張 磊 唐 彬 趙 淳

關鍵詞：高血壓病；中西醫(yī)結合；趙淳；名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R541.3文獻標識碼：A

文章編號：1007—2349(2009)12—0001—03

趙淳教授系第三、四批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、云南省榮譽名中醫(yī)、中西醫(yī)結合主任醫(yī)師。長期從事中西醫(yī)結合內科、急診急救醫(yī)學的醫(yī)療、教學、科研和管理工作。擅長采用中西醫(yī)結合的觀點、思路和方法診治疾病，以中醫(yī)“治未病”思想為指導，對高血壓病的預防、診治積累了豐富獨到的經(jīng)驗?，F(xiàn)將導師中西醫(yī)結合診治高血壓病的思路方法和臨床經(jīng)驗介紹如下。

1探究病因病機，闡明醫(yī)理，機圓法活

導師指出從現(xiàn)代醫(yī)學而言高血壓病(原發(fā)性高血壓)是一種由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用引起的多基因遺傳病。其病因和發(fā)病機制雖有不少假說得到一些實驗室和臨床資料的支持，但至今未明。目前認為本病是在一定的遺傳易感性基礎上經(jīng)多種后天因素作用所致。后天因素包括：神經(jīng)、精神作用，腎素－血管緊張素－醛固酮(RAA)系統(tǒng)平衡失調，胰島素抵抗，鈉過多，肥胖，吸煙，飲酒過度等。

從中醫(yī)角度而言根據(jù)高血壓病的主要癥狀為頭痛、眩暈，故高血壓病可歸屬于中醫(yī)學頭痛或眩暈、薄厥等范疇。導師指出古代醫(yī)家早就對頭痛、眩暈的病因病機有精辟的論述，如《黃帝內經(jīng)》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”，《類證治裁》云：“高年腎液已衰，水不涵木”。故高血壓病與肝、腎關系密切。朱丹溪認為：“無痰不眩，無火不暈”，李東垣謂：“凡頭痛皆以風藥治之者，總其大體而言。高巔之上，惟風可到”，《血證論》云“瘀血攻心，心痛頭眩”，這些論述都說明高血壓病與風、火、痰、瘀等致病因素有關。值得后學認真學習，繼承發(fā)揚。導師認為高血壓病發(fā)生的主要原因常與情志失調，飲食不節(jié)，內傷虛損等因素有關。長期精神緊張或憂思惱怒致肝失條達，肝氣郁滯，郁久化火，使肝陰暗耗，風陽升動，上擾清空，而致面紅目赤，眩暈，頭痛；年老腎虧或勞傷過度，腎精虧損，水不涵木，肝失所養(yǎng)，以致肝陰不足，肝陽上亢，肝風內動，上擾清竅，發(fā)為眩暈，頭痛；恣食肥甘，高鹽飲食，或吸煙酗酒，損傷脾胃，脾失健運，水液輸布失調，濕濁壅遏，痰濁內蘊，痰生熱，熱生風，風痰上擾清竅也可致眩暈，頭痛。綜上所述高血壓病所引起的眩暈，頭痛，其病因雖然不一，但是肝腎陰陽失調，心腦腎等臟器受損為其發(fā)病關鍵，病理因素有風、火、痰、瘀、虛。其病性多為下虛上實，虛實夾雜。肝腎不足為下虛，肝陽上亢，風火、風痰上擾為上實。病程早期多以實證為主或虛實夾雜，晚期常以虛證為主或虛實夾雜。

上述認識說明高血壓病的病因病機、病理環(huán)節(jié)十分復雜，故僅對患者單純降壓治療難以取得理想效果，只有采取中西醫(yī)結合綜合治療措施(包括生活方式干預，藥物治療等)對患者進行整體調節(jié)才能提高本病的控制率，取得滿意療效。

2實踐《指南》，規(guī)范診治，中西醫(yī)優(yōu)勢互補以提高療效

導師指出《2005中國高血壓防治指南》(修訂版)、(以下簡稱《指南》)是在總結相關的研究成果，參考WHO和其他國家的指南，并結合我國的國情，經(jīng)全國著名專家反復討論論證后提出的共識。為使高血壓防治提高到一個新水平，必須全面貫徹《指南》的精神，使其變成實際行動。導師認為《指南》的要點、防治策略和原則主要是：強調為了防治本世紀心血管發(fā)病高峰的到來，有必要將預防的戰(zhàn)線前移，將血壓在120～139mmHg／80～89mmHg者列為正常高值，給人們的是一種預防為主的健康理念，血壓處在此范圍內者，應認真改變生活方式，及早預防，以免發(fā)展為高血壓病。

