黃 健 何 映 孫志興 毛興君 秦 鋒

摘要：Ⅲ型前列腺炎／慢性盆腔疼痛綜合征(CPPS)是男科和泌尿外科常見的疾病，其病因復(fù)雜，引發(fā)疼痛的機(jī)制不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CPPS疼痛發(fā)生機(jī)制的理論有：①盆底肌群的痙攣性疼痛，②細(xì)胞因子的作用，③神經(jīng)源性炎癥；中醫(yī)認(rèn)為CPPS疼痛既有濕熱、痰濁、血瘀導(dǎo)致的“不通則痛”，又有瘀滯后氣血相對(duì)不足以及久病后氣血絕對(duì)不足導(dǎo)致的“不榮則痛”。本文從中西醫(yī)兩方面探討CPPS發(fā)病機(jī)制，對(duì)治療該病具有積極的作用。

關(guān)鍵詞：Ⅲ型前列腺炎／慢性盆腔疼痛綜合征；疼痛；發(fā)生機(jī)制；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)；中醫(yī)

中圖分類號(hào)：R691⁺.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007—2349(2009)12—0008—02

山型前列腺炎／慢性盆腔疼痛綜合征(CPPS)是男科和泌尿外科常見的疾病，而慢性疼痛是其最主要的臨床表現(xiàn)，也是患者就診的主要原因。CPPS疼痛部位以會(huì)陰部、陰阜部、腹股溝占大多數(shù)，以脹痛最多見，約物治療無效的持續(xù)性疼痛是其特點(diǎn)，部分患者藥物治療有效但易反復(fù)，疼痛的程度及持續(xù)時(shí)間與前列腺本身的炎癥表現(xiàn)不一致，可伴或不伴有排尿刺激或梗阻癥狀。由于CPPS病因復(fù)雜，引發(fā)疼痛的機(jī)制不明確，是臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。以下從中西醫(yī)兩個(gè)方面闡述CPPS疼痛發(fā)生機(jī)制。

1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CPPS疼痛發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)

1.1盆底肌群的痙攣性疼痛CPPS疼痛是由于前列腺受到刺激后通過神經(jīng)反射引起盆底肌群的痙攣性疼痛。一方面，盆底肌群痙攣和／或膀胱頸部功能紊亂，使排尿時(shí)前列腺尿道部壓力增大，尿液逆流入前列腺，產(chǎn)生前列腺內(nèi)尿液返流，引起“化學(xué)性前列腺炎”，形成盆底肌群功能障礙與前列腺炎的惡性循環(huán)，導(dǎo)致疼痛癥狀的難以治愈，反復(fù)發(fā)作；另一方面，持續(xù)反復(fù)的肌肉痙攣，肌肉血供減少，導(dǎo)致產(chǎn)熱增加和代謝產(chǎn)物(如鉀、乳酸、組胺等)的增多、缺血和代謝產(chǎn)物增多，又導(dǎo)致疼痛加重，形成疼痛與盆底肌功能障礙的惡性循環(huán)，因此，盆底肌群痙攣可能既是CPPS疼痛的原因，又是其結(jié)果。

1.2細(xì)胞因子的作用細(xì)胞因子是免疫和炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的小分子蛋白，調(diào)控機(jī)體的免疫反應(yīng)，也決定著炎癥反應(yīng)的類型和持續(xù)時(shí)間。細(xì)胞因子包括兩大類：前炎癥細(xì)胞因子如白介素－1(IL—1)、IL－2、IL－12、腫瘤壞死因子(TNF)等和抗炎癥細(xì)胞因子如II—10等。在始動(dòng)因素(如感染、外傷、免疫因素等)的作用下，前列腺組織產(chǎn)生前炎癥細(xì)胞因子(如TNF—a、IL-1B)，這些細(xì)胞因子可增加趨化因子(IL－8)、環(huán)氧合酶(COX－2)及誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶(INOS)和細(xì)胞粘附分子的表達(dá)，引起全身性的炎癥反應(yīng)。這些表達(dá)產(chǎn)物通過各自的機(jī)制對(duì)機(jī)體組織造成損傷并導(dǎo)致疼痛。

1.3神經(jīng)源性炎癥一般認(rèn)為有害刺激可引起局部組織致痛物質(zhì)(如P物質(zhì))水平的上升。當(dāng)前列腺受到刺激時(shí)，神經(jīng)纖維末梢可釋放引起傷害感受的物質(zhì)川，初級(jí)感覺傳人纖維通過軸突反射可實(shí)行傳出功能，參與神經(jīng)源性炎癥的產(chǎn)生。當(dāng)沖動(dòng)到達(dá)已激活的初級(jí)傷害感受器支配的區(qū)域，神經(jīng)末梢即釋放神經(jīng)肽(如P、激肽等)，協(xié)同血漿滲出物，誘導(dǎo)神經(jīng)源性炎癥的產(chǎn)生，導(dǎo)致痛覺過敏和局部紅腫。在此基礎(chǔ)上，有觀點(diǎn)認(rèn)為前列腺疼痛是神經(jīng)牽涉痛，并找到相關(guān)的神經(jīng)學(xué)證據(jù)。

2中醫(yī)對(duì)CPPS疼痛發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)

CPPS疼痛的表現(xiàn)形式可多種多樣，但總的屬性分實(shí)痛與虛痛兩種，實(shí)痛是指“不通則痛”，虛痛是指“不榮則痛”。由此，“不通則痛”和“不榮則痛”為疼痛發(fā)生機(jī)制的兩個(gè)方面。

2.1不通則痛“不通則痛”作為實(shí)痛的病機(jī)，《素問·舉痛論》即有闡述：“寒氣人經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”?！安煌▌t痛”是指在各種不同致病因素的作用下，人體臟腑、經(jīng)絡(luò)的氣機(jī)痹阻，血脈瘀滯不通而導(dǎo)致相應(yīng)部位的疼痛。

