江西均　蔡　黎　馬杏寶　張小萍　王龍英

上海市位于長江下游，屬長江口區(qū)沖擊平原，位于長江三角的東緣，歷史上屬于以中華按蚊為主要傳播媒介的非恒定性瘧區(qū)，1955年和1962年曾有2次爆發(fā)流行，第2次發(fā)病率高達(dá)3231.2/10萬［1］。此后經(jīng)采取以根治傳染源為主的綜合措施，20世紀(jì)70年代開始本市未再出現(xiàn)惡性瘧流行，間日瘧年發(fā)病率也逐年下降，至1987年本市達(dá)到部頒的基本消滅瘧疾標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測至2005年，上海市本地居民瘧疾發(fā)病率已連續(xù)19年控制在1/10萬以下。由于受流動(dòng)人口日益增多的影響，難免有流行區(qū)瘧疾病人或帶蟲者進(jìn)入本市，加上本市仍有傳播媒介存在，在人群免疫力普遍低下的條件下，就有造成瘧疾再流行的潛在危險(xiǎn)。因此，為了鞏固已取得的防治成果，探索本地區(qū)現(xiàn)階段瘧疾流行特點(diǎn)及其影響因素，掌握瘧疾流行規(guī)律和趨勢，評價(jià)防治效果和制訂瘧疾防治對策，現(xiàn)將上海市2000—2005年瘧疾監(jiān)測結(jié)果及流行病學(xué)調(diào)查資料整理分析如下。お

1資料與方法

1.1資料來源

資料來源于上海市各區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心上報(bào)的瘧疾病人傳報(bào)卡、個(gè)案調(diào)查表、各項(xiàng)部頒的瘧疾監(jiān)測報(bào)表、部分年份的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)資料、流動(dòng)人口瘧疾調(diào)查檢疫匯總報(bào)表。本市人口數(shù)來源于市統(tǒng)計(jì)局，外來人口數(shù)以各區(qū)縣公安局登記人數(shù)為準(zhǔn)。

1.2方法

瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)以《瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》（GB15989-1995）為依據(jù)。每年流行季節(jié)對瘧疾病灶點(diǎn)周圍人群以血檢瘧原蟲陽性為帶蟲者診斷依據(jù)，以明確人群帶蟲率。2005年在流行季節(jié)末對常住居民和流動(dòng)人員進(jìn)行間接熒光抗體試驗(yàn)（IFAT）測定瘧疾抗體，抗體滴度≥1∶10者為陽性。對每個(gè)瘧疾病例均進(jìn)行個(gè)案調(diào)查，并按衛(wèi)生部瘧疾防治手冊的瘧疾流行病分類規(guī)定進(jìn)行分類［2］。お

2結(jié)果

2.1發(fā)病情況

6年中全市瘧疾發(fā)病583例（包括非本市感染和國外輸入病例），其中經(jīng)血檢確診的占96.74％（564/583），19例（3.26％）系根據(jù)臨床確診。死亡惡性瘧2例。在血檢確診的564例瘧疾病人中，惡性瘧占5.85％（33/564），均為國外輸入病例，間日瘧477例，占84.57％，未分類54例，占9.57％。

2.1.1發(fā)病率6年中本地居民共發(fā)病110例，總發(fā)病率為0.14/10萬；外來人口473例，總發(fā)病率為2.77/10萬，外來居民的發(fā)病率明顯高于本地居民。本市居民本地感染和外出感染的發(fā)病率分別為0.07/10萬（53/7 938.6萬）和0.07/10萬（57/7 938.6萬）；外地居民本地感染和外地感染的發(fā)病率分別為0.13/10萬（23/1 704.9萬）和2.64/10萬（450/1 704.9萬）后者明顯高于前者（表1）。お

2.1.2人群帶蟲率6年中共血檢瘧疾病灶點(diǎn)周圍常住居民7 905人，發(fā)現(xiàn)瘧原蟲陽性3人，帶蟲率為0.38‰；血檢外來流動(dòng)人口44 206人，發(fā)現(xiàn)瘧原蟲陽性3人，帶蟲率為0.07‰。

2.1.3 IFAT抗體水平采用間接熒光抗體試驗(yàn)，共調(diào)查外來流動(dòng)人員2 732人，IFA陽性104人，陽性率為3.81%。在調(diào)查點(diǎn)同時(shí)檢測上海市本地居民589人，陽性8人，陽性率為1.36%。