高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)其血壓水平。還要考慮：(1)有無其他危險因素；(2)有無靶器官損害或糖尿??；(3)有無并存的臨床情況，如心、腦、腎、動脈、視網(wǎng)膜病變；并根據(jù)《指南》危險度分層標準進行危險度分層(低、中、高、很高危)和確定治療方案。危險度分層標志著對高血壓防治觀念的轉變，以“心血管總危險”取代單純追求降壓，有利于多種危險因素綜合治理的實施。

高血壓病的治療目標主要是最大限度地降低心血管病的死亡率和病殘率。要求醫(yī)生在治療高血壓病的同時，干預患者所有可逆性危險因素(如吸煙、血脂異?；蛱悄虿?，并處理患者同時存在的各種臨床病證。降壓目標是將血壓降至140／9。mmHg以下，老年患者的收縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者降至130／80mmHg以下。高血壓的非藥物治療，要求認真改變生活方式：戒煙，堅持適量體力活動，膳食適當限制鈉、脂肪攝量，增加蔬菜、水果，節(jié)制飲酒，保持正常體重，超重或肥胖者減輕體重，講究心理衛(wèi)生，這不僅是高血壓病治療的重要手段，也是其他心血管病乃至糖尿病治療的不容缺少的基礎，并要求持久地將上述各項落實于日常生活中。高血壓的藥物治療，目的是通過降壓治療使高血壓患者的血壓達到目標水平，以期降低心血管發(fā)病和死亡的總危險。

導師指出對高血壓1級，低危與中?；颊邞J真改變生活方式，并按中醫(yī)辨證論治，絕大多數(shù)患者即可達到治療目標；對高血壓2～3級，高危與極高?；颊唔毩⒓撮_始對高血壓及并存的危險因素和臨床癥狀進行藥物治療。要充分發(fā)揮中西醫(yī)藥各自的優(yōu)勢，做到優(yōu)勢互補，制定和完善中西醫(yī)結合優(yōu)化診治方案，實施個體化治療并持之以恒。

導師指出中藥是天然藥物，其復方制劑含有多種成分，使之體現(xiàn)出多系統(tǒng)多環(huán)節(jié)整體調節(jié)的作用特點。這一優(yōu)勢已被近年來大量的藥理學和臨床研究所證實。在疾病前期和亞臨床時因癥狀體征不明顯，中藥副反應小非常適合這類人群長期預防服用。治療高血壓藥物安全性研究證實許多單靶點拮抗性西藥的副反應和毒性都是在藥物長期應用后顯現(xiàn)出來，而中藥相對安全，副作用相對小的優(yōu)勢也是在長期臨床應用中通過比較而突現(xiàn)出來。所以中藥復方制劑很適合高血壓病的一、二級預防。導師強調中醫(yī)藥具有整體動態(tài)調節(jié)和個體化治療的優(yōu)勢，單靶點拮抗是西藥之長，多靶點整體調節(jié)是中藥作用的特點，對高血壓病治療的功效主要表現(xiàn)為：(1)改善癥狀，提高生活質量：臨床上可看到一些高血壓患者，出現(xiàn)頭暈、乏力、心煩、急躁易怒、失眠等癥狀，服用降壓西藥使血壓下降到了正常水平，但是癥狀并未見明顯減輕，如果同時運用中醫(yī)辨證論治，能達到既降血壓又消除癥狀、改善患者生活質量的效果。一些患者雖患高血壓病，但無任何不適癥狀，服用西藥血壓下降至正常水平后反而覺得頭暈、乏力等全身不適，如配合中醫(yī)辨證論治能消除癥狀，并可起到減少降壓西藥劑量，從而減少西藥副作用的效果。(2)單味中藥或復方制劑有一定降壓作用并能防治高血壓病靶器官損害：導師強調治療高血壓病的目的不僅在于降低血壓本身，還在于全面降低心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。這需要在降壓的同時對高血壓的靶器官損害進

行干預。高血壓病主要的靶器官損害涉及到動脈、心臟、腎臟、腦、眼底等組織器官，最重要的是左心室重構和血管重構，可引起心、腦、腎、視網(wǎng)膜并發(fā)癥。高血壓病左心室肥厚(LVH)的出現(xiàn)，多發(fā)生在病程較長和血壓控制不良的患者，LVH及其組織重構的發(fā)生、發(fā)展與心臟腎素血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAS)有著十分密切的關系，去甲，腎上腺素(NE)，血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)等具有刺激心臟肥厚的作用。中醫(yī)學理論認為LVH的形成是因為長期的陰陽失調、氣血逆亂導致病理產(chǎn)物血瘀、痰濁的產(chǎn)生，符合“久病人絡”的理論。其主要病機是在陰陽失調的基礎上出現(xiàn)血瘀、痰濁，以血瘀為主兼有痰濁。