2.2不榮則痛“不榮則痛”作為虛痛的病機(jī)，《素問，舉痛論》亦有闡述：“……陰氣竭，陽氣未人，故卒然而痛”?！鹅`樞，五癃津液別》：“髓液皆減而下，下過度則虛，虛故腰背痛而脛酸”?！安粯s則痛”是指因外邪侵襲或臟腑功能低下，機(jī)體氣血陰陽不足致臟腑筋脈失于溫養(yǎng)濡潤而導(dǎo)致相應(yīng)部位的疼痛。

2.3CPPS疼痛的病機(jī)是以濕邪為中心濕邪是本病的主要發(fā)病因素，也是引起疼痛的中心環(huán)節(jié)，這與濕邪的致病特點(diǎn)有關(guān)。濕邪粘膩、重著、隱伏、趨下，易襲陰位，與脾虛相連。

2.3.1審部求因，多濕前列腺處于人體下部，屬下焦，為腎與膀胱所主。根據(jù)高錦庭《瘍科心得集》“上風(fēng)下濕中氣火”審部求因理論，常與濕邪有關(guān)，如寒濕、濕熱、濕火、濕毒、濕濁等，臨床上也確實(shí)存在以濕邪為主的癥狀。

2.3.2重濁粘滯，久伏存留濕性下趨，重濁粘滯，難以驟化，濕邪所盤踞前列腺處，管道迂回曲折，膠結(jié)纏綿，難以清除；尿道既為“溺竅”，又為“精竅”之通路。異源而同路，兩者相互影響?？傊?，以上常會(huì)造成管道不通暢，或通而不暢，濕為有形之邪，久伏人體，根深難拔，清之不應(yīng)，化之無功；實(shí)不任攻，虛不受補(bǔ)。在診斷上增添了復(fù)雜性，在治療上增加了難度，成為病邪存留性、疾病頑固性之根由。

2.3.3濕滯，精瘀、精濁之變前列腺具有分泌功能，即中醫(yī)腎藏精、腎主生殖、精室之說，為生精和儲(chǔ)精之處；其分泌物營養(yǎng)豐富，是多種微生物賴以繁殖的基礎(chǔ)，一旦引流不暢，出現(xiàn)郁積，就會(huì)引起精淤病理改變；受濕邪干擾，精離其位，清濁相混。出現(xiàn)尿口滴白之主癥，中醫(yī)歸為精濁、濕濁。

2.3.4濕兼夾它邪為患，濕熱多見濕可化熱，素體陰虛，病久陰虛亦易化熱。其中，濕最易兼夾熱為患，濕和不同性質(zhì)的熱邪結(jié)合，如油人面，成為纏綿難愈的濕熱證。又有肝經(jīng)濕熱、濕熱下注、膀胱濕熱病機(jī)之異。濕熱稽留不去，氣機(jī)郁滯，化生痰濁，壅塞肝絡(luò)，血行瘀滯；久病亦可，因虛致瘀。濕熱既可是始動(dòng)因素，又可是引起痰、瘀、久病及腎的促發(fā)因素。濕與痰、瘀、濁相合，更加粘膩難化。濕熱蘊(yùn)結(jié)的內(nèi)環(huán)境成為慢性前列腺炎的主要致病因素。

2.3.5濕傷陽，易傷脾濕為陰邪，濕最易傷陽氣。濕邪內(nèi)阻，脾失健運(yùn)，產(chǎn)生內(nèi)濕，形成濕停；反過來，又使脾失健運(yùn)，導(dǎo)致新的濕產(chǎn)生。陽氣不足，氣血呆滯，肝藏血，主疏泄失調(diào)，出現(xiàn)情志改變。濕為陰邪，郁遏陽氣，陽氣不足。不能溫煦鼓動(dòng)，人體氣機(jī)阻滯，氣血津液運(yùn)行失暢，氣為之滯，津?yàn)橹?，血為之?dāng)?，久則致血瘀。

2.3.6濕之根由在本虛濕邪為病，不管外濕、內(nèi)濕，都必須以脾虛作為發(fā)病條件。陳無擇說：“內(nèi)外所感，皆由脾土虛弱，濕邪乘而襲之?！逼㈥柌徽?，無力化濕，水濕內(nèi)停為患。《病機(jī)十九條》指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！惫蕽癫≡从谄⑻?，早期皆與脾有關(guān)，病久及腎，是濕病發(fā)展的規(guī)律。

濕邪在本病的發(fā)病過程中起樞紐作用，本病的中心環(huán)節(jié)是濕邪，而濕邪來源與脾腎功能密切相關(guān)，早期與脾有關(guān)，久病及腎。濕邪多與熱邪兼夾，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，化生痰濁，壅塞經(jīng)絡(luò)，血行瘀滯；久病亦可因虛致瘀。故本病病機(jī)的基本特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，脾腎之虛為本，濕熱、痰濁、血瘀之結(jié)為標(biāo)。由此來看，CPPS疼痛，既有濕熱、痰濁、血瘀導(dǎo)致的“不通則痛”，又有瘀滯后氣血相對(duì)不足以及久病后氣血絕對(duì)不足導(dǎo)致的“不榮則痛”。

疼痛往往令人伴有不愉快的情緒活動(dòng)，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。因此在1995年，美國疼痛學(xué)會(huì)主席James Campbell提出將疼痛列為第五大生命體征以示對(duì)疼痛的重視。從中醫(yī)及西醫(yī)兩方面探討CPPS疼痛的發(fā)生機(jī)制，對(duì)CPPS疼痛的治療具有積極的作用。