薛天慶　陳忠菊　胡光輝

摘要：目的：探討推拿加康復(fù)訓(xùn)練對青少年腰椎間盤突出癥治療的效果。方法：將140例患者隨機分為觀察組75例，對照組65例。觀察組以放松手法、點穴手法、俯臥后伸法、斜扳法、整理手法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療，對照組以單純手法治療。結(jié)果：觀察組治愈率為64.29％，對照組為40.91％，觀察組治愈率明顯高于對照組(P＜0.01)。結(jié)論：推拿加康復(fù)訓(xùn)練治療青少年腰椎間盤突出癥的療效顯著。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥青少年康復(fù)法推拿康復(fù)

青少年腰椎間盤突出癥雖然發(fā)病率低，但在日常生活中經(jīng)常見到。一般認為腰椎間盤突出癥的高發(fā)群體在成人，所以對于青少年很少考慮本病，再加上有的患者腰腿疼癥狀不典型而出現(xiàn)誤診。對于診斷明確的青少年腰椎間盤突出癥患者的治療方法、原則、手段等還存在不同的觀點，若治療不當(dāng)則會給患者的生活和學(xué)習(xí)帶來很大的負面影響。本文就推拿加康復(fù)訓(xùn)練治療青少年腰椎間盤突出癥進行探討，以資給青少年腰椎間盤突出癥的治療提供借鑒。

1一般資料與方法

1．1一般資料選定安徽師范大學(xué)、安師大附中患有腰椎間盤突出癥140例青少年學(xué)生為研究對象，符合《康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男66例，女74例，最小14歲、最大21歲，平均年齡17.5歲；病程7天-1年。典型癥狀腰痛伴下肢痛125例、下肢痛11例、腰痛4例。直腿抬高試驗陽性者128例、伸肌肌力減退76例、小腿外側(cè)及足部麻木減退者65例。

1.2研究方法腰椎間盤突出癥臨床診斷依據(jù)：①詢問病史：一般為劇烈運動或外傷所致；②主要癥狀：腰痛、腰肌痙攣、小腿外側(cè)皮膚感覺減退、足趾背肌伸力減退、跟腱反射減弱或消失。③功能障礙：脊柱運動受限后伸障礙最為明顯。不敢直立，彎腰牽扯腰腿痛。④觀察姿勢與體格檢查：腰椎側(cè)凸，多凸向患側(cè)，下腰椎棘突間旁1～2cm處有壓痛點，按壓或叩擊時腰椎時下肢有放射痛，放射痛區(qū)域與自覺疼痛的部位一致；直腿抬高試驗呈陽性。

2治療方法

2.1觀察組每天推拿1次，每次30min，2周為1個療程。

2.1.1放松方法：患者取俯臥位，在腰部、臀部及患肢上施滾、揉、捏等輕手法按摩1 0min。

2.1.2點穴手法：指壓夾脊穴、委中、承山，肘尖按壓環(huán)跳穴、承扶穴等，每穴停留1min。

2.1.3俯臥后伸法：患者俯臥位，術(shù)者站于患者右側(cè)(以右側(cè)患肢為例)，而對側(cè)方，左臂從右腿下面伸進，將右腿托起并過伸髖關(guān)節(jié)，右手按壓患椎，左臂行間斷抖動20次。

2.1.4斜扳法：患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，屈膝屈髖，健肢在下并伸直，術(shù)者立于患者前側(cè)，一手扶其肩，一手握其髖，輕柔搖動數(shù)次后雙手同時對抗用力扳動，左右各1次。

2.1.5整理手法：在治療手法完成后，患者再改俯臥位，分別松解腰部肌群以及下的肌肉，消除手法造成的不適感。

康復(fù)訓(xùn)練：①第1～3天被動的直腿抬高活動15次／d，仰臥位收縮股四頭肌30次／d。②第4～10天仰臥挺髖，手腳著床，俯臥位上下肢后伸，做“小飛燕”運動，并在頂點位時保持10s，7次／d。③第11～30天，腹肌訓(xùn)練，仰臥抬上半身和雙下肢屈伸，10次／d；直立位徒手和負重5kg屈伸，10次／d；④倒行200～1000m。

2.2對照組采用單純推拿治療，手法同觀察組。

康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：腰痛、腰肌痙攣等癥狀消失、小腿外側(cè)皮膚感覺增強、足趾背肌伸力增加、跟腱反射明顯；脊柱運動自如、腰椎無明顯側(cè)凸，下腰椎棘突間旁1～2cm處壓痛點消失，按壓或叩擊時腰椎時下肢有放射痛，直腿抬高試驗呈陰性。