2.1.4感染源分析檢出的583例瘧疾病例中，本市居民在本地感染者53例（其中輸血感染3例），占病例總數(shù)9.09％，外省籍居民在本市感染者23例，占病例總數(shù)3.95％；非本市感染和國外輸入病例507例，占病例總數(shù)86.79％。其中本市居民外出（外省市或國外）感染者57例，占9.77％，外省流動(dòng)人口在外省感染來到本市發(fā)病者450例，占77.19％。

2.2流行病學(xué)特征

2.2.1地區(qū)分布6年間市郊10區(qū)（縣）都曾發(fā)生當(dāng)?shù)馗腥静±?，市區(qū)僅發(fā)現(xiàn)非本市感染和國外輸入病例而無本地感染病例。57例本市居民外出感染者，市區(qū)和郊縣分別占54.39％和45.61％；450例外來病例分布在市區(qū)和郊縣的分別為30.89％和69.11％。其中62.09％（362/583）外來病例相對集中在流動(dòng)人口較為群集的城郊結(jié)合部，如浦東新區(qū)21.78％（98/450）、閔行區(qū)20%(90/450)、徐匯區(qū)6.67%(30/450) 、普陀區(qū)6.22%(28/450)、寶山區(qū)5.33%(24/450)、嘉定區(qū)4.67%(21/450)，（表2）。お

2.2.2年齡、性別分布在583例病人中性別比為2.15∶1，本市居民檢出的110例中，性別比為3.23∶1。18～60歲占85.45％， 1～17歲占6.36％， 61歲以上年齡組占8.18％。外來流動(dòng)人口473個(gè)病例中，性別比為1.97∶1；1～17歲年齡組占29.37％，18～60歲為68.71％，61歲及以上為1.29％。

2.2.3季節(jié)分布當(dāng) 地感染的110例中，發(fā)病分布在5~12月，其中8～11月份發(fā)病者占71.36％；而非本市感染和國外輸入的506例中每月均有病例發(fā)生，但其中79.25%仍集中于6～10月發(fā)??；發(fā)病高峰在7月，較當(dāng)?shù)馗腥菊甙l(fā)病高峰前移1個(gè)月。當(dāng)?shù)馗腥静±头潜臼懈腥?、國外輸入病例?1月至次年5月的傳播休止期間發(fā)病者分別為2.40％和17.50％（圖1）。

2.2.4職業(yè)分布在583例職業(yè)中以民工和學(xué)生為主，分別占到30.87％、13.89％；農(nóng)民、工人、兒童為次，分別占到10.98％、6.52％、6.00％。這些職業(yè)總?cè)藬?shù)424例，其中81.84％（347/424）為非本市感染和國外輸入病例。

2.3惡性瘧分布

6年共發(fā)現(xiàn)國外輸入惡性瘧33例，占輸入病人總數(shù)6.52％。全部從非洲地區(qū)輸入，其中市區(qū)居民12例，郊區(qū)居民7例，外省來滬者14例。

2.4疫點(diǎn)類型

全市6年中共出現(xiàn)583個(gè)病灶點(diǎn)，均屬新病灶點(diǎn)。其中活動(dòng)性病灶點(diǎn)110個(gè)，占總病灶數(shù)的18.87％，非活動(dòng)性病灶點(diǎn)473個(gè)，占81.13％。お

3討論

2000—2005年上海市19個(gè)區(qū)縣的監(jiān)測結(jié)果顯示，本地居民當(dāng)?shù)馗腥镜钠骄l(fā)病率為0.06/10萬，本地居民未查見帶蟲者，縱向監(jiān)測點(diǎn)兒童IFAT抗體陽性率為1.36％，表明本市瘧疾發(fā)病已處于很低水平。但仍出現(xiàn)當(dāng)?shù)馗腥静±?6例，分布在市郊10個(gè)區(qū)、縣內(nèi)的57個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，占總鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)30.65％（以2005年鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)），表明本市瘧疾傳播尚未完全終止。從發(fā)病季節(jié)分析，72.38％非本市感染和國外輸入病例發(fā)病7月達(dá)到高峰，此時(shí)與本地中華按蚊季節(jié)消長的高峰相一致，受非本市感染和國外輸入病例和本市中華按蚊密度高峰季節(jié)的影響，本市當(dāng)?shù)馗腥静±饕性?～11月發(fā)病，8月達(dá)高峰，較非本市感染和國外輸入病例高峰推遲1月，表明本市當(dāng)?shù)馗腥臼芊潜臼懈腥竞蛧廨斎胍咔橛绊戧P(guān)系密切。同時(shí)表明本市郊區(qū)雖有低水平的傳播，但僅為少數(shù)非本市感染和國外輸入繼發(fā)感染，未引起局部流行。

