楊 紅， 覃方喬

1 臨床資料

患者女性，60歲，因再發(fā)腹痛、嘔吐3天，加重2小時(shí)于2008年6月7日入院。患者慢性腹痛、腹瀉反復(fù)發(fā)作3年，在當(dāng)?shù)厥屑夅t(yī)院診斷為克羅恩(Crohn)病，一直服藥治療。入院前3天再發(fā)腹痛腹瀉，并嘔吐為胃內(nèi)容物，在當(dāng)?shù)卦\所行輸液治療，癥狀緩解不明顯，入院前2小時(shí)疼痛加重，全腹痛并出汗，急診入院。否認(rèn)結(jié)核病等其他特殊病史。體格檢查：體溫37.2℃，脈搏120次/min，呼吸22次/min，血壓140/89 mmHg。神志清楚，體型肥胖，貧血貌，急重病容，鞏膜、皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺無明顯異常。腹稍膨脹，全腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯，以中下腹偏右為甚，腹部腫塊觸及不理想，腹水征可疑，腸鳴音消失。腹穿抽出混濁液體。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白72 g/L，白細(xì)胞21.3×109/L，中性粒細(xì)胞0.97，淋巴細(xì)胞0.03；血沉75 mm/h，血糖54 mmol/L；尿蛋白陰性，尿糖陰性，凝血功能、肝功能無異常，血清總蛋白52 g/L，白蛋白30 g/L，球蛋白22 g/L。腹部平片可見膈下游離氣體并有腸內(nèi)積氣積液。臨床診斷：腸穿孔，原因待查。

患者于入院當(dāng)晚在全麻下行剖腹探查術(shù)。開腹后見腹腔大量胃腸內(nèi)容物，吸凈后見距離回盲部50 cm處一巨大腫瘤約10 cm×15 cm，侵犯回腸腸段5 cm及其腸系膜，瘤體破裂致腸穿孔，同時(shí)腫瘤侵犯到乙狀結(jié)腸系膜約10 cm。探查腹腔內(nèi)其他臟器無異常。手術(shù)切除腫瘤及受侵的回腸(上下切緣距病變5 cm)，切除受侵乙狀結(jié)腸(約15 cm)及腸系膜，取出瘤體及切除的腸段，行回腸一期吻合，乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端關(guān)閉，近端行乙狀結(jié)腸造瘺。分別放置腹腔引流管2根。病理檢查證實(shí)為惡性腸間質(zhì)瘤。術(shù)后行胃腸減壓、廣譜抗生素抗感染、維持電解質(zhì)平衡以及體外營養(yǎng)支持等治療，恢復(fù)良好，于術(shù)后1個(gè)月出院，并給予口服甲磺酸伊馬替尼 (格列衛(wèi))化療，600 mg/天1次服下。半年后返院行腸還納術(shù)。隨訪半年無復(fù)發(fā)，生活、工作正常。

2 討論

胃腸間質(zhì)瘤(GIST)是一種潛在惡性腫瘤，非常少見，僅占胃腸道惡性腫瘤的1～3%，每年發(fā)病率為2/10萬，60%～70%發(fā)生在胃部，小腸占20%～30%[1]。起源于胃腸道的間質(zhì)干細(xì)胞——Cajal細(xì)胞，該細(xì)胞是胃腸道中唯一表達(dá)c-kit和CD34的細(xì)胞，具有多項(xiàng)分化潛能，組織學(xué)形態(tài)有梭形細(xì)胞上皮樣細(xì)胞或多形性細(xì)胞，免疫組化表達(dá)kit蛋白(CD117)陽性[1]。

按Lewin標(biāo)準(zhǔn)，GIST可分為3類：(1)惡性，組織學(xué)證實(shí)轉(zhuǎn)移，或浸潤到鄰近臟器。(2)潛在惡性，具備以下任一指標(biāo)者：胃部腫瘤>5.5 cm，腸道腫瘤>4 cm；核分裂相胃部腫瘤> 5/50 HPF(高倍視野)，腸道腫瘤>1/50 HPF；有腫瘤壞死；核異型性明顯；細(xì)胞豐富；上皮樣細(xì)胞呈巢狀或腺泡狀。(3)良性不具備上述指標(biāo)者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腸間質(zhì)瘤中10%～30%屬于惡性，潛在惡性占70%～90%。此外，目前認(rèn)為腸間質(zhì)瘤的組織學(xué)惡性指標(biāo)以腫瘤大小和核分裂相最為重要[2]。有資料表明，當(dāng)腫瘤直徑>5 cm，核分裂>5/50HPF時(shí)即認(rèn)為具有潛在惡性[3]。

