066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 田 芳 陳 爽 彭五美

關(guān)于一例老年血液透析患者人造血管內(nèi)瘺的護(hù)理體會

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 田 芳 陳 爽 彭五美

隨著血液透析技術(shù)的不斷進(jìn)步，老年血透患者日益趨多。而老年患者中糖尿病、肥胖、動脈粥樣硬化的發(fā)生率較高，自體表淺靜脈血管條件較差，常難以建立直接動靜脈內(nèi)瘺，部分老年患者透析時間較長，多次自體內(nèi)瘺失敗后無再建立自體內(nèi)瘺的理想部位。人造血管內(nèi)瘺的應(yīng)用很好地解決了這一難題。

選擇北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院血液凈化中心1例老年血透患者，在2007年11月～2008年11月期間共透析96次?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

晚期尿毒癥患者，71歲。2001年患尿毒癥，同年進(jìn)行腎移植手術(shù)。2007年再次腎衰竭，行自體內(nèi)瘺術(shù)多次失敗，選擇留置長期導(dǎo)管作為血液透析途徑。2007年10月因長期留置導(dǎo)管感染高燒不退，拔除導(dǎo)管，行人造血管內(nèi)瘺吻合術(shù)。

手術(shù)方式：左手前臂聚四氟乙烯(PTFE)血管與肘正中靜脈、肱動脈U型吻合術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 首次使用時機的選擇 人造血管移植2～3周后周圍組織方可長入纖維小孔內(nèi)，形成新的內(nèi)膜。且施行人造血管移植術(shù)后患者術(shù)肢均有不同程度的腫脹，約術(shù)后3～4周腫脹消退，4～8周后血管雜音明顯。因此，內(nèi)瘺建立后，應(yīng)不少于4周后使用。過早使用不僅穿刺困難而且容易使移植物壓縮，吻合口狹窄，出血，感染以及血栓形成。所以，一般選擇術(shù)后6～8周穿刺人造血管內(nèi)瘺為宜。對于該患者，我們選擇術(shù)后8周開始使用內(nèi)瘺。

2.2 穿刺點的選擇 該患者的兩個穿刺點均選擇在人造血管上，動脈穿刺點距動脈吻合口5 cm以上，靜脈穿刺點距靜脈吻合口5 cm以上，兩穿刺點距離不少于5 cm，避免造成血液重復(fù)循環(huán)降低透析效果。

2.3 穿刺技術(shù)的要求 嚴(yán)格無菌操作，穿刺時不使用止血帶，盡可能定人穿刺，采取階梯不定點穿刺，每次穿刺部位距上次進(jìn)針點至少0.5～1.0 cm，以免纖維斷裂出現(xiàn)漏血、狹窄、感染，因人造血管無再生能力，一旦發(fā)生感染很難控制，通常需將瘺管切除，而改用其他方法建立血管通路行血液透析。

人造血管上一旦穿刺失敗，立即拔針。動脈取遠(yuǎn)心端，靜脈取近心端，均在人造血管上另行穿刺，并適度按壓針眼，觀察瘺的充盈度局部有無紅、腫、熱、痛等感染跡象，并及時處理。局部形成血腫時，24 h內(nèi)使用50%硫酸鎂濕敷，24 h后熱敷加理療，用喜療妥藥膏按摩。

2.4 止血方法 拔除穿刺針后，用無菌紗布壓迫穿刺點，人工指壓止血15～20 min。指壓方法：拔針同時在皮膚穿刺點上方0.2～0.3 cm處進(jìn)行指壓 (此處為血管進(jìn)針點)，壓迫力量為既能保持穿刺點兩端有搏動或震顫，又能控制出血為宜。壓力過大，易導(dǎo)致血流阻斷、血栓形成引起人造血管閉塞；壓力過小，會引起皮下出血。壓迫時注意皮膚顏色，有無內(nèi)瘺滲血，針眼處有無滲血。因該患者年齡較大，開始時由護(hù)士協(xié)助壓迫，而后教會家屬正確按壓方法，掌握后由家屬協(xié)助按壓。

2.5 日常護(hù)理 對患者進(jìn)行衛(wèi)生宣教。囑其養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，因該患者為老年人，自身抵抗力差，如皮膚瘙癢時用力抓，容易引起瘺管感染，所以手臂應(yīng)保持清潔。透析當(dāng)日穿刺部位避免接觸水，告訴其血透后2 h可以松開壓迫止血的紗布，貼上止血貼，保持干凈，防止感染。囑患者每日聽、摸血管顫音和彈性度，睡眠時不彎曲、壓迫。日常生活中穿寬松衣服，不使用腋窩為支撐點的拐杖，不提重物，以防術(shù)肢血液循環(huán)不良導(dǎo)致瘺管閉塞。不可在人造瘺管肢體上測血壓、抽血、輸液，避免外力碰撞，不可冷、熱敷，以免人造內(nèi)瘺管變形或引起血栓形成。如局部出現(xiàn)紅腫、震顫、搏動減弱、術(shù)肢腫脹等情況，及時來醫(yī)院處理。

3 護(hù)理結(jié)果

該人造血管內(nèi)瘺血液透析患者內(nèi)瘺無感染，無漏血，無血栓堵塞現(xiàn)象?；颊咴谕肝鲋委熤醒髁砍渥悖寄軌蜻_(dá)到200 mL/min以上，透析充分，透析效果滿意。

4 護(hù)理體會

老年尿毒癥患者血管條件差，難以建立自身靜脈內(nèi)瘺，人造血管內(nèi)瘺的應(yīng)用給患者帶來了希望。人造血管內(nèi)瘺具有血流量充足，穿刺方便等優(yōu)點。但其缺點也很突出：腫脹，使用壽命短，穿刺后止血困難，血栓形成率高，還易發(fā)生感染、排斥反應(yīng)、血管外露、形成假性動脈瘤等并發(fā)癥。因此，做好護(hù)理工作是延長人造血管使用壽命的關(guān)鍵因素。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染，做到穿刺準(zhǔn)確，以保證一次穿刺成功，手壓止血力度要掌握好，以免血栓形成。老年患者對疾病的認(rèn)知能力和自理能力較差，抵抗力較低，感染機會高于年輕患者，對其進(jìn)行術(shù)后宣教，使其重視內(nèi)瘺的護(hù)理與自我保護(hù)尤為重要。

2009-04-03)

1005-619X(2009)12-1104-01