改革開放以來，上海市流動(dòng)人口是全國最多地區(qū)之一，每年達(dá)數(shù)百萬，其中不少來自瘧疾流行區(qū)，導(dǎo)致非本市感染和國外輸入瘧疾病例占發(fā)病總數(shù)的77.18％，此外本市人口外出感染人數(shù)占發(fā)病總數(shù)的9.78％。延續(xù)了1987年以來以非本市感染和國外輸入病人為主的發(fā)病特點(diǎn)［3］。非本市感染和國外輸入病例主要來自外省的農(nóng)村地區(qū)，來滬主要從事務(wù)工、務(wù)農(nóng)工作占48.37％，學(xué)生、兒童占19.89％。這些病例主要集中在7、8月份發(fā)病與這些對象在特定的時(shí)間如家鄉(xiāng)農(nóng)忙結(jié)束、學(xué)生放假來滬有密切關(guān)系。監(jiān)測結(jié)果表明，6年來出現(xiàn)的583個(gè)新病灶點(diǎn)中，81.13％％為非活動(dòng)性病灶點(diǎn)，活動(dòng)性病灶點(diǎn)未出現(xiàn)二代病人，且病灶點(diǎn)呈高度分散。非本市感染和國外輸入病例發(fā)病雖有季節(jié)高峰但常年發(fā)病比較離散，4～6月有一個(gè)非本市感染和國外輸入復(fù)發(fā)小高峰，顯示非本市感染和國外輸入病例在大部分地區(qū)引起傳播的強(qiáng)度不大。1987年上海市基本消滅瘧疾后，瘧疾發(fā)病率維持在很低水平的主要原因與近年來人們居住環(huán)境的迅速改善、生活水平提高，防蚊意識(shí)加強(qiáng)，人蚊接觸減少和對外來人口的管理監(jiān)測加強(qiáng)有關(guān)［4］，保持本地區(qū)瘧疾基本繁殖率多年來均在臨界值1.0以下。

值得注意的是，近幾年外來人口在本地感染有上升趨勢。 2005年外來人口本地感染病例上升到84.62％，這些病例大多數(shù)與外來人口混合居住，無外出史，很可能系由非本市感染和國外輸入病例（帶蟲者）傳播蚊媒所引起。本地感染病例中18～60歲組占總病例數(shù)的81.58％，這些病例活動(dòng)范圍大，流動(dòng)性強(qiáng)，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)根治，有可能成為瘧疾的傳播擴(kuò)散源。為此，本市今后的監(jiān)測工作應(yīng)根據(jù)瘧疾發(fā)病特點(diǎn)，采取科學(xué)防治，分類指導(dǎo)的原則，重視以下幾種情況：市區(qū)一般認(rèn)為為無瘧區(qū)，但有54.39％（30/56）外出感染和30.89％（139/450）外來病例分布在市區(qū)。因此，應(yīng)該加強(qiáng)對從瘧疾高發(fā)區(qū)（重視非洲）的回歸人群及外來人口進(jìn)行嚴(yán)密瘧疾監(jiān)測。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對本病的警惕和診療技術(shù)；同時(shí)加強(qiáng)因事外出市民的防蚊宣教。相對而言遠(yuǎn)郊工業(yè)、服務(wù)業(yè)比較薄弱，受外來人口導(dǎo)入影響較小，病例常呈散在分布，但當(dāng)?shù)鼐幼l件和防蚊設(shè)備較差，增加瘧疾感染的機(jī)會(huì)。除加強(qiáng)外來流動(dòng)人口的瘧疾管理監(jiān)測外，在瘧疾流行季節(jié)應(yīng)進(jìn)行滅蚊防瘧教育，改善居住環(huán)境；而對外來流動(dòng)民工相對集中的城郊結(jié)合區(qū)以及新的開發(fā)小區(qū)，應(yīng)加強(qiáng)民工及其家屬的瘧疾檢疫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病例或帶蟲者，及時(shí)根治；同時(shí)對發(fā)病率高的不穩(wěn)定地區(qū)開展蚊情監(jiān)測工作。お

4參考文獻(xiàn)

［1］陸泳.上海市1952～1981 30年瘧疾流行病學(xué)分析［J］.中華流行病學(xué)雜志,1983,4：29－31.

［2］衛(wèi)生部地方病局. 瘧疾防治手冊［M］. 第2版. 北京. 人民衛(wèi)生出版社,1988,24－158.

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［4］陳耀祥，施全龍，陳義生，等. 上海市基本消滅瘧疾后瘧疾流行潛勢初步研究［J］. 中國寄生蟲病防治雜志,1995,8(Suppl)：49－50.