3統(tǒng)計方法

對觀察組和對照組分別進行疼痛及壓痛測定和腰背功能試驗，并在推拿加康復(fù)訓(xùn)練和單純推拿實踐兩個療程后進行效果測定，實驗測得所有數(shù)Win-dows11.0軟件包進行統(tǒng)計和處理，以P＜0.05作為手法與康復(fù)訓(xùn)練效果顯著性差異。

4治療結(jié)果

療效評定：參照1994年6月國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》全部患者均于2個療程結(jié)束后評定療效。痊愈：癥狀與體征消失，恢復(fù)日常工作；顯效：癥狀與體征明顯減輕，腰椎相關(guān)部位活動正常；有效：癥狀與體征有所減輕但有反復(fù)發(fā)作；無效：癥狀體征無改善。結(jié)果：觀察組治愈率為64.29％，對照組為40.91％，治療組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)，有非常顯著性意義。

5討論與分析

5.1腰椎間盤突出痘類型及發(fā)病機制腰椎間盤突出癥以腰45、腰5／胝1突出最為多見，約占95％。1987年Spengler將椎間盤突出分出3種類型：椎間盤膨?。核韬伺虺?，纖維環(huán)表層完整；椎間盤突出：髓核穿出纖維環(huán)，后縱韌帶完整；椎間盤游離：分離的髓核碎片從后韌帶穿出，由椎間隙脫出游離。由于椎體終板在兒童為二次骨化中心，正常時21歲左右與椎體融合，所以一般把21歲以下的腰椎間盤突出癥劃分為青少年型腰椎間盤突出癥。青年椎間盤突出癥的突出部位以L_4～5節(jié)段最常見，其次是L₅～S₁，節(jié)段和L_3～4節(jié)段，其中多為單節(jié)段突出，偶有雙節(jié)段突出，其類型多為中央型。

椎間盤由軟骨板、纖維環(huán)、髓核三部分構(gòu)成。從發(fā)育角度看，骺環(huán)是獨立骨化的軟骨結(jié)構(gòu)，其中心部分一直保留為軟骨，形成椎間盤上下軟骨終板，作為髓核的上下界與相鄰椎體分開。腰椎間盤突出癥主要成因是腰椎間盤退行性改變或外傷所致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處脫出，壓迫腰神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，而出現(xiàn)腰腿放射性疼痛等一系列神經(jīng)癥狀，不合理的運動姿勢和過度的運動都會導(dǎo)致腰椎間盤的突出。在青少年時期，纖維環(huán)沒有發(fā)生退行性變，髓核含的含水分量占85％，即使在極大的壓力作用下，椎間盤發(fā)生了永久性的形變，髓核仍不會發(fā)生突出。在單純的壓縮載荷下，首先發(fā)生的終板骨折。劇烈運動或外傷是造成青少年椎間盤突出癥的主要原因，但是青少年型腰椎間盤突出癥的發(fā)病率低，約為0.5％～6％。

5.2推拿的起源與特點康復(fù)醫(yī)學(xué)起源于第一次世界大戰(zhàn)，迄今有90年的歷史。盡管我國康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展始于上世紀(jì)80年代，然而古代醫(yī)著中就已包含著一些樸素的康復(fù)醫(yī)學(xué)思想和獨特的康復(fù)醫(yī)療方法，推拿就是其中一種。推拿的特點是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、生物力學(xué)、保健等學(xué)科，憑醫(yī)者熟練的手法技能作用于人體，具有較高的保險系數(shù)和安全系數(shù)，對疾病有相當(dāng)廣泛的適應(yīng)性，功能上除本身具有的強身健體外，對運動損傷的防治、康復(fù)、各種慢性疾病引起的器官功能不全、神經(jīng)骨骼系統(tǒng)疾病引起的功能障礙等都有醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)的作用價價值。

5.3推拿手法治療腰椎間盤突出癥的機理

5.3.1對椎間盤及突出髓核的影響：推拿可以使椎體間隙增寬產(chǎn)生負壓，有利于突出物的回縮：牽拉可以使后縱韌帶緊張。對突出物起到向椎間盤內(nèi)推動的作用，達到整復(fù)的目的。快速牽拉加中醫(yī)傳統(tǒng)手法治療，方法簡單易行，它主要通過兩個不同方向的作用力，降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使突出物還納。另外推拿手法可以促使椎間盤髓核回納，從而減輕對神經(jīng)根的壓力而緩解癥狀。

