張盛強　張繼平　張勁豐　張奮耿　陳東軍　黃仕達　朱　干　莊健海　石　星　黎慶衛(wèi)　高群興　何風春　李漢民

摘要：目的：探討穴位(風池、風府、肩井、翳風、百會、太陽)手法推拿治療對頸性眩暈的療效和TCD，及其血液D-二聚體(DDi)含量的影響。方法：選擇診斷明確的頸性眩暈患者160例，用隨機數(shù)字表法隨機分為穴位手法推拿治療組(治療組)80例和口服西比靈加能量合劑組(對照組)80例，連續(xù)治療3周，觀察治療前后眩暈、頸肩痛、頭痛等臨床體征積分和血液DDi含量變化。結(jié)果：兩組間療效經(jīng)PRidit分析具有明顯差異(U=3.6169，P＜0.01)，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組；治療組治療后眩暈計分與對照組比較差異無顯著性意義(P＞0.05)，但頸肩痛、頭痛計分與對照組比較差異均有顯著性意義(P＜0.01)；治療組治療后基底動脈、左側(cè)椎動脈、右側(cè)椎動脈的收期最大血流速度(PS)與對照組比較差異均有顯著性意義(P＜0.05－0.01)，而基底動脈的TAMn與對照組比較差異亦具有顯著性意義(P＜0.01)，但左側(cè)椎動脈、右側(cè)椎動脈的時間平均血流速度(TAMn)與對照組比較差異無顯著性意義(P＞0.05)；兩組治療前、治療后血液DDi含量均無顯著性差異(P＞0.05)，但治療組治療后血液DDi含量與治療前比較明顯降低，差異有顯著性意義(P＜0.01)；治療組失訪率明顯低于對照組(X²=11.1528，P＜0.01)。結(jié)論：穴位手法可明顯改善頸性眩暈患者的眩暈、頸肩痛和頭痛等癥狀，提高椎基底動脈的血流速度和降低血液中DDi含量，其療效與穴位手法推拿治療改善椎基底動脈供血和血液理化性質(zhì)有關。

關鍵詞：穴位手法頸性眩暈TCD D-二聚體

頸椎病是指頸椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)性病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等)而引起的綜合征候群，其中頸性眩暈臨床上最為常見，約占所有頸椎病患者中的70％，多見于45～60歲的病人，并隨著年齡的增長，發(fā)病率有上升的趨勢。穴位手法是我院根據(jù)多年臨床經(jīng)驗所創(chuàng)立的，運用手法直接對風池、風府、肩井、翳風、百會、太陽等穴位進行手法推拿，是治療頸性眩暈的一種有效手段，自2003年8月至2005年3月，筆者觀察了穴位手法推拿治療頸性眩暈患者治療前后眩暈、頸肩痛、頭痛積分、TCD變化，發(fā)現(xiàn)穴位手法可明顯改善頸性眩暈患者的眩暈、頸肩痛和頭痛等癥狀，提高椎基底動脈的血流速度，其療效與穴位手法推拿治療改善椎基底動脈供血有關。本文在前期研究的基礎上，于2005年8月至2008年3月進一步觀察了穴位手法推拿治療對頸性眩暈患者血液D-二聚體(D-Dimer，簡稱DDi)含量的影響，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1病例診斷標準根據(jù)1992年第二屆頸椎病專題座談會制定的頸性眩暈診斷標準。

1.1.1臨床診斷頸性眩暈：需符合以下條件：曾有猝倒發(fā)作，并伴有頸性眩暈；旋頸試驗陽性；X線片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關節(jié)骨質(zhì)增生。

1.1.2影像學診斷：臨床表現(xiàn)與影像學TCD檢查所見相符。

1.2病例納入標準符合上述病例診斷標準；TCD檢查有異常者。

1.3病例排除標準雖有典型的頸性眩暈臨床表現(xiàn)，但影像學所見正常或僅有影像學表現(xiàn)異常而無頸性眩暈臨床癥狀者；眼源性或耳源性眩暈患者；外傷所致的頸椎病導致的頸性眩暈；伴有高血壓、心臟病、貧血等全身性疾病者；未按規(guī)定治療或中途退出而無法判斷療效者。