關于高血壓病左室肥厚和其他靶器官損害的中醫(yī)治療，導師認為應遵循辨證和辨病相結合，傳統(tǒng)中藥理論和現(xiàn)代中藥藥理研究結果相結合的原則。辨證論治，在運用平肝熄風、滋養(yǎng)肝腎方藥調節(jié)陰陽平衡的基礎上應重視活血化瘀、祛痰降濁藥物的應用，祛瘀化痰藥物主要選用有擴張血管，改善微循環(huán)和調節(jié)血脂的藥物。如丹參、川芎、紅花、赤芍、虎杖、葛根、薤白、三七、當歸、燈盞花素制劑等。據(jù)辨證中成藥可選用：松齡血脈康膠囊(鮮松葉、葛根、珍珠層粉)、舒心降脂片、銀丹心腦通軟膠囊、荷丹片、血脂康膠囊(天然他汀類)等。

3學習導師辨證論治經(jīng)驗的體會

導師指出高血壓病屬中醫(yī)頭痛、眩暈、薄厥等病范疇。中醫(yī)辨證大致分為肝陽上亢、痰濁中阻、肝腎虧虛、氣血虧虛、痰瘀阻絡5個證型，各證型可單獨出現(xiàn)，亦可相互并見，如肝陽上亢兼肝腎陰虛，血虛兼肝陽上亢，肝陽夾痰濁、血瘀等證，須詳察病情，辨證治療。

3.1肝陽上亢治以平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎，方選天麻鉤藤飲化裁。

3.2痰濁中阻治以燥濕化痰，健脾和胃，方選半夏白術天麻湯化裁或溫膽湯化裁。

3.3肝腎虧虛治以補養(yǎng)肝腎，偏陰虛者方選知柏地黃湯化裁，偏陽虛者方選金匱腎氣丸化裁。

3.4氣血虧虛治以補養(yǎng)氣血，健運脾胃，方選歸脾湯或補中益氣湯化裁。

3.5痰瘀阻絡治以化痰祛瘀通絡，方選溫膽湯加丹參、紅花、川芎、赤芍、稀簽草等化裁。

導師指出臨床上高血壓病患者常伴有血脂異常、肥胖、糖耐量受損或糖尿病等心血管疾病的危險因素，其中醫(yī)辨證以肝陽上亢夾痰瘀證和肝腎陰虛致肝陽上亢夾痰瘀證尤為常見，故導師論治本病特別重視運用平肝潛陽佐以豁痰降濁、活血化瘀通絡治法，常用天麻鉤藤飲(《雜病證治新義》)化裁治之。其組方為：天麻15g(搗)，鉤藤15g(后下)，石決明20(先煎)，梔子10g，黃芩10g，川牛膝15g，炒杜仲15g，桑寄生15g，益母草10g，夜交藤15g，朱茯神15g，甘草6g。并根據(jù)證候隨癥加減，伴頭目脹痛、口苦脅痛者，目赤舌紅者酌加菊花10g，白芍20g，龍膽草6g，炒柴胡10g；伴形體肥胖、舌苔膩，痰濁較重，血脂異常者加虎杖15g，山楂10g，丹參15g，薤白10g，或選用舒心降脂片、荷丹片、血脂康膠囊之一配合中藥湯劑口服；合并糖耐量受損或糖尿病者伴腰膝酸軟、耳嗚咽干、煩熱者加生地15g，麥冬15g，枸杞子15g，女貞子15g，旱蓮草15g，制首烏15g；伴心悸失眠、健忘多夢者加酸棗仁15g，柏子仁15g，五味子10g，丹參15g；頭痛固定，經(jīng)久不愈，舌質紫暗有瘀斑或血液流變學異常者酌加川芎15g，赤芍15g，延胡索15g(搗)，葛根15g；伴肢體麻木者加稀簽草15g并服用搜風化瘀通絡的中成藥如：通心絡膠囊或步長腦心通膠囊。

導師辨證論治除靈活運用中藥湯劑外常據(jù)辨證配合選用對證的現(xiàn)代中藥制劑，可以加強降壓和防治高血壓病靶器官損害的功效，改善癥狀，提高生活質量，體現(xiàn)出中醫(yī)藥多系統(tǒng)多環(huán)節(jié)整體調節(jié)的特點和優(yōu)勢。據(jù)辨證堅持服用中成藥可以提高患者對本病長期治療的依從性，不僅近期療效顯著，而且能取得預防和減少心腦血管事件的遠期療效。