免疫組化在鑒別腸間質(zhì)瘤中也有重要意義。

腸間質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性癥狀，早期診斷較為困難，容易漏診誤診。主要表現(xiàn)為腹部隱痛不適，當(dāng)浸潤到消化道內(nèi)時(shí)表現(xiàn)為潰瘍或出血，大約1/3的患者可出現(xiàn)腹部腫塊和消化道出血。其他少見癥狀有食欲不振、體重下降、惡心、腸梗阻及阻塞性黃疸等。約15%～50%患者就醫(yī)時(shí)已有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至肝臟最常見，其次為肺、骨。本例早期被誤診為克羅恩病，當(dāng)時(shí)未做血清特異性自身抗體鑒別，長期服用腎上腺皮質(zhì)激素藥物而導(dǎo)致瘤體破裂并腸穿孔。因此該病應(yīng)早期診斷，及時(shí)手術(shù)治療，才能避免并發(fā)癥的發(fā)生。

手術(shù)切除是GIST首選的治療方法，手術(shù)的關(guān)鍵在于是否切除完全，而非是否行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，因?yàn)镚IST轉(zhuǎn)移主要為血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移(≤15%)，所以不需行廣泛的淋巴結(jié)清掃術(shù)，一般手術(shù)切緣距腫瘤邊緣2 cm已足夠[4-5]。惡性小腸間質(zhì)瘤瘤體常向腔外生長侵及周圍臟器，故常需行受累臟器的聯(lián)合切除術(shù)。由于病理組織學(xué)診斷依賴高倍鏡下有絲分裂細(xì)胞計(jì)數(shù)，術(shù)中快速冰凍切片檢查結(jié)果并不夠準(zhǔn)確，建議腫瘤直徑>5 cm時(shí)應(yīng)盡量行腸切除術(shù)。手術(shù)時(shí)一定要探查整個(gè)小腸，以免漏診。惡性間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)時(shí)瘤體常巨大，雖侵及鄰近臟器但常可推動(dòng)，如將受累臟器合并切除后?？色@得較好療效。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腸間質(zhì)瘤對常規(guī)化療及放療不敏感。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腹腔種植，小結(jié)節(jié)可用電灼燒毀，大結(jié)節(jié)宜摘除。小腸間質(zhì)瘤切除后容易腹腔種植、腹壁種植或肝轉(zhuǎn)移，一旦發(fā)現(xiàn)，可反復(fù)手術(shù)切除。

靶向治療通過針對腫瘤發(fā)展過程中某些關(guān)鍵受體、基因、分子等靶點(diǎn)調(diào)控來抑制腫瘤的生長、增殖和新生血管的形成而起到治療作用，本例采用的化療方案是術(shù)后口服靶向治療藥格列衛(wèi)。

腸間質(zhì)瘤病程發(fā)展較慢，預(yù)后取決于多種因素，如病情發(fā)現(xiàn)的早晚，腫瘤的惡性程度、部位、大小、生長方式、病變范圍、有無浸潤和轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療的方式等。手術(shù)切除的5年生存率為50%～65%，術(shù)后85%的患者會(huì)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。已有轉(zhuǎn)移或不能手術(shù)的患者，中位生存期僅有10～20個(gè)月。

[1] 吳雪花，張鎮(zhèn)宇.胃腸間質(zhì)瘤8例診治分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(7)：907.

[2] DeMatteo RP, Lewis JJ, Leung D, et al. Two hundred gastrointestinal stromal tumors:recurrence patterns and prognostic factors for survival [J]. Ann Surg,2000,231(1):51-58.

[3] Nickl NJ. Gastrointestinal stromal tumors: new progress, new questions[J].Curr Opin Gastroenterol，2004，20(5)：482-487.

[4] 魏少忠,陳繼紅.胃腸道間質(zhì)瘤的診治[J].腫瘤防治研究,2004,31(10)：659-661.

[5] 錢立武譯.小腸腫瘤[A]//徐從高,張茂宏,楊興李，等譯.癌—腫瘤學(xué)原理和實(shí)踐[M].第5版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:1164-1181.