丁 智 李 靜 許 丹 賈秀蘭

關(guān)鍵詞：病毒性心肌炎；賈秀蘭；經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號：R542.2⁺文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1007—2349(2009)12—0004—03

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師賈秀蘭，業(yè)醫(yī)30余載，醫(yī)術(shù)精湛，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其在中西醫(yī)防治心血管疾病方面有較好的療效。余隨師侍診，獲益匪淺?，F(xiàn)將賈主任對病毒性心肌炎的認(rèn)識與治療介紹如下。

病毒性心肌炎(viral myocarditis)是一種與病毒感染有關(guān)的局限性或彌漫性炎癥性心肌疾病，是最常見的感染性心肌炎。病毒性心肌炎在各年齡組均可發(fā)生，但以兒童和4。歲以下的成人居多。男性多于女性。病毒感染有明顯季節(jié)特點(diǎn)，流感病毒感染多發(fā)牛在冬季，腸道病毒感染多發(fā)生在夏秋季，且夏秋季發(fā)病率較高。病毒性心肌炎的確切發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，目前認(rèn)為與病毒感染和自生免疫反應(yīng)有關(guān)。西醫(yī)尚無特效治療方法，多以對癥支持治療，而中醫(yī)藥治療病毒性心肌炎有其獨(dú)特的優(yōu)勢和良好療效。

1病因病機(jī)

賈主任認(rèn)為正氣不足、邪毒侵心是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要因素，飲食、情志、勞累等是誘發(fā)本病或加重病情的主要因素，氣陰兩虛是疾病演變過程中的主要病理變化。正氣不足，尤其是心肺之氣不足是本病發(fā)生的主要內(nèi)在因素。病性為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛主要表現(xiàn)為氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)主要為外感邪毒，虛之征象貫穿始終。葉天士云：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，初期屬于溫病范疇，表現(xiàn)為肺系證候，隨后逆?zhèn)?，以心系證候?yàn)橹鳌匦吧鲜?，衛(wèi)氣不足，邪毒是重要的外在因素，其初得之，風(fēng)熱毒邪，侵犯肺衛(wèi)，不得宣散，由表人里，致肺經(jīng)郁熱，肺失宣降，肺氣上逆，邪毒上犯頭咽，故頭痛、咽喉腫痛、流涕、咳嗽喘息；由于心肺同居上焦，肺朝百脈，與心脈相通，故肺經(jīng)郁熱浸淫于心，邪熱毒邪消灼心陰，耗傷心氣。心氣不足，鼓動乏力故多見乏力；心居胸中，胸中宗氣運(yùn)行無力，氣機(jī)不暢，故胸悶氣短；動則耗氣，故活動勞累后癥狀加重；汗為心液，氣虛不固而外泄，故自汗。心陰不足，心失所養(yǎng)，心動不安故心悸怔忡；虛熱擾心而心神不安，故心煩、失眠多夢；陰不制陽，虛熱內(nèi)生，故潮熱、盜汗、咽千，氣陰兩虛者多舌淡或舌紅少苔，脈細(xì)弱。陽熱之邪煎熬血液而成瘀，尤其是病程遷延日久，致臟腑氣陰虧虛，心主血脈之功能失調(diào)，從而出現(xiàn)氣血不暢，心脈瘀阻又可妨礙氣血的正常運(yùn)行，影響本病的轉(zhuǎn)歸。同時氣陰既虛，則脾失健運(yùn)，肺失宣肅，水液不能正常布散，停而成飲，聚而成痰。痰濁、瘀血則是主要病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致本病病情加重、遷延難愈的主要原因。久病體虛，容易導(dǎo)致陰血虧虛，心失所養(yǎng)，不能藏神，故神不安，志不寧，發(fā)為本證。如思慮過度，勞傷心脾，不但耗傷陰血，又影響脾胃生化之源，漸至氣血虧虛，不能上奉于心，亦能發(fā)生心悸。

