按照一個固定的價格去到這些醫(yī)生那里就診1千人次，風(fēng)險就此化解了。

所以通過這樣的一種網(wǎng)絡(luò)，簽約醫(yī)生與保險公司的利益便一致了起來，醫(yī)生越有知識，保險公司就越能防范風(fēng)險，而醫(yī)生就越能夠通過對方所給予的報酬體現(xiàn)其自身的價值。

保險公司簽約的醫(yī)生越多，其風(fēng)險就越低；簽約醫(yī)生的水平越高，其風(fēng)險也就越低。而保險公司就是在投保人和醫(yī)生之間進(jìn)行風(fēng)險管理，賺取利益的。

相比之下，我國的保險公司就完全不是這樣的模型，他們的工作就是在全體投保人之間進(jìn)行調(diào)劑，用收來的保費(fèi)支付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。他們把對投保人的承諾在事先就固定下來，規(guī)定自己只對“什么病”負(fù)責(zé)“多少天住院”、承擔(dān)“多少金額”的住院費(fèi)用，住院期間，每天標(biāo)準(zhǔn)是多少等等。整個管理模式是：讓那些還沒有生病的投保人支付已經(jīng)生病的投保人的醫(yī)療費(fèi)。這樣一來，他們收入的保費(fèi)和支出的醫(yī)療費(fèi)都被固定下來，一進(jìn)一出，也可以賺取一定的利益，但整個醫(yī)療體系與醫(yī)生沒有任何關(guān)系。

其實從本質(zhì)上來說，兩種醫(yī)療保險體系是完全不一樣的。美國的體系是基于每個投保人都估計自己要生病的預(yù)期，而且投保人一旦生了病一定要得到及早而又徹底的醫(yī)治為前提的。他們的醫(yī)療保險體系，鼓勵醫(yī)生去提高醫(yī)療技能，鼓勵投保人去醫(yī)院體檢，他們的經(jīng)營哲學(xué)可以總結(jié)為“取之于投保人的期望，用之于醫(yī)生的知識”。只要投保人對生病的期望越高，醫(yī)生的收入也就會越多。而我們的體系不需要醫(yī)生介入，而是通過限制投保人的獲得全面徹底的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，所以這個體系既不能通過經(jīng)濟(jì)利益來鼓勵醫(yī)生多承擔(dān)工作或提高醫(yī)術(shù)，又不能通過提供全套醫(yī)療服務(wù)來保護(hù)投保人的健康。整個醫(yī)療體系與醫(yī)生沒有任何關(guān)系，而我們醫(yī)生的價值就僅僅只能停留在每月2000-3000元的收入和每天為了2美元值班費(fèi)的徹夜不眠。

三、制度設(shè)計與經(jīng)濟(jì)人行為

我們下面從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來分析中美醫(yī)療保障制度的本質(zhì)差異。經(jīng)典經(jīng)濟(jì)學(xué)分析經(jīng)濟(jì)人的行為時指出：一項政策制度的制定，應(yīng)該符合執(zhí)行者的心理和行為的自然取向。而美國的醫(yī)療體系遵循的正是這一原則。讓個人實際上在沒有打算增進(jìn)公共福利的同時（醫(yī)生只想通過增加病人就醫(yī)的數(shù)量從而從保險公司獲得更多的報酬），因為一些合理制度的制定，令其在追逐私利的同時，實際上有助于他人（及早地醫(yī)治好投保人病人的疾?。?，有益于社會（保險公司也能避免因為以外的疾病而不得不支付的高額賠償費(fèi)用），這樣的設(shè)計的制度最終也是一個好的制度設(shè)計。而相反的體系設(shè)計會適得其反，也就是說在一個不合理的體系制度設(shè)計下，好的經(jīng)濟(jì)人（醫(yī)生）也會變成惡意的經(jīng)濟(jì)人（醫(yī)德敗壞的醫(yī)生）。

在抗擊非典激動人心的歌聲里，人們感受到的是振奮、無私和崇高，但是有意無意卻掩蓋了一部分不那么美好的事實。在面對生與死的較量中，我們不僅看到的是對每一位白衣戰(zhàn)士自身責(zé)任感的挑戰(zhàn)，也看到它更應(yīng)該是對我們整個醫(yī)療體系制度一次重大的考驗。我們應(yīng)該如何才能留住我們的醫(yī)生，我們?nèi)绾螐母旧舷麥绲糇躺t(yī)德敗壞的土壤，構(gòu)建一個更加合理、能夠讓他們能夠找尋自身價值的執(zhí)業(yè)環(huán)境，讓希波克拉底誓言長久地在我們生活中熠熠生輝，值得我們每個人深思！

真正讓醫(yī)生的專業(yè)知識發(fā)揮它應(yīng)有的價值，需要的是一個足夠的激勵機(jī)制及相伴隨的有效的醫(yī)療體系。有了對相關(guān)利益三方的有效激勵機(jī)制，我們才能奢談讓醫(yī)生奉獻(xiàn)。

最近“經(jīng)濟(jì)藥房”開始納入申城的醫(yī)保定點(diǎn)藥房，實施這一政策的目的就是讓利于群眾，帶動全市醫(yī)藥行業(yè)減低藥品價格，積極推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革。事實上，筆者認(rèn)為這不僅是一個讓藥品價格更加透明化、合理化、市場化的改革措施，更為重要的是它會使加強(qiáng)醫(yī)療保障制度與醫(yī)生收入狀況之間的聯(lián)系成為可能。我們期待著醫(yī)療體系的改革朝合理化的方向能更邁進(jìn)一步。