張萬(wàn)宇

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)是發(fā)生于胃腸道的間葉源性腫瘤，具有從良性到顯著惡性不等的生物學(xué)行為。目前，GIST正逐步被廣大臨床工作者所認(rèn)識(shí)。本文總結(jié)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科收治的37例GIST患者的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組37例，男性19例，女性18例。年齡32～76歲，平均57.8歲。病變部位：胃底10例(27%)，胃體4例(10.8%)，胃竇2例(5.4%)，賁門1例(2.7%)，空腸6例(16.2%)，回腸5例(13.5%)，十二指腸1例(2.7%)，直腸3例(8.1%)，乙狀結(jié)腸2例(5.4%)，小腸系膜2例(5.4%)，腹膜后1例(2.7%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 腹部疼痛、不適22例，腹部包塊14例，黑便11例，鮮血便4例，嘔血3例，不完全性腸梗阻3例，排便困難2例，吞咽困難1例。另有1例小腸系膜GIST為闌尾切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)。

1.3 輔助檢查 胃鏡檢查18例，多表現(xiàn)為黏膜下腫物，基底廣或亞蒂，表面光滑，可伴有裂隙、臍樣潰瘍及出血，其中1例十二指腸GIST表現(xiàn)為鏡下深洞樣潰瘍并出血；腹部CT檢查15例，均表現(xiàn)為腹腔內(nèi)占位性病變，多為類圓形、不規(guī)則、邊界清晰、密度不均的腫物，內(nèi)部可有液化壞死及鈣化點(diǎn)，其中8例明確與胃腸道管壁關(guān)系密切，3例明確為胃內(nèi)占位性病變；纖維結(jié)腸鏡檢查5例，表現(xiàn)基本同胃鏡所見(jiàn)；1例消化道大出血患者經(jīng)ECT(放射性核素掃描)及DSA(數(shù)字減影血管造影)檢查最終明確為回腸腫瘤出血。

2 結(jié)果

2.1 治療方法 本組37例均行手術(shù)治療。手術(shù)方式：胃壁楔形切除8例(21.6%)，近端胃切除5例(13.5%)，遠(yuǎn)端胃切除2例(5.4%)，全胃切除1例(2.7%)，聯(lián)合臟器切除1例(2.7%)，小腸部分切除12例(32.4%)，腹會(huì)陰聯(lián)合切除2例(5.4%)，結(jié)腸部分切除3例(8.1%)，小腸系膜部分切除2例(5.4%)，腹膜后腫物切除1例(2.7%)。術(shù)中見(jiàn)腫瘤直徑2.5～28.0 cm，平均10.5 cm。實(shí)性腫瘤31例，囊實(shí)性腫瘤6例。腔內(nèi)生長(zhǎng)19例，腔外生長(zhǎng)18例。本組37例中僅1例小腸系膜GIST腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大，1例賁門GIST合并肝臟占位，經(jīng)病理證實(shí)為腫瘤轉(zhuǎn)移，其余均未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除率為100%，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)死亡者。5例術(shù)后口服格列衛(wèi)治療。

2.2 病理及免疫組化檢查結(jié)果 病理示腫瘤組織由梭形細(xì)胞與上皮樣細(xì)胞組成。依據(jù)梭形細(xì)胞與上皮樣細(xì)胞的比例可分為上皮樣細(xì)胞型，梭形細(xì)胞型和混合細(xì)胞型?？沙式徊媸鵂钆帕小浡瑺钆帕?、柵欄狀排列、片巢狀排列等排列形式。免疫組化結(jié)果：CD117陽(yáng)性36例(97.2%)，CD34陽(yáng)性32例(86.5%)，CD117及CD34陽(yáng)性31例(83.8%)，SMA陽(yáng)性14例(37.8%)，S-100及desmin均陰性。