2治療

病變初期多為熱邪侵襲，溫邪上受，首先犯肺，患者惡寒發(fā)熱、咳嗽咳痰、咽紅腫痛等感冒癥狀伴胸悶心悸、氣短乏力，舌紅、苔薄黃、脈結(jié)代或細(xì)數(shù)等心脈失調(diào)癥狀，主要是毒邪經(jīng)肺侵人心脈，熱傷營陰，而致心脈為病。治療以辛涼解表，清熱解毒為主，兼顧熱邪耗陰的一面，選銀翹散加減，方中銀花、連翹用量宜大；薄荷、荊芥發(fā)散表邪；桔梗、牛蒡子甘草宣肺祛痰利咽；竹葉清心除煩；蘆根清熱生津；黃芪益氣；板藍(lán)根、大青葉清熱解毒。此外，尚有部分患者。非由肺傳心，而以濕熱癥狀顯著。臨床上見心悸、胸悶、惡心、嘔吐、納呆、胃脘脹滿、便稀、尿少、苔黃膩、脈滑數(shù)或濡數(shù)等癥狀。治療宜清熱化濕、涼營解毒。方用黃連溫膽湯加減。

心癉之病，邪毒侵心，臨床最常見的癥狀是心悸怔忡，胸悶，少氣懶言，神疲倦怠，頭暈?zāi)垦?，煩熱口渴，夜寐不安，自汗盜汗，舌光紅，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。此乃邪毒人心，耗氣傷陰，致心氣血兩虧。故臨床最常見為氣陰兩傷之證，法當(dāng)益氣養(yǎng)陰，寧心安神，選方酸棗仁湯加黃芪，并根據(jù)兼癥加減。賈主任多年的，臨床經(jīng)驗(yàn)，酸棗仁湯加黃芪治療氣陰兩傷證的病毒性心肌炎療效甚佳，方中黃芪用量宜大加強(qiáng)益氣作用，可用到50g；酸棗仁人心肝之經(jīng)，養(yǎng)血寧心安神，知母清熱滋陰而降心火，二者合用，養(yǎng)心陰、益肝血、安神定志；川芎活血化瘀，茯苓健脾化痰；五味子、麥冬養(yǎng)陰生津，潤肺清心。隨癥加減：若脈急促者加白芍、五味子、炙甘草、煅龍骨；若胸悶氣滯明顯者加木香、香附、枳殼；若瘀血明顯者加丹參、桃仁、紅花；若胸痛明顯者加延胡索；若心煩躁動者加黃連、梔子、淡豆豉；若頭暈明顯者加葛根、川芎；若舌苔厚膩者加藿香、薏苡仁；若尿少水腫者加大腹皮、豬苓、澤瀉。同時患者多伴有肝氣不舒、情志不暢等心肝同病之證，給患者必要的心理疏導(dǎo)，解除患者的緊張，加用柴胡、香附、枳殼、川棟子等疏肝解郁之品。

3藥理研究

酸棗仁皂苷有對抗心肌缺血的趨勢和作用同時還具有降脂抗衰老以及改善血液流變學(xué)、抗血栓作用。導(dǎo)師曾研究酸棗仁水煎劑提取物具有抗病毒調(diào)節(jié)機(jī)體免疫作用。川芎的主要成分川芎嗪有抑制血管平滑肌收縮，擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量，改善心肌缺氧狀況；還可降低血小板表面活性，抑制血小板聚集，可預(yù)防血栓及降血脂作用。茯苓有抗炎、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的作用。甘草具有抗炎、抗病毒、解毒及糖皮質(zhì)激素的作用。病毒性心肌炎的發(fā)病與病毒感染和患者機(jī)體的免疫失控有關(guān)，現(xiàn)代藥理學(xué)證明黃芪對干擾素系統(tǒng)有激活作用，能抗病毒，能改善心肌炎患者的心功能狀態(tài)及調(diào)節(jié)本病患者的免疫失控現(xiàn)象，抑制鈣超載，增加心肌收縮力及恢復(fù)心功能等作用，對柯薩奇病毒感染的心肌細(xì)胞有明顯的保護(hù)作用，并使心肌的細(xì)胞電生理異常減輕及心律失常減少，故黃芪實(shí)為病毒性心肌炎的首選之藥。當(dāng)歸、丹參具有增加冠狀動脈血流量、擴(kuò)張微血管、保護(hù)血管內(nèi)皮的作用。生地、麥冬具有促進(jìn)細(xì)胞免疫、抗炎、強(qiáng)心等功能。上述諸藥的藥理研究均能對心肌有所保護(hù)，同時有一定的抗心律失常作用，這就進(jìn)一步證明了選方和用藥是正確和有效的。

