李加斌

摘要：目的：探討早期介入運(yùn)動(dòng)療法治療腰椎間盤突出癥近期和遠(yuǎn)期療效的影響。方法：將96例確診為腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)分成兩組。每組48例，其中1組為運(yùn)動(dòng)療法組，強(qiáng)調(diào)早期即介入運(yùn)動(dòng)治療。另1組為常規(guī)對(duì)照組，強(qiáng)調(diào)臥床休息。全部病例均采用牽引推拿及口服中西藥對(duì)癥治療。結(jié)果：治療4周及治療1年后隨訪，觀察療效，運(yùn)動(dòng)療法組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：早期介入運(yùn)動(dòng)療法可以提高保守治療腰椎間盤突出癥的近期和遠(yuǎn)期療效。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥運(yùn)動(dòng)療法療效觀察

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象2005年3月～2007年5月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診就診并確診為腰椎間盤突出癥患者96例，所有患者均有腰腿疼痛，并經(jīng)CTAMRI證實(shí)為腰間盤突出。所有患者隨機(jī)分為運(yùn)動(dòng)療法組和常規(guī)對(duì)照組。運(yùn)動(dòng)療法組48例，男26例，女22例；年齡37.5±9.3歲。對(duì)照組48例，男25例，女23例；年齡36.5±8.6歲。兩組治療結(jié)束及治療后隨訪無(wú)脫落。兩組患者在性別、年齡、病變部位等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2治療方法(1)運(yùn)動(dòng)療法組，予以牽引、推拿和中西藥對(duì)癥治療，強(qiáng)調(diào)早期介入運(yùn)動(dòng)療法，根據(jù)患者疼痛程度決定運(yùn)動(dòng)幅度和運(yùn)動(dòng)量，其順序與方法為：①第2～3天即行拱橋鍛煉：直腿拱橋鍛煉或屈腿屈膝拱橋鍛煉，每次呈拱橋型停留3s～5s時(shí)間，每組10～30次不等。②仰臥屈頸鍛煉雙下肢自然伸直，雙手指交叉環(huán)抱頭枕部，上半身向腹部上方向屈曲，盡量使頭頸肩背離床停留3S～5S，每組10～30次不等。③仰臥，屈膝屈髖，雙膝并攏，左右擺動(dòng)骨盆，幅度要求盡量達(dá)到一側(cè)下肢外側(cè)觸床。④直腿抬高：仰臥位、患肢伸直、足背屈，直腿抬高至稍感疼痛位，停留3s～5s，每組10～30次不等。特別需要注意的是，上述訓(xùn)練過(guò)程要以不增加患者疼痛為前提，循序漸進(jìn)，逐漸增加幅度和次數(shù)。每天堅(jiān)持1～3組鍛煉。(2)常規(guī)對(duì)照組：予以牽引推拿及中西藥對(duì)癥治療，強(qiáng)調(diào)臥床休息。

1.3評(píng)定方法①疼痛評(píng)定：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visuaiAnaloguescale，VAS)。②療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)stauffer和coventry腰椎間盤突出癥療法標(biāo)準(zhǔn)：良：背痛和下肢痛大部分(76％～100％)解除，能從事慣常工作，身體活動(dòng)不受限制或輕微受限?？桑罕惩春拖轮B部分(26％～75％)解除，能從事慣常的工作但受到限制，身體活動(dòng)受限制。差：背痛和下肢痛減輕很少一部分或沒(méi)有解除(0％～25％)，或疼痛較前嚴(yán)重，不能工作，身體活動(dòng)極度受限。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS11.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，記數(shù)等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1兩組患者治療前及治療4周后的疼痛評(píng)分比較兩組患者治療前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組患者治療4周后VAS評(píng)分分別與治療前均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者治療4周后VAS評(píng)分下降程度比較，運(yùn)動(dòng)療法組VAS評(píng)分下降程度較對(duì)照組VAS評(píng)分下降程度較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者治4周后效果比較兩組間治療結(jié)果良率和總有效率比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(^aP＜0.05，^bP＜0.05)。總有效率為良率和可率之和。見(jiàn)表2。