3 討論

目前已知GIST是消化道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，發(fā)病率為1～2/10萬(wàn)人。多發(fā)生在55～65歲之間，男性較女性多見(jiàn)[1]。GIST占所有胃腸道間葉源性腫瘤的80%[2]。臨床表現(xiàn)多以腹部不適、消化道出血及腹部腫塊等非特異性表現(xiàn)為主。胃鏡、腹部CT、纖維結(jié)腸鏡等檢查有重要意義。CT(尤其多層螺旋CT)能清晰顯示腫瘤的位置、大小、形態(tài)，與鄰近器官的關(guān)系以及腫瘤的血供情況，尤其在定位、定性及鑒別診斷中具有較高的診斷價(jià)值[2]。超聲內(nèi)鏡檢查是非常敏感的檢查方法，可發(fā)現(xiàn)直徑小于2.0 cm 的腫瘤[3]，可以為GIST的術(shù)前診斷提供更加可靠的依據(jù)。因而術(shù)前結(jié)合內(nèi)鏡及CT、超聲等影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)病灶，為手術(shù)治療提供依據(jù)。本組病例中常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)依次為上腹部不適、消化道出血、腹部包塊，均無(wú)特異性。胃GIST共17例，占全組45.9%。其中胃底10例，胃體4例，分別占胃GIST的58.8%和23.5%，提示胃底與胃體為好發(fā)部位，胃竇部GIST相對(duì)少見(jiàn)。胃與結(jié)腸GIST術(shù)前均行胃鏡與結(jié)腸鏡檢查，其鏡下表現(xiàn)不同于常見(jiàn)的癌性潰瘍，多數(shù)表現(xiàn)為黏膜下腫物，基底廣或亞蒂，表面光滑，可伴有裂隙、臍樣潰瘍及出血。

手術(shù)切除是GIST的主要治療手段。關(guān)于GIST的手術(shù)切除范圍，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為完全切除腫瘤，切緣距腫瘤2～3 cm即可，廣泛切除并不能提高生存率[4]。本組遵循的手術(shù)治療原則：(1)胃GIST手術(shù)根據(jù)腫瘤大小與部位決定切除范圍，如腫瘤位于胃底或胃竇，行近端或遠(yuǎn)端胃部分切除；如腫瘤位于胃體，大于5 cm或位于小彎側(cè)行全胃切除，大彎側(cè)直徑小于5cm者行包括腫瘤的胃壁楔形切除，術(shù)中常規(guī)行冰凍病理檢查切緣是否有腫瘤殘余；對(duì)腫瘤侵及胃漿膜或腔外生長(zhǎng)者均行大網(wǎng)膜切除術(shù)，有周圍臟器浸潤(rùn)時(shí)應(yīng)行聯(lián)合臟器切除。(2)空回腸GIST行部分腸切除術(shù)，切緣腫瘤細(xì)胞陰性即可；瘤體較小的十二指腸GIST，切除縫合后無(wú)狹窄即可，如瘤體較大，與胰頭處粘連浸潤(rùn)，則須行胰十二指腸切除。(3)直腸與結(jié)腸GIST腸管切除的多少以及是否保留肛門取決于腫瘤的位置、距肛門的距離及與周圍器官組織的關(guān)系。(4)腸系膜及腹膜后GIST手術(shù)以完整切除腫瘤為目的，如侵及周圍腸管等器官則擴(kuò)大切除范圍。(5)如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大且冰凍病理檢查證實(shí)為腫瘤轉(zhuǎn)移，則須行淋巴清掃。

關(guān)于GIST的良惡性目前沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照惡性腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)，如果腫瘤出現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即診斷其為惡性，但是即使沒(méi)有明確的惡性證據(jù)，也不能認(rèn)為就是良性,即任何GIST均具有侵襲性生物學(xué)行為，只是侵襲性不同而已。按照腫瘤直徑(cm)和細(xì)胞核分裂數(shù)(50HPF下的計(jì)數(shù))將GIST的侵襲行為分為4類：極低度危險(xiǎn)(<2 cm和<5/50HPF)。中度危險(xiǎn)(<5 cm和6～10/50HPF或5～10 cm和<5/50HPF)，高度危險(xiǎn)(>5 cm和>5/50HPF或>10 cm和>10/50HPF)[5]。這一觀念對(duì)于進(jìn)一步制定治療方案有重要意義。

