于世忠

我院2007年6月至2009年1月，對15例甲狀腺腺瘤患者行腔鏡輔助下甲狀腺腺葉切除術或腺瘤切除術，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男5例，女10例；年齡21～56歲，平均37歲；均無頸部手術史。其中13例因頸前無痛性腫塊就診，2例因頸前腫塊短期內(nèi)增大較快并伴隱痛就診。術前均經(jīng)頸部B超、CT檢查及腫塊穿刺細胞學檢查證實為甲狀腺腺瘤或伴囊性變，腺瘤直徑為1.5～3.5 cm。在腔鏡輔助下行甲狀腺腺葉切除術6例，腺瘤切除術9例。

1.2 手術方法 手術器械包括腹腔鏡(45°鏡)、超聲刀、高頻電刀(自制刀頭予絕緣材料包裹僅外露刀尖，以防操作過程中燙傷切緣)等。全組均經(jīng)氣管插管全麻，均采用仰臥，肩部墊枕，頸部過伸位，切口約2.0 cm長，位于胸骨切跡上1.0 cm。

1.3 操作步驟 (1)常規(guī)消毒鋪巾，于胸骨切跡上1.0 cm處作一水平切口，長約2.0 cm。切開頸闊肌，腔鏡引導下電刀游離皮瓣，上至甲狀軟骨隆突，下至胸骨切跡，于胸骨切跡處尋找并切開頸白線，分離甲狀腺前肌群，縫線牽拉頸前肌群，顯露患側(cè)甲狀腺腺葉，經(jīng)皮瓣縫置兩根牽引線協(xié)助制造手術空間。(2)置入腔鏡探查，明確甲狀腺與周邊組織有無粘連及腺瘤位置，手指經(jīng)切口觸摸腺體或腫塊，了解腫塊質(zhì)地、邊界、數(shù)目，以及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)情況。(3)腺瘤切除術：對單發(fā)的、位于甲狀腺表淺部位的腺瘤采用腺瘤切除術，沿腺瘤外緣0.5 cm用超聲刀切開甲狀腺包膜及腺體組織，連同腺瘤及部分正常腺體一并摘除，0號線間斷縫合關閉殘腔，創(chuàng)面止血，勿留死腔。(4)對多發(fā)腺瘤或腺瘤位置處于腺體深位者行腺葉切除術。在腔鏡輔助下，首先用超聲刀無張力切斷甲狀腺中靜脈，鈍性分離甲狀腺下極，解剖顯露喉返神經(jīng)，遠離喉返神經(jīng)超聲刀凝固切斷甲狀腺下動、靜脈；將甲狀腺向內(nèi)上翻起，從背面顯露上極甲狀旁腺以及甲狀腺上動、靜脈，游離甲狀腺上血管后超聲刀凝固切斷，自氣管表面游離腺葉自峽部切斷；標本袋取出標本，峽部殘端亦可用0號線褥式縫合2～3針以防出血。(5)術中應遵循無瘤原則，術畢蒸餾水沖洗切口，探查無活動性出血后，氣管旁置引流管自切口引出，可吸收線縫合頸前肌群、頸闊肌，皮內(nèi)縫合切口。

2 結(jié)果

本組15例手術均順利完成。術后見腺瘤直徑1.5～3.5 cm。平均手術時間為45 min，術中出血平均15 mL。術后引流量平均為15 mL，無二次止血事件。術中、術后病理結(jié)果均與術前病理相符。術后1～3天拔除切口引流管后出院。15例隨訪至今，切口瘢痕小，美容效果滿意，其中6例基本無瘢痕。

3 討論

自20世紀90年代Gagner[1]和Hüscher[2]等先后開展了腔鏡甲狀旁腺手術和腔鏡甲狀腺手術后，腔鏡下甲狀腺手術在國內(nèi)外相繼開展。有完全腔鏡甲狀腺手術，如經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺腺葉切除[3]，經(jīng)腋前線入路腔鏡下甲狀腺手術[4]；也有腔鏡輔助下的甲狀腺手術[5]。體現(xiàn)了微創(chuàng)技術在甲狀腺手術中的可行性。我院實踐了腔鏡輔助下甲狀腺腺瘤切除術、甲狀腺腺葉切除術，手術均獲得成功，符合患者的微創(chuàng)要求。我們體會，腔鏡輔助下的甲狀腺手術與傳統(tǒng)手術相比，具有以下優(yōu)點：(1)手術操作接近于傳統(tǒng)手術，易于掌握。(2)必要時可直接用手指探查病灶，感覺直接而可靠。(3)術中通過腔鏡的放大作用，易于辨認而不易損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。(4)術后疼痛輕，美容效果滿意。與完全腔鏡下甲狀腺手術相比無CO2充氣的相關并發(fā)癥。當然，手術尚有不足之處，例如，手術對象的選擇較嚴格，適應證較傳統(tǒng)手術窄，術后仍留有小瘢痕，僅具有相對美容效果，且對臨床醫(yī)師的操作經(jīng)驗也有一定要求。

隨著腔鏡手術器械的不斷改進、普及，腔鏡輔助下的甲狀腺腺葉切除或腺瘤摘除術將越來越顯示其操作技術的安全、可行性，學習曲線相對較短，微創(chuàng)、美容的優(yōu)點明顯，便于臨床推廣應用。

[1] Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidec-tomy in patients with primary hyperparathyroidism[J]. Br J Surg,1996,83(3):875.

[2] Hüscher CS, Chiodini S, Napolitano C, et al. Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc, 1997,11(8):877.

[3] Sasaki A,Nakajima J,Ikeda K,et al.Endoscopic thyroidectomy by the breast approach:a single institution’s 9-year experience[J].World J Surg, 2008, 32(3): 381-385.

[4] Duncan TD,Rashid Q,Speights F,et al.Endosco-pic transaxillary approach to the thyroid gland:our early experience[J].Surg Endosc,2007,21(12):2166-2171.

[5] 向國安，陳開運，王漢寧，等. 腔鏡甲狀腺手術98例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(9)：671-673.