吳金秀

[摘要] 目的：探討人羊膜移植治療翼狀胬肉的可行性及其療效評價。方法：選擇18例（18只眼）翼狀胬肉患者，其中，初發(fā)性12例，復發(fā)性6例，行胬肉切除加人羊膜移植，術后隨訪3～6個月。結果：無一例出現排斥反應及嚴重并發(fā)癥，瞼球粘連得到解除，僅1例復發(fā)。結論：用人羊膜移植治療翼狀胬肉是可行的，而且療效好。

[關鍵詞] 翼狀胬肉；羊膜移植；手術中護理

[中圖分類號] R617[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）01（a）-095－０2

翼狀胬肉是一種常見眼表疾病，是門診手術的一部分，除影響美觀外，還可引起角膜散光，甚至長入角膜瞳孔區(qū)，嚴重損害視力。治療翼狀胬肉的方法很多，但都因并發(fā)癥多，取材受限或復發(fā)率高而難以廣泛應用。2000年1月～2008年8月，我院采用人羊膜移植治療翼狀胬肉18例，取得了較好的效果?，F介紹如下：

1臨床資料

我院2000年1月～2008年8月共行人羊膜移植治療翼狀胬肉18例（18只眼），男性10例，女性8例，年齡30～65歲。初發(fā)性12例，胬肉頭部均達瞳孔緣；復發(fā)性6例，其中4例1年前有2次手術史伴瞼球粘連，術后17例痊愈，1例復發(fā)。

2羊膜的制備

取HbsAg、衣原體、人免疫缺陷病毒及梅毒均陰性的健康孕婦行剖宮產所獲得的胎盤（羊膜），取材均在無菌操作下完成。用含50 μg/ml青霉素、50 μg/ml鏈霉素、100 μg/ml新霉素的生理鹽水清洗胎盤上血凝塊，通過羊膜與絨毛膜兩層之間的潛在腔隙進行鈍性分離獲取羊膜，將羊膜平鋪于硝酸纖維素濾紙上，上皮面朝上，將黏附有羊膜的濾紙剪成3 cm×4 cm大小的團塊，放入100%甘油100～200 ml，4℃冰箱內妥善保存。保存最短時間為10 h，最長30 d。

3術前準備

3.1患者的心理準備

因患者均存在不同程度的心理異常，如：過度緊張、恐懼、悲觀，擔心手術再次失敗會不會影響視力，此時情緒變得不穩(wěn)定，不愿交談，甚至不配合手術治療、放棄。我們護士應向患者解釋有關成功病例，增加其治療信心，對于手術患者，我們不僅應做到治療準確、及時，還需要做到及時心理護理。通過禮貌待人、誠懇、友好、親切的交談和科學的引導，可幫助患者正確認識此種手術治療的重要性，解除其思想顧慮，消除心理壓力，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，放心地接受手術治療。

3.2麻醉方法

一般用表麻+局麻（2%利多卡因球結膜浸潤麻醉）。

3.3特殊器械準備

多功能顯微鏡及顯微器械一套，10－0進口帶針無損傷尼龍線、平衡液、一對肌肉鉤。

4手術步驟及配合

4.1體位

取仰臥位。

4.2嚴格無菌操作

本手術是移植術，如果發(fā)生感染，會嚴重影響手術療效，甚至手術失敗。因此，各個環(huán)節(jié)嚴格的無菌操作，是手術成功的重要保證。手術應在無菌手術間進行，消毒范圍要大，而且反復多次消除局部，鋪無菌單比普通胬肉切除要多，術中嚴格監(jiān)督手術人員的無菌操作，禁止參觀手術，減少人員走動。

4.3手術方法

開瞼:手術均在局麻和手術顯微鏡下進行，用刀切除一切病變組織，包括胬肉本身和球結膜下組織，特別是頭部組織。角膜與角膜緣上的剩余胬肉組織，也必須妥加刮除，直到表面光滑為止，充分止血。將準備好的羊膜取出，用平衡液沖洗后，平鋪于植床上，上皮面要朝上，剪除多余部分，游離緣壓到結膜下約2 mm，用10－0進口帶針無損傷尼龍線間斷縫合于結膜創(chuàng)緣，并固定于淺層鞏膜上，使羊膜平整地貼附于植床。伴有球粘連的復發(fā)性胬肉，則先剝離疤痕組織并松解，將其固定于直肌前的鞏膜上，盡量使窟窿部結膜和瞼結膜復位，球結膜的缺損用人羊膜修補。由于復發(fā)性胬肉浸及范圍廣而深，其下面的角鞏膜變薄，內直肌與病變組織粘連，所以手術中應避免角鞏膜穿孔，內直肌損傷。

術畢結膜下注射慶大毒素2萬U和地塞米松2 mg，包扎術眼，手術結束。交待患者2 d后換藥，滴的確當眼液及涂素高捷療眼膏，術后2周拆結膜線。同時還要交待患者近幾天要休息好，防止水浸到眼睛里。