1.4一般資料選擇診斷明確的頸性眩暈患者160例，用隨機數(shù)字表法，按納入研究順序隨機分為穴位手法推拿治療組(治療組)和口服西比靈加能量合劑組(對照組)。治療組80例，其中男38例，女42例；年齡最小30歲，最大56歲，平均48.7±7.8歲；病程最短9天，最長7.8年；對照組80例，其中男35例，女45例；年齡最小31歲，最大57歲，平均49.7±8.4歲；病程最短6天，最長9.2年。其中治療前后完成觀察的病例治療組有71例，對照組有58例，兩組一般情況比較差異無顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.5主要儀器與試劑TCD檢查采用德國西門子公司Elegre SONOLINE彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.5MHz；DDi測定采用日本生產(chǎn)SysmexCA-1500全自動血栓／止血分析儀，用575nm波長；試劑為德國產(chǎn)：REAGENT：D-Dimer PLUS試劑、AC-TIVATOR：D-Dimer PLUS加速劑、REAGENT DILU-ENT：D-Dimer PLU復溶液(生產(chǎn)商為；DADEBEHRING MARBURG GMBH(德國)，批號：LOT37912)。

2治療方法

2.1治療組患者端坐，術(shù)者站于患者背后，用指端于風池、風府穴施用按、揉、指掐等手法，約5min，接著于肩井穴施用滾法、拿法，約5min，再用拇指羅紋面于雙側(cè)太陽穴施用環(huán)揉手法約3min，并點按百會、按揉翳風約3min，最后結(jié)合按、揉、滾等手法作用于頸項肩背部，待肌肉放松后，行頸椎關節(jié)拔伸手法，約5min，每天治療1次，3周為1個療程。

2.2對照組選用西比靈口服，每次10mg，每天1次，于晚睡前服用；能量合劑(VitClg,肌苷0.2g．輔酶AIOOU，VitB6 0.1g，加入10％GNS 500ml靜脈滴注)，每天1次，連續(xù)治療3周為1個療程。

3觀察指標

3.1療效標準治愈：經(jīng)治療眩暈、頭痛、惡心等癥狀和體征消失，可參加工作和勞動；好轉(zhuǎn)：眩暈、頭痛、惡心等癥狀明顯減輕，但有時復發(fā)；無效：經(jīng)治療后癥狀與體征無任何改善。

3.2臨床癥狀及體征采用計分法

3.2.1眩暈：重度：自覺頭暈并有自身和景物旋轉(zhuǎn)感，頭身不敢轉(zhuǎn)動或單純頭暈，心煩意亂，難以勝任工作者計3分；中度：自覺頭暈并有自身旋轉(zhuǎn)或晃動感，但不影響生活或單純頭暈而影響活動，但能堅持工作者計2分；輕度：自覺頭暈目眩，無自身或景物旋轉(zhuǎn)感或晃動感或單純頭部昏沉而不影響活動者計1分；無者計0分。

3.2.2頸肩痛：重度：頸肩疼痛難忍，嚴重影響工作、學習和日常生活，必須臥床休息者計3分；中度：頸肩常自覺有疼痛，影響工作、學習和日常生活，但不須臥床休息者計2分；輕度：頸肩偶發(fā)疼痛，對工作生活影響不大，能堅持工作者計1分；無者計0分。

3.2.3頭痛：重度：疼痛難忍，坐臥不寧，嚴重影響工作、學習和日常生活，必須臥床休息，采用止痛措施(藥物)無明顯緩解者計3分；中度：頭痛嚴重，影響工作、學習和日常生活，但不須臥床休息，用止痛措施后疼痛暫緩者計2分；輕度：頭痛明顯，對工作生活影響不大，能堅持工作，有時需服止痛藥者計1分；無者計0分。

3.3TCD檢測經(jīng)頸窗和枕窗檢測患者雙側(cè)椎動

脈和基底動脈，測量參數(shù)為收縮期最大血流速度(PS)和時間平均血流速度(TAMn)，于治療前、治療后各檢測一次，檢測參數(shù)值隨機打印輸出，正常值參考周永昌，郭萬學主編的第三版《超聲醫(yī)學》。

