莊俊玲 趙靜婷 郭瀟瀟 周佳鑫 段煉 邱維 斯曉燕 張麗 李玥 劉小偉 王漢萍 周道斌 張力

2018年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予在腫瘤免疫治療領(lǐng)域獲得杰出成績的兩位科學(xué)家，其實(shí)關(guān)于腫瘤免疫治療的探索已經(jīng)進(jìn)行了幾十年。尤其是過去十年間我們對腫瘤和免疫系統(tǒng)相互作用的認(rèn)識飛速發(fā)展。腫瘤細(xì)胞激活免疫檢查點(diǎn)（immuno-checkpoints），例如分子程序性死亡受體-1（molecular programmed death receptor-1, PD-1）和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen 4, CTLA-4）等信號通路，抑制T淋巴細(xì)胞活化，達(dá)到免疫逃逸，即“免疫剎車”的作用[1]。而免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immuno-checkpoint inhibitors, ICIs）則通過抑制CTL-4或PD-1，解除免疫抑制、活化T淋巴細(xì)胞，從而恢復(fù)對腫瘤細(xì)胞的清除。因此，免疫治療也成為許多種腫瘤治療的新策略。然而，由此產(chǎn)生的免疫相關(guān)的不良事件（immunerelated adverse effects, irAEs）也逐漸引起關(guān)注[2]。這些irAEs主要包括免疫器官、皮膚、肺臟、內(nèi)分泌、消化系統(tǒng)等，而血液相關(guān)AEs報(bào)道甚少，主要包括血細(xì)胞減少、噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增多癥（hemophagocytic lymphohistiocytosis,HLH）等，一旦發(fā)生，需要暫時(shí)終止抗腫瘤治療，有些甚至可能危及生命。本文將對ICIs相關(guān)血液AEs進(jìn)行總結(jié)并給出初步診療建議。

ICIs引起的血液AE罕見，統(tǒng)計(jì)了9,324例患者的薈萃分析顯示貧血、粒細(xì)胞減少癥和血小板減少癥發(fā)生率分別為9.8%、0.94%和2.8%[3]?？梢詥为?dú)表現(xiàn)為一系下降，也可以表現(xiàn)為兩系或全血細(xì)胞減少，例如血小板減少合并中性粒細(xì)胞減少，甚至再生障礙性貧血。具體機(jī)制尚無研究，主要考慮為irAEs。具體包括以下幾方面內(nèi)容。

1 自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia,AIHA）

AIHA是報(bào)道最多的血液AE，截至目前共有68例病例報(bào)告，男女比例相當(dāng)?；A(chǔ)疾病主要是黑色素瘤（41%）和非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）（26%），其他包括腎癌、霍奇金淋巴瘤或皮膚腫瘤等。報(bào)道的病例主要來自北美（49%）和歐洲（34%），少數(shù)為亞洲（10%）和澳大利亞（7%）。60%的患者為單獨(dú)應(yīng)用抗PD-1單抗，而且絕大部分是nivolumab；19%為抗CTLA-4，16%為二者合用，還有4%為抗PD-L1單抗[4]。

臨床表現(xiàn)：AIHA發(fā)生的時(shí)間大多集中在用藥60 d之內(nèi)（中位時(shí)間50 d），也有少數(shù)超過180 d的報(bào)道。其中4例同時(shí)發(fā)生血小板減少，4例合并內(nèi)分泌異常，包括甲狀腺異常、腎上腺功能低減或垂體炎等，還有3例合并消化道AE，如結(jié)腸炎或肝炎等。實(shí)驗(yàn)室檢測均有Coombs試驗(yàn)陽性，多數(shù)為IgG型，少數(shù)為單純C3型。多數(shù)為溫抗體型，極少數(shù)為冷抗體型[4]。

診斷和鑒別診斷：由于腫瘤進(jìn)展或其他因素也可導(dǎo)致貧血，因此需要鑒別其他原因?qū)е碌呢氀?，包括檢查血清鐵和鐵蛋白、血清葉酸、維生素B12等排除營養(yǎng)性貧血。確診指標(biāo)主要包括網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，間接膽紅素升高，乳酸脫氫酶升高以及Coombs試驗(yàn)陽性。骨髓檢查并非必需，為了排查其他原因?qū)е碌呢氀?，例如骨髓異常增生綜合征、腫瘤骨髓侵犯或合并罕見的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（pure red cell aplastic, PRCA）時(shí)需要進(jìn)行骨髓穿刺和活檢。