5結果

在18例手術中，無一例出現免疫排斥反應及嚴重并發(fā)癥，瞼球粘連得到解除。術后隨訪3～6個月，術后3～5 d，角膜創(chuàng)面修復光滑無血管，人羊膜移植片周圍結膜輕度充血， 1周后結膜充血減輕，植片周圍結膜上皮開始覆蓋人羊膜表面。4周后結膜上完全覆蓋人羊膜植片，植片已無法辨清。在隨訪期內，術后3 d有4例羊膜植片下積液、隆起，用無菌針頭散在刺穿之，4 d后漸消退。術后10 d有3例出現羊膜部分溶解、皺縮，暴露部分鞏膜，其中胬肉復發(fā)1例。

6護理配合體會

6.1處理和保護好供體人羊膜

護士應準備好消毒罐子放入100%甘油100～200 ml，然后將制好的羊膜團塊放罐子里，放穩(wěn)，手不可觸及人羊膜，再把罐子放到4℃冰箱內保存。

6.2檢查和熟悉顯微鏡性能

對好燈光，調節(jié)角度、亮度、倍數、瞳距等。顯微器械應選用彈性好、齒端對好的，以保證手術順利進行。

6.3自始至終均采用平衡液

因為平衡液是跟人體滲透壓相等的，人羊膜不會因滲透壓改變而導致細胞破壞，有利于人羊膜成活，減少合并癥，提高手術成功率。

7討論

翼狀胬肉的發(fā)生和復發(fā)，從本質上講是一種角膜上皮的結膜化過程，但許多細節(jié)目前尚不完全清楚。自從一種稱為“致翼狀胬肉發(fā)生因子”[1]的物質被發(fā)現后，多數學者認為過度增生的纖維血管組織，對角膜上皮具有破壞性，是形成翼狀胬肉的主要原因，在治療上強調術后局部使用抑制纖維血管增生的抗代謝藥物，如絲裂霉素C等。由于使用時濃度不易掌握，長期高濃度使用可導致角膜水腫或穿孔、虹膜炎、青光眼、白內障等嚴重并發(fā)癥。近年來，隨著“角膜緣干細胞論”的建立，人們開始重視矛盾的另一方面——角膜緣部的結構和功能。一些研究表明，正常情況下，角膜緣干細胞具有上皮屏障作用[２]，能阻止結膜上皮及血管向角膜內生長。只有當角膜部結構遭到破壞時，才會發(fā)生角膜上皮的結膜化。因此，人們常用結膜移植術、角膜移植術及角膜緣上皮移植術等重建眼表面。

人羊膜是胚胎的最內層，是構成胎盤的胎兒部分，它是由羊膜上皮、基底膜及基質組成，是一種透明、有一定韌性且又無神經、血管和淋巴管的組織，其厚度0.02～0.05 mm。病理研究證實，經甘油保存的羊膜，僅存基底膜，無抗原性，在羊膜上結膜型上皮可轉變?yōu)榻悄ば蜕掀ぃ夷茏柚剐律苌L[3]。羊膜中堿性成纖維細胞生長因子、肝細胞生長因子含量高，能促進角膜上皮生長，又由于羊膜具有“接觸性抑制”作用，可阻止纖維組織生長，具有抗炎性作用。結合羊膜上述特點，茲將羊膜移植治療翼狀胬肉的可行性總結為：①羊膜是人體最厚的基底膜，新生上皮可以羊膜作為基地，在其上重建眼表面。②羊膜有抑制結膜下纖維化的作用。③人羊膜具有很強的抗黏附性，可預防瞼球粘連等并發(fā)癥發(fā)生。④人羊膜具有抗微生物性，與唇黏膜移植相比，移植后發(fā)生感染的風險小。⑤人羊膜不表達人表面白細胞抗原，幾乎不發(fā)生免疫排斥反應。⑥人羊膜材料容易獲得且量多。

總之，人羊膜移植術治療翼狀胬肉不但能為病變區(qū)角膜提供健康的上皮來源，使角膜恢復正常透明性，而且還能有效地抑制原有的血管性增生，從而有效地阻止異常結膜源性組織增生，防止翼狀胬肉復發(fā)而達到治療的目的。該方法操作簡單，效果良好，可作為治療翼狀胬肉的有效方法應用于臨床。

[參考文獻]

[1]王雨生.翼狀胬肉的治療及其并發(fā)癥[J].國外醫(yī)學眼科學分冊,1994,18(2):117.

[2]陳劍.角膜緣干細胞及其臨床意義[J].國外醫(yī)學眼科學分冊,1992,16(6):342.

[3]李學東.羊膜移植術治療兔重度角結膜燒傷后遺血管性角膜白斑[J].眼科研究,1998,16(2):115.

（收稿日期：2008-09-18）