3.4血液DDi檢測血標本采集：用真空采血抗凝管，抗凝劑為枸櫞酸鈉(0.1 lmol／L)1份與9份靜脈全血充分混合，應避免氣泡產(chǎn)生、避免溶血、避免血液凝固，采血后立即送檢；血液前處理：收取標本后，編號后立即不小于3000轉(zhuǎn)／分離心10min，收集上層血漿；測定方法與步驟：用DDi PLUS標準血漿進行儀器定標，在儀器上根據(jù)所測標準值繪制標準曲線，每天進行DDi PLUS質(zhì)控的檢測，繪制質(zhì)控圖；質(zhì)控通過后即可進行標本檢測。

3.5失訪率連續(xù)治療3周1個療程后，計算失訪率。

3.6統(tǒng)計學方法全部數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包分析處理，組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗，兩組間比較用成組t檢驗；率的比較用x²檢驗；組間療效比較用等級資料的Ridit分析。

4結(jié)果

4.1療效治療組中治愈52例，好轉(zhuǎn)17例，無效2例；對照組中治愈23例，好轉(zhuǎn)24例，無效11例。兩組間療效經(jīng)Ridit分析具有明顯差異(U=3.6169，P＜0.01)，說明穴位手法治療頸性眩暈的療效明顯優(yōu)于口服西比靈加能量合劑，見表1。

4.2臨床癥狀評分兩組治療前臨床癥狀評分無顯著性差異(P＞0.05)，治療組治療后眩暈計分與對照組比較差異無顯著性意義(P＞0.05)，但頸肩痛、頭痛計分與對照組比較差異均有顯著性意義(P＜0.01)，說明穴位手法推拿治療在改善眩暈方面與西比靈相當，但在改善頸肩痛、頭痛方面則明顯優(yōu)于西比靈，見表2。

4.3TCD檢測兩組治療前TCD檢查無顯著性差異(P＞0.05)，治療組治療后基底動脈、左側(cè)椎動脈、右側(cè)椎動脈的PS與對照組比較差異均有顯著性意義(P＜0.05～O.01)，而基底動脈的TAMn與對照組比較差異亦具有顯著性意義(P＜0.01)，但左側(cè)椎動脈、右側(cè)椎動脈的TAMn與對照組比較差異無顯著性意義(P＞0.05)，見表3。說明穴位手法推拿治療對頸性眩暈患者，可明顯提高基底動脈和椎動脈的收縮期最大血流速度和時間平均血流速度，從而改善大腦供血。

4.4血液DDi檢測兩組治療前、治療后血液DDi含量均無顯著性差異(P＞0.05)，但治療組治療后血液DDI含量與治療前比較明顯降低，差異有顯著性意義(P＜0.01)，見表3。說明穴位手法推拿治療可以明顯降低頸性眩暈患者血液DDi含量。

4.5失訪率連續(xù)治療3周1個療程后，治療組失訪9例，失訪率11.25％，而對照組失訪22例，失訪率27.20％，兩組失訪率比較治療組明顯低于對照組(X²=11.1528，P＜0.01)。

5討論

“頸性眩暈”是臨床常見病，好發(fā)于中老年人，據(jù)統(tǒng)計，國內(nèi)發(fā)病率約為3.8％以上，發(fā)作時，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。“頸性眩暈”是由于某些病因(如頸椎骨質(zhì)增生、錯位、移動、頸肌異常，椎動脈粥樣硬化)等引起椎動脈供血不足的一類中樞性眩暈，而又以頸椎病最為常見，故常稱為“頸性眩暈”。頸椎病所致的眩暈的主要發(fā)病機制早在幾十年前，Ryan和Cope將頸部紊亂伴發(fā)眩暈或頭暈稱之為“頸性眩暈”，并認為頸性眩暈是由于椎-基底動脈供血不足(簡稱VBI)，最終導致前庭迷路缺血，從而產(chǎn)生癥狀是其主要的發(fā)病機制。因此，只要采取適當?shù)拇胧└淖內(nèi)毖獱顩r，就可消除癥狀，達到治療的目的。