治療：超過80%的患者貧血達(dá)到重度，即＜60 g/L，需要輸血支持，個(gè)別病例因?yàn)檠舆t診斷，嚴(yán)重貧血導(dǎo)致器官衰竭，相關(guān)死亡率約15%。一經(jīng)診斷，所有患者均接受了激素治療，建議潑尼松初始劑量為1.5 mg/kg -2 mg/kg，2周-4周后開始減量，治療持續(xù)時(shí)間3個(gè)月左右。有的患者在過早停用激素后AIHA復(fù)發(fā)，再次應(yīng)用仍有效。盡管AIHA整體呈現(xiàn)良性過程，應(yīng)用激素期間需停用ICIs治療[4-10]。

是否能在AIHA控制后再次給予ICIs治療目前尚無定論，有報(bào)道1例霍奇金淋巴瘤患者應(yīng)用2劑nivolumab療效肯定，因AIHA停藥，激素治療3個(gè)月溶血緩解。再次應(yīng)用nivolumab 5次未再發(fā)生AIHA[10]。因此，可以根據(jù)患者療效和AIHA是否控制決定能否再次應(yīng)用ICIs。

2 免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia,ITP）

第二位發(fā)生率最高的血液學(xué)AE為ITP。由于腫瘤患者出現(xiàn)血小板減少比較常見，而ITP并無特征性診斷指標(biāo)，因此，即使在應(yīng)用ICIs之后發(fā)生也需排查其他病因，例如感染、腫瘤進(jìn)展或其他藥物相關(guān)。目前也無ITP的明確易感因素，應(yīng)用ICIs之前免疫疾病可能增加ITP發(fā)生率[11]。

在報(bào)道的57例ICIs相關(guān)ITP中，最多的仍是黑色素瘤和NSCLC，報(bào)道的病例主要來自北美（53%）和亞洲（33%），少數(shù)為歐洲（14%）。65%的患者為單獨(dú)應(yīng)用抗PD-1單抗；16%為抗CTLA-4，18%為二者合用，還有2%為抗PD-L1單抗[4]。

臨床表現(xiàn)：大多數(shù)ITP發(fā)生時(shí)間在用藥后12周之內(nèi)，中位時(shí)間約41 d。其中7例合并消化系統(tǒng)AE，4例合并其他血液AE，另外還有少數(shù)合并皮膚和內(nèi)分泌異常病例。嚴(yán)重程度分級和其他血小板（platelet, PLT）減少相同，1級為PLT計(jì)數(shù)在75,000個(gè)/μL-100,000個(gè)/μL；2級計(jì)數(shù)在50,000個(gè)/μL -75,000個(gè)/μL之間時(shí)；3級降至25,000個(gè)/μL-50,000個(gè)/μL；4級為＜25,000個(gè)/μL。通常達(dá)到4級才會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重自發(fā)出血，包括皮膚黏膜出血等，嚴(yán)重的可以危及生命[4,5]。

診斷和鑒別診斷：除血常規(guī)、外周血細(xì)胞涂片外，自身抗體檢測陽性為ITP診斷的佐證，但并非必需。盡管骨髓檢查對原發(fā)性ITP并不要求，但對irAEs來說，需要進(jìn)行骨髓涂片細(xì)胞學(xué)和活檢，以排除血小板減少是骨髓增生不良還是外周性破壞過多。ITP大多表現(xiàn)為骨髓巨核細(xì)胞增多，或者基本正常，且以未成熟巨核細(xì)胞為主，即顆粒巨核細(xì)胞。另外需要排除感染相關(guān)PLT減少，包括細(xì)菌培養(yǎng)（臨床懷疑）、Epstein-Barr病毒（Epstein-Barr virus, EBV）、巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus, CMV）、細(xì)小病毒B19、肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）等。

治療：發(fā)生1級PLT減少或PLT計(jì)數(shù)低于基線數(shù)值50%即需要密切監(jiān)測，至少每周兩次，尚不需停用ICIs藥物。2級PLT減少即需暫停ICIs藥物，短暫應(yīng)用皮質(zhì)激素2周-4周再逐漸減量。3級-4級減少時(shí)除停用免疫治療外，尚需盡快開始潑尼松1 mg/kg-2 mg/kg，必要時(shí)應(yīng)用靜脈注射用免疫球蛋白（intravenous immune globulin,IVIG），這些與成人原發(fā)性ITP的處理類似。如果PLT快速反應(yīng)，激素可以在足量應(yīng)用2周-4周后逐漸減停。一線治療失敗，可以考慮利妥昔單抗、脾切除術(shù)、血小板受體激動(dòng)劑或二線免疫抑制藥物如環(huán)孢素、硫唑嘌呤等[4,5,11-13]。