GIST的最終診斷有賴于術(shù)后病理學(xué)檢查和具有特征的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物CD117(酪氨酸激酶受體)、CD34(骨髓母細(xì)胞抗原)的檢測(cè)[6]。CD117為c-kit原癌基因11外顯子突變的產(chǎn)物，可導(dǎo)致酪氨酸激酶的持續(xù)磷酸化，最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡的抑制和無(wú)控制增殖，無(wú)論細(xì)胞形態(tài)如何，81%～100%的胃腸道間質(zhì)瘤出現(xiàn)CD117的強(qiáng)免疫反應(yīng)[7]；CD34是骨髓造血前體細(xì)胞的抗原，與CD117一樣在GIST組織中廣泛表達(dá)，陽(yáng)性率為70%～80%[8]，本組CD117陽(yáng)性率達(dá)97.2%，CD34陽(yáng)性率86.5%，兩者同時(shí)陽(yáng)性率83.8%，且多為彌漫性強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá), 僅1例CD117陰性而CD34陽(yáng)性，表明CD117敏感性較CD34高，在診斷價(jià)值上兩者可形成互補(bǔ)。代表平滑肌瘤特征的SMA(平滑肌肌動(dòng)蛋白)雖然也有37.8%的陽(yáng)性率，但均為少數(shù)腫瘤細(xì)胞的弱陽(yáng)性表達(dá)，本組無(wú)S-100(S-100蛋白)及desmin(結(jié)蛋白)表達(dá)。因此免疫學(xué)檢查可以提高GIST的診斷率。

現(xiàn)已知GIST腫瘤細(xì)胞須c-kit酪氨酸活化方能存活，因而針對(duì)該酶的抑制劑甲磺酸伊馬替尼(imatinib mesylate, STI571, 商品名：格列衛(wèi), Gleevec)的應(yīng)用，使GIST的治療邁向了分子靶向治療時(shí)代。應(yīng)用STI571的條件是c-kit表達(dá)陽(yáng)性，即腫瘤細(xì)胞CD117表達(dá)陽(yáng)性。目前，STI571主要用于治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及手術(shù)不能切除的GIST，亦可用于GIST的術(shù)前輔助治療和術(shù)后預(yù)防治療。關(guān)于STI571治療GIST的方案尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，推薦劑量為400 mg/d,每日1次口服，最大劑量為1 000 mg/d。放化療對(duì)GIST的治療作用雖然有爭(zhēng)議，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為傳統(tǒng)化療對(duì)GIST的療效極差[2,9]。本組共5例術(shù)后口服格列衛(wèi)治療，其中3例為胃GIST，2例為小腸GIST，均為術(shù)后病理證實(shí)為中度至高度危險(xiǎn)性病例，隨訪2.5～4年無(wú)復(fù)發(fā)。

胃腸道GIST的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，但是對(duì)于胃腸道占位性病變，應(yīng)當(dāng)想到有GIST的可能，治療應(yīng)以早期手術(shù)治療為主，最終確診需要根據(jù)術(shù)后病理學(xué)及免疫學(xué)檢查結(jié)果，須終生隨訪。

[1] Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors-definition, clinical,histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis [J].Virchow Arch,2001,438(1):1-12.

[2] 陳茂恩，吳車福，馮慶智，等.CT對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2008，17(2)：75-76.

[3] Chhieng DC,Jhala D,Jhala N,et al.Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy:a study of 103 cases [J].Cancer,2002,96:232-239.

[4] DeMatteo RP, Lewis JJ. Leung D, et al. Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors for survival [J].Ann Surg,2000,231(1):51-58.

[5] Fletcher CD,Berman JJ,Corless C,et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors A consensus approach [J].Hum Pathol,2002,33(5):459-465.

[6] 萬(wàn)德森.提高對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的認(rèn)識(shí)[J].廣東醫(yī)學(xué)，2004，25(3)：229-231.

[7] Ernst SI,Hubbs AE,Przygodzki RM,et al.Kit mutation protends poor prognosis in gastrointestinal stromal/smooth muscle tumors[J].Lab Invest,1998,78(12):1633-1636.

[8] Lin SC,Huang MJ,Zeng CY,et al.Clinical manifestationgs and prognostic factors in patients with gastrointestinal stromal tumors[J].World J Gastroenterol,2003,9(12):2809-2812.

[9] 許立功.胃腸道間質(zhì)瘤化療過(guò)去、現(xiàn)在和將來(lái)[J] .廣東醫(yī)學(xué)，2004，25(3):236-238.