目前，對頸性眩暈的治療，大致分為手術(shù)療法、保守療法兩大類，由于手術(shù)療法創(chuàng)傷大、風險高、技術(shù)要求高，因此，只有少數(shù)病情重，經(jīng)保守療法無效、有手術(shù)指征的患者才接受手術(shù)療法，臨床大部分病人均以保守療法為主，保守療法包括針灸、藥物、手法等，并大都能取得較佳的近期療效。從近十年的資料來看，推拿或針灸治療頸性眩暈是有效的，如李小范采用揉、按、彈、拔、旋轉(zhuǎn)等手法治療80例患者，總有效率達88％；王英杰應用按揉完骨、率谷穴，拔伸頸椎的方法治療頸性眩暈，總有效率達90％；王楚懷應用旋轉(zhuǎn)復位法治療本病，亦取得了較佳療效；王德瑜等應用推拿間接性拔伸法治療頸性眩暈，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可明顯提高椎-基底動脈供血不足；張建宏等觀察手法治療對頸性眩暈患者基底動脈血流速度的影響，結(jié)果手法治療組比常規(guī)治療組明顯改善椎動脈流速；本課題組前期研究亦發(fā)現(xiàn)，穴位手法治療頸性眩暈在改善眩暈方面與西比靈加能量合劑相當，但在改善頸肩痛、頭痛方面則明顯優(yōu)于西比靈，且可明顯提高基底動脈、椎動脈的收縮期最大血流速度和時間平均血流速度，從而改善大腦供血蚴。目前對推拿手法治療頸性眩暈的研究主要集中在臨床癥狀如眩暈、頭痛和血流動力學變化如TCD等，而對血液理化性質(zhì)本身的研究目前少見報道。

凝血和抗凝功能異常的診斷主要靠實驗室檢查，如反映凝血功能的指標有凝血酶原時間、凝血酶時間等；而反映抗凝功能的指標有纖維蛋白原降解產(chǎn)物、DDi等，而DDi是由可溶性纖維蛋白原單體復合物經(jīng)因子Ⅷa作用后，在γ-γ鏈和a-a鏈之間形成ε(γ-谷氨酰胺)-賴氨酸交聯(lián)，變成穩(wěn)定的纖維蛋白；交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解，生成多種降解產(chǎn)物，DDi是其中一種特異性終末產(chǎn)物；DDi水平的升高，反映繼發(fā)性纖溶活性的增強，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶功能亢進的特異性分子標記物，在頸性眩暈、頸椎病的診斷與預后判斷上具有一定意義。

本文研究發(fā)現(xiàn)，穴位手法治療頸性眩暈的臨床療效明顯優(yōu)于口服西比靈加能量合劑；在改善眩暈方面與西比靈相當，但在改善頸肩痛、頭痛方面則明顯優(yōu)于西比靈；并可明顯提高基底動脈和椎動脈的收縮期最大血流速度和時間平均血流速度，從而改善大腦供血，增加患者的依從性，與前期研究結(jié)果相符。在觀察治療前后患者血液中DDi含量發(fā)現(xiàn)，兩組治療前、治療后血液DDi含量雖然均無明顯差異，但治療組治療后血液DDi含量降低明顯，明顯低于治療前，但與對照組治療后無明顯差異。因頸椎是督脈及足少陽膽經(jīng)循行之處，經(jīng)絡阻塞不通而出現(xiàn)“頸性眩暈”，因此選用督脈之“百會”、“風府”，膽經(jīng)之“風池”、“肩井”，三焦經(jīng)之“翳風”及經(jīng)外奇穴之“太陽”行手法治療，以達到疏通督脈、膽經(jīng)、三焦經(jīng)之經(jīng)氣，通過手法推拿，解除頸背部肌肉的緊張痙攣，糾正頸椎關節(jié)失穩(wěn)及關節(jié)位置異常，從而消除對椎動脈、交感神經(jīng)的壓迫和刺激，加快氣血循行的目的；通過推拿按摩使局部溫度升高，從而引起皮膚肌肉中血管舒張，增加局部的血液循環(huán)及血管血流量，減少血管周圍阻力，增加腦部血供，從而達到緩解“頸性眩暈”患者椎-基底動脈供血不足的病理基礎而發(fā)揮良好的治療效果，而本文研究發(fā)現(xiàn)穴位手法推拿治療也可明顯降低患者血液中DDi含量，可能與穴位手法推拿治療既可改善椎-基底動脈供血不足，也可改善頸椎病患者血液的高凝狀態(tài)等血液理化性質(zhì)異常有關，本文闡明了改善血液理化性質(zhì)在頸性眩暈治療中的作用價值，為穴位手法治療頸性眩暈提供了新的實驗依據(jù)，并在評價頸性眩暈治療效果的手段方面開辟新的領域。