雖然1級-2級血小板減少在短暫或永久停用ICIs藥物后可能自行恢復(fù)，最近發(fā)表的薈萃分析顯示78%的ITP為4級減少，所有患者均應(yīng)用激素治療，2/3同時(shí)應(yīng)用了IVIG，22%患者對治療并無反應(yīng)，因此換用血小板生成素受體激動(dòng)劑或利妥昔單抗。ITP緩解后是否再次應(yīng)用ICIs尚無定論，3例患者再次應(yīng)用后有1例再發(fā)血小板減少，因此需平衡再次用藥的風(fēng)險(xiǎn)和獲益[4,5,11]。

3 中性粒細(xì)胞減少癥

中性粒細(xì)胞減少癥是一種罕見的irAEs，最多的薈萃分析有9例。其中ipilimumab最多見，nivolumab，pembrolizumab其次。病種主要為黑色素瘤、NSCLC和前列腺癌。由于ICIs治療相關(guān)的中性粒細(xì)胞減少癥缺乏特征性診斷指標(biāo)，因此需要排查其他病因，包括病毒感染、其他化療藥物等，如果是單藥應(yīng)用ICIs，則可以排除其他化療藥物的因素[5]。

臨床表現(xiàn)：中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)生的中位時(shí)間為用藥后第3周期，均為3級-4級減少。20%-30%患者合并出現(xiàn)其他irAEs，包括皮疹、消化道反應(yīng)和其他血液學(xué)異常等。粒細(xì)胞減少會(huì)繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染，因此這些患者常常出現(xiàn)發(fā)熱，需要應(yīng)用抗生素治療[5]。

治療：由于所有粒細(xì)胞減少均為3級-4級，一旦發(fā)生，所有患者均停用ICIs，而且沒有粒細(xì)胞恢復(fù)后再次應(yīng)用的報(bào)道。所有患者均應(yīng)用了皮質(zhì)激素和粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor, G-CSF），粒細(xì)胞約在治療2周左右恢復(fù)正常。盡管激素增加感染風(fēng)險(xiǎn)，但單純應(yīng)用G-CSF是否足夠尚無定論。1例患者同時(shí)合并貧血和血小板減少，除激素和G-CSF外還應(yīng)用了霉酚酸酯，環(huán)孢菌素A和抗胸腺細(xì)胞球蛋白（antithymocyte globulin, ATG）進(jìn)行治療。另有1例患者粒細(xì)胞恢復(fù)后并未再次應(yīng)用ICIs，而中性粒細(xì)胞減少在緩解8周后再發(fā)，應(yīng)用同樣治療后再次恢復(fù)[14-20]。

4 再生障礙性貧血（aplastic anemia, AA）和純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（pure red cell aplasia, PRCA）

兩系或三系血細(xì)胞減少發(fā)生機(jī)制與單系減少相似，為異常表達(dá)的T細(xì)胞受體分子，包括免疫檢查點(diǎn)CTLA-4和PD-1下調(diào)引起免疫應(yīng)答過度激活，CD4/CD8比例倒置提示抑制性T細(xì)胞致敏。這與普通AA或PRCA有相似之處。

最多的薈萃分析報(bào)道AA＋PRCA共有17例患者，中位年齡分別為59歲和65歲。病種主要為黑色素瘤，單獨(dú)應(yīng)用抗PD-1抗體的共有10例。同樣，引起全血細(xì)胞減少的原因眾多，而且AA本身也是排除性診斷，因此需要排查細(xì)菌/病毒感染、其他藥物等因素[4,5]。

臨床表現(xiàn)和鑒別診斷：AA/PRCA通常發(fā)生在應(yīng)用ICIs約10周，與其他血液AE并無太多不同。中性粒細(xì)胞減少可以達(dá)到3級-4級，貧血從2級-4級不等。尚有PRCA合并AIHA的報(bào)道。粒細(xì)胞嚴(yán)重下降會(huì)導(dǎo)致相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重貧血可能帶來心臟等器官供血不足，4級血小板減少可能造成嚴(yán)重出血。如出現(xiàn)發(fā)熱，細(xì)菌和病毒指標(biāo)需要檢查，考慮PRCA時(shí)尤其需要檢查細(xì)小病毒B19抗體或核酸。建議進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)和病理活檢，一方面準(zhǔn)確了解骨髓增生情況，一方面排除腫瘤浸潤等其他原因。AA的骨髓造血細(xì)胞全部呈現(xiàn)低減，通常未見巨核細(xì)胞；PRCA紅系造血細(xì)胞比例低于5%。可能出現(xiàn)抗核抗體（antinuclear antibody, ANA）高滴度陽性，因此更需要進(jìn)行骨髓檢查以排除自身免疫病相關(guān)的全血細(xì)胞減少[4,5,21-23]。