5.3.2改善局部循環(huán)和代謝：實施推拿后局部血流量相當(dāng)于推拿前的十多倍，這樣，充分的組織血液灌流量大大提高了損傷組織的代謝水平，從而使損傷組織的修復(fù)質(zhì)量達到最佳狀態(tài)。如軟組織損傷后自然形成的癍痕修復(fù)與通過推拿手法治療形成的組織修復(fù)就有顯著差異，前者?？擅接步Y(jié)，組織彈性差，經(jīng)常誘發(fā)疼痛，后者保持了原組織的良好彈性和功能。

5.3.3推拿手法的鎮(zhèn)痛作用：推拿對疼痛的緩解是通過多個環(huán)節(jié)來共同實現(xiàn)的，如可以提高下丘腦內(nèi)啡呔的含量，可以降低緩激肽、5-羥色胺、前列腺素、血小板降解產(chǎn)物、P物質(zhì)等炎性介質(zhì)的含量，可以糾正或減輕全身及局部的循環(huán)障礙等。運用推拿手法治療能夠降低5-羥色胺、去甲腎上腺素，而升高β-EP、DA,可以改善微循環(huán)，促使神經(jīng)根內(nèi)外水腫吸收，緩解痛覺神經(jīng)末梢的過敏狀態(tài)，提高痛閾。發(fā)揮既消炎又鎮(zhèn)痛的作用。

5.3.4調(diào)整脊柱內(nèi)外平衡：脊柱存在著內(nèi)在和外在兩個平衡系統(tǒng)，前者指椎間關(guān)節(jié)的平衡即：椎間盤的張力、后關(guān)節(jié)的壓力、周圍韌帶的張力維持腰椎在任何體位下平衡，它是以椎間盤及其側(cè)后方的椎間關(guān)節(jié)為三點支架所形成的內(nèi)部平衡裝置。后者指腰伸肌群、腹肌和兩臀中肌的肌力處于相對的平衡狀態(tài)，它主要是周圍韌帶、肌肉、尤其是椎旁肌的加固作用，當(dāng)椎間盤突出還納后，運用旋轉(zhuǎn)、屈伸等動力手法，可對內(nèi)平衡進行重新排列，全面調(diào)試，使之運轉(zhuǎn)正?；?。同時在治療過程中，運用各種手法緩解肌肉痙攣，增加肌力，協(xié)調(diào)兩側(cè)肌張力，使外平衡始終為內(nèi)平衡的恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。

5.4康復(fù)訓(xùn)練對腰椎間盤突出癥的輔助作用對腰椎間盤突出癥實施推拿后，為了增加患者的獨立性，同時有助于減少椎間盤的內(nèi)壓，糾正腰椎側(cè)彎畸形和緩解腰部肌筋膜的緊張度，也有助于分離坐骨神經(jīng)根，防止神經(jīng)根由于周圍組織的滲出導(dǎo)致的繼發(fā)性粘連，需要進行必要的康復(fù)訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練既能讓患者進行自我治療，也能提高推拿療效。由于脊柱存在內(nèi)外平衡兩個系統(tǒng)，兩者中的任何一個因素失去平衡都可能導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的出現(xiàn)和復(fù)發(fā)，而康復(fù)訓(xùn)練對于維持兩種平衡具有重要意義。推拿治療可以減輕甚至解除不平衡因素帶來的疼痛，但結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可以恢復(fù)脊柱系統(tǒng)平衡和增強腰伸肌群、腹肌和兩臀中肌等肌力。推拿結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腰椎間盤突出癥的方法是經(jīng)過大量的臨床實踐基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，它具有推拿手法的作用，同時又具有單純推拿手法無法比擬的優(yōu)勢，同時康復(fù)訓(xùn)練能鞏固推拿的治療效果，使推拿手法的作用時效延長。

6結(jié)論

通過對140例患者分組治療，觀察組治愈率為64.29％，對照組為40.91％，觀察組治愈率明顯高于對照組(P＜0.01)，推拿加康復(fù)訓(xùn)練的治療方法具有顯著性效果。青少年腰椎間盤突出癥有其自身的特點，作為“綠色”醫(yī)學(xué)，推拿結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療青少年型腰椎間盤突出癥具有良好實效，而對醫(yī)者推拿手法的選擇、運用和控制力量程度是提高治愈率的關(guān)鍵，對患者康復(fù)訓(xùn)練計劃的有理制定和有力執(zhí)行舉足輕重，對患者早期處理是否合理、科學(xué)，關(guān)系到日后康復(fù)時間長短。推拿結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的實踐運用必須以相應(yīng)個體具體癥狀針對性的去配對，切實做到“有理，有效，無副作用”，并且需要時與其它療法并用才能取得最佳療效，而不能模式化的去套用和保守運用。