4典型病例

張某，女，37歲，公務(wù)員。1年前患者因感冒后出現(xiàn)乏力、胸悶、心悸、頭暈等癥，在成都市某三甲醫(yī)院檢查：白細(xì)胞總數(shù)12×109／L，血沉30mm／h；心肌酶學(xué)ALT60U／I叫AST 90U／L、LDH 190U／L、CK—MB 720U／L均高于正常范圍，心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白1，5ug／L弱陽性。動態(tài)心電圖提示V，一V。S7一T4g'~壓低約。05mV，T波低平，室性早搏總數(shù)27585次。心臟彩超提示廣泛左心室壁運(yùn)動減弱及收縮功能障礙。診斷為病毒性心肌炎，經(jīng)過抗炎、抗病毒、營養(yǎng)心肌、改善心肌供血、控制心率等治療2。天，癥狀無明顯緩解。遂求中醫(yī)診治，癥見每稍活動后即感心悸、氣短、胸悶，乏力懶言，咽部不適、咳嗽無痰，精神不振，面色無華，多夢，潮熱，自捫脈搏不齊，舌淡苔白脈細(xì)代。病為心癉，證屬氣陰兩虛，法當(dāng)益氣養(yǎng)陰，寧心安神。方取酸棗仁湯加黃芪加減：黃芪30g，黨參30g，酸棗仁20g，茯苓30g，知母10g，川芎10g，五味子10g，生地10g，板藍(lán)根30g，大青葉30g，甘草5g。二診：服藥15劑后，無咳嗽、咽部不適，精神、體力改善，心慌減輕，多夢、潮熱同前，出現(xiàn)口干，納差，舌脈淡苔白脈細(xì)，說明外邪已去，需加強(qiáng)滋陰力度，同時兼顧后天脾胃。上方去板藍(lán)根、大青葉，加用黃精20g。麥冬20g，谷芽30g。三診：服藥15劑后，已無胸悶、心悸、乏力之癥，偶有潮熱，納眠可，舌淡紅苔白脈細(xì)。復(fù)查動態(tài)心電圖提示偶有室性早搏，總數(shù)560次，ST—T段正常。心肌酶學(xué)正常。為鞏固療效，繼服2。劑。

5討論

中醫(yī)文獻(xiàn)中尚無特定的病名與病毒性心肌炎相對應(yīng)，根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，一般而言，以心悸為主者，當(dāng)屬“心悸”、“怔忡”、“厥證”范疇；若以心前區(qū)痛者，則應(yīng)以“心痛”“胸痹”辨證；以乏力為主癥者，又宜從“虛勞”論之；若系急性感染起病者，則可從“溫病”論治，危重者可歸“心水”、“厥脫”等內(nèi)科病的范疇。我回現(xiàn)行頒布的國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》將病毒性心肌炎定名為“心癉”。

賈主任經(jīng)過大量實(shí)踐，認(rèn)為益氣養(yǎng)陰為中醫(yī)治療病毒性心肌炎的基本大法。對改善病人血液循環(huán)狀態(tài)，增強(qiáng)心肌收縮力，提高病人體質(zhì)，防止復(fù)發(fā)都有重要意義。治療病毒性心肌炎用酸棗仁湯加黃芪，因?yàn)榛颊卟〕讨卸加袣馓?，藥理作用提示黃芪抗病毒、提高免疫功效；同時均有養(yǎng)陰的藥物。如麥冬、五味子收到了很好的效果。在治療過程中不僅要強(qiáng)調(diào)心肺的醫(yī)治，而且要注意脾胃腎的調(diào)護(hù)。更加驗(yàn)證了本病病性為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛主要表現(xiàn)為氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)主要為外感邪毒。此病的治療不可拘泥于中醫(yī)，需中西醫(yī)結(jié)合論治，方可取得滿意的療效。