治療：即使感染風(fēng)險(xiǎn)增加，所有患者也均接受了皮質(zhì)激素和細(xì)胞因子支持治療，包括G-CSF和血小板生成素受體激動(dòng)劑等，同時(shí)輸血、輸血小板、抗感染。盡管所有患者均停用ICIs，而且未再次應(yīng)用，AA/PRCA的療效并不像單一血細(xì)胞減少的結(jié)局那樣樂觀。17例中僅有3例完全恢復(fù)，有1例因粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱最終死于感染。兩系下降的患者似乎恢復(fù)起來稍快[4,5,21-23]。

盡管目前缺乏巡證結(jié)果，我們建議出現(xiàn)全血細(xì)胞減少時(shí)給予預(yù)防性抗感染藥物，包括抗病毒、真菌等，同時(shí)應(yīng)用潑尼松或甲潑尼松龍1 mg/kg，同時(shí)應(yīng)用G-CSF和輸血支持，如2周后仍無恢復(fù)，建議盡快加用環(huán)孢素3 mg/kg/d-5 mg/kg/d±雄激素并減停激素。必要時(shí)再應(yīng)用ATG。

5 噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增多癥（hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH）

HLH是炎癥因子大量激活導(dǎo)致多器官衰竭的一種罕見綜合征，進(jìn)展快，死亡率極高，且臨床表現(xiàn)不特異，與重癥感染、腫瘤進(jìn)展有很多相似之處，因此高死亡率部分歸因于診斷延誤。ICIs相關(guān)HLH與T細(xì)胞異常激活有關(guān)[24]。

薈萃分析中最大宗的報(bào)道是26例HLH，多為黑色素瘤患者，CTLA-4抑制劑較PD1/PD-L1單抗更為多見（58%vs 34%； P=0.02）。HLH發(fā)生更早，在應(yīng)用ICIs后中位26 d發(fā)生，相關(guān)死亡率也是所有血液irAEs中最高的，達(dá)到23%[4]。

臨床表現(xiàn)和診斷/鑒別診斷：診斷HLH參照2004標(biāo)準(zhǔn)，具體包括：①發(fā)熱；②脾大；③2系-3系外周血細(xì)胞減少；④高甘油三酯血癥（≥265 mg/dL）和/或低纖維蛋白原血癥（≤1.5 g/L）；⑤骨髓/脾臟/淋巴結(jié)出現(xiàn)噬血現(xiàn)象；⑥NK細(xì)胞活性降低；⑦血清鐵蛋白≥500 μg/L；⑧可溶性CD25（sIL-2受體）≥2,400 U/mL。符合5/8條或以上即可以診斷HLH。其中鐵蛋白超過10,000 μg/L對HLH診斷的敏感性為90%，特異性為96%。sCD25水平對診斷疾病嚴(yán)重程度有幫助[24]。

尚有19%患者合并EBV感染，說明免疫反應(yīng)放大后激活了潛在的感染。EBV或其他感染可以觸發(fā)HLH，因此需要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)或其他病毒檢測以排查其他引起HLH的病因。

治療：ICIs相關(guān)HLH并無確定指南可以遵循，均參照國際組織細(xì)胞學(xué)會(huì)的HLH-94和2004方案，即以大劑量地塞米松為主，聯(lián)合依托泊苷或環(huán)孢素等。中國尚有聯(lián)合脂質(zhì)體多柔比星，依托泊苷和甲潑尼松龍作為成人難治性HLH患者的挽救治療[25]。就目前報(bào)道來看，多數(shù)患者僅應(yīng)用大劑量潑尼松或甲潑尼松龍1 mg/kg-2 mg/kg，另有個(gè)別患者聯(lián)合應(yīng)用霉酚酸酯或利妥昔單抗[26-29]。

建議以大劑量激素為主，參照HLH國際方案聯(lián)合依托泊苷，效果不佳再考慮生物治療（如利妥昔單抗、英夫利昔單抗和依那西普）和抗白細(xì)胞介素-6（托珠單抗）等。

6 結(jié)語

ICIs相關(guān)的血液系統(tǒng)不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為一系或多系血細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可危及生命。目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化指南參考，一旦出現(xiàn)，建議進(jìn)行血液和骨髓檢查，并與感染、其他藥物作用等鑒別。治療上以大劑量激素為主，必要時(shí)加用其他免疫抑制劑，同時(shí)做好感染防控和支持治療。