2．3隨訪結(jié)果兩組患者治療1年后隨訪，兩組良率與手術(shù)(或需手術(shù))率均有顯著差異(^aP＜0.01)，見(jiàn)表3。

3討論

3.1腰椎間盤突出癥是腰椎間盤纖維環(huán)及軟骨板的不全或完全斷(破)裂致使髓核向裂隙方向移動(dòng)，對(duì)周圍的結(jié)構(gòu)如脊髓、神經(jīng)根等產(chǎn)生壓迫而導(dǎo)致一組證候群，髓核在負(fù)重時(shí)移動(dòng)頂起薄弱的或經(jīng)纖維環(huán)裂隙突出，會(huì)壓迫相鄰的組織，如脊髓、硬膜囊、神經(jīng)根及血管等，引起局部充血、淤滯、炎癥、水腫。腰椎間盤突出的患者絕大多數(shù)可通過(guò)非手術(shù)治療達(dá)到臨床癥狀減輕或消除，僅有10％～20％的患者需經(jīng)手術(shù)治療。非手術(shù)治療方法如牽引、推拿、注射療法及中西藥對(duì)癥治療等已被大量臨床研究所證實(shí)為該病行之有效的方法，然而本人通過(guò)近20年的非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床實(shí)踐中體會(huì)到本病的療程長(zhǎng)，個(gè)別癥狀具有遷延性，再有即使臨床癥狀消除，某些勞累、受涼等因素會(huì)使癥狀再現(xiàn)，為此感到困擾。

3.2近幾年，隨著對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)，尤其是人體生物力學(xué)的學(xué)習(xí)，再回過(guò)頭來(lái)對(duì)腰椎間盤突出癥的發(fā)病及治療進(jìn)行思考，過(guò)去普遍認(rèn)為間盤突出可能是反復(fù)的應(yīng)力致使纖維環(huán)最終撕裂的結(jié)果。

但kirkaldy-willis與Bernard等認(rèn)為此病變是肌肉失衡所致的功能障礙造成的。久坐的生活方式與肥胖癥也是危險(xiǎn)因素，因此在非手術(shù)治療本病時(shí)不但要重視脊柱解剖結(jié)構(gòu)的微調(diào)，同樣要重視肌肉失衡問(wèn)題。

3.3早期介入運(yùn)動(dòng)治療。一方面為了避免粘連，在患者能夠忍耐的范圍內(nèi)盡早開始主動(dòng)無(wú)痛的活動(dòng)，有研究證實(shí)，傷后即刻開始有限的運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)愈合，不引起癥狀的任何運(yùn)動(dòng)都是有益的。通過(guò)運(yùn)動(dòng)改進(jìn)肌肉的功能狀態(tài)和強(qiáng)度，控制末稍肌肉泵調(diào)節(jié)細(xì)胞間質(zhì)的流體靜壓，增強(qiáng)局部血液循環(huán)和炎性產(chǎn)物的代謝與吸收，從而減輕局部充血、炎癥及水腫。另一方面，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性和柔韌性。腰椎的穩(wěn)定性依靠脊柱本身(被動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng))和與之相關(guān)肌肉系統(tǒng)(主動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng))來(lái)維持，任何一系統(tǒng)的功能或器質(zhì)性病損所引起的腰椎不穩(wěn)將由另一系統(tǒng)代償來(lái)維持穩(wěn)定。因此主動(dòng)的功能鍛煉，能夠提高腰椎本身的穩(wěn)定性。拱橋鍛煉：可以促進(jìn)背伸肌或韌帶力量的增加；仰臥屈頸：腹肌收縮使腹腔內(nèi)壓升高，從而減輕脊柱伸肌負(fù)荷，阻止腰椎生理前凸增加；直腿抬高：可以增加神經(jīng)根軸向應(yīng)力刺激，促進(jìn)神經(jīng)根伸長(zhǎng)，松解粘連，緩沖張力；屈膝屈髖擺動(dòng)下肢：可以起放松腰腹肌，緩解張力，增加腰椎的柔韌性和靈活性作用。值得注意的是，早期運(yùn)動(dòng)療法其方式及強(qiáng)度必須以不增加患者疼痛為原則，暫且選擇上述一項(xiàng)或多項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)病情的改善循序漸進(jìn)，逐漸增加幅度和鍛煉的次數(shù)，切不可盲目讓患者超限度鍛煉而增加病情。

總之，早期介入運(yùn)動(dòng)療法不是傳統(tǒng)意義上的被動(dòng)臥床休息，等待局部炎癥水腫的自然吸收，而是充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，早期即介入運(yùn)動(dòng)療法其能增加與脊柱相關(guān)聯(lián)的肌肉、韌帶的協(xié)調(diào)性和柔韌性，完善主動(dòng)系統(tǒng)功能來(lái)增強(qiáng)腰椎的被動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)，恢復(fù)腰椎最佳的生物力學(xué)動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，從而達(dá)到保守治療腰椎間盤突出癥良好的近期和遠(yuǎn)期療效。