關(guān)　萍

[摘要] 目的：探討股靜脈留置雙腔導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用及護(hù)理。方法：回顧性分析2004年1月～2008年1月我院血透室收治的應(yīng)用股靜脈留置雙腔導(dǎo)管行血液透析的92例臨床資料。結(jié)果：本組92例患者，留置導(dǎo)管時(shí)間1 d～19個(gè)月，血液流量平均200～250 ml/min，其中1例曾出現(xiàn)隧道口皮膚紅、腫、熱、痛炎癥反應(yīng)，經(jīng)局部換藥處理及加強(qiáng)全身抗感染治療后，炎癥消除，繼續(xù)血液透析。結(jié)論：股靜脈留置雙腔導(dǎo)管的操作簡便，并發(fā)癥少，并能提供穩(wěn)定血流量，為臨床造瘺提供了時(shí)間，從而值得廣泛地推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 血液透析；股靜脈留置雙腔導(dǎo)管；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R459.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2009）01（b）-092－０2

在我國，終末期腎病的發(fā)病率在10/10萬以上[1]，而血液透析是慢性腎衰竭患者重要的替代治療措施之一，良好的血管通路是保障充分透析的必要條件，對(duì)透析效果和患者長期存活有重要影響。血管通路技術(shù)的不斷發(fā)展使腎功能衰竭患者的透析效率得到了提高，患者的生活質(zhì)量也不斷改善。但隨著世界人口的高齡化以及糖尿病、高血壓的發(fā)病率持續(xù)增加，已經(jīng)存在的血管病變給血管通路的建立帶來了挑戰(zhàn)。因此，對(duì)急診及血管條件差的患者，采用股靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立血管通路已被廣泛應(yīng)用于臨床。我院血液透析中心自2004年以來對(duì)緊急血液透析、自體血管條件差、內(nèi)瘺手術(shù)失敗的患者使用股靜脈留置雙腔導(dǎo)管，并取得滿意效果，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下：

1臨床資料

1.1一般資料

2004年1月～2008年1月，我院血透室收治的應(yīng)用股靜脈留置雙腔導(dǎo)管行血液透析92例患者中，男50例，女42例；年齡8～74歲，平均45.3歲；高血壓腎病46例，糖尿病腎病32例，多囊腎6例，痛風(fēng)性腎病4例，有機(jī)磷中毒2例，鎮(zhèn)靜藥中毒2例。

1.2材料

所有患者選用南海市百合醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的（11.5 Fr～16 cm）不透X射線聚氨酯雙腔導(dǎo)管。

1.3操作方法

本組92例，均采用股靜脈置管。在血透室進(jìn)行操作，首先選擇好深靜脈部位，消毒后在局麻下行股靜脈置管術(shù)，留置導(dǎo)管口部用無菌3 L敷料貼覆蓋，導(dǎo)管留置后腔內(nèi)保留肝素鹽水封管防血凝，置管后即可使用進(jìn)行血液透析。在透析期間肝素帽浸泡在消毒液中，透析結(jié)束時(shí)，動(dòng)靜脈端導(dǎo)管內(nèi)分別注入含50 mg肝素的生理鹽水1.5 ml，并以肝素帽封口，以防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，每次透析注意導(dǎo)管出口接頭的消毒。每次透析時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，預(yù)沖完畢后，在留置導(dǎo)管下鋪治療巾，揭開外露導(dǎo)管敷料，分別取下導(dǎo)管肝素鎖，用0.5%碘伏消毒導(dǎo)管口后，用無菌注射器分別稍用力抽吸導(dǎo)管靜脈端和動(dòng)脈端內(nèi)封管肝素鹽水和少量血液棄去，確認(rèn)無血栓后從導(dǎo)管靜脈側(cè)注入首劑肝素，約5 min后更換透析管行血液透析。對(duì)導(dǎo)管留置口處隔日更換敷料貼固定，以便觀察留置口處有無出血、紅腫及異常分泌物，導(dǎo)管是否打折或滑脫。透析過程中觀察有無滲血以及是否存在導(dǎo)管吸壁現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。透析結(jié)束時(shí)動(dòng)靜脈端導(dǎo)管內(nèi)分別注入含50 mg肝素的生理鹽水1.5 ml，關(guān)閉導(dǎo)管夾，用碘伏消毒導(dǎo)管口后擰緊肝素鎖。導(dǎo)管外露部再次用無菌紗布包裹固定。

1.4結(jié)果

本組92例患者，留置導(dǎo)管時(shí)間1 d～19個(gè)月，血液流量平均200～250 ml/min，其中1例曾出現(xiàn)隧道口皮膚紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，經(jīng)局部換藥處理及加強(qiáng)全身抗感染治療后，炎癥消除，繼續(xù)血液透析。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

做好患者的心理護(hù)理，解除其緊張情緒配合操作。術(shù)中密切觀察有無心悸、脈速、呼吸困難、發(fā)紺等情況。術(shù)后注意局部有無出血，穿刺點(diǎn)定時(shí)換藥，夏季天氣炎熱應(yīng)每日換藥，冬春季每周換藥3～4次，預(yù)防感染。

2.2預(yù)防感染

強(qiáng)調(diào)患者保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持局部干燥清潔。每次透析時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，用碘伏消毒肝素帽上的穿刺點(diǎn)，避免醫(yī)原性感染。一旦出現(xiàn)插管的隧道紅腫、硬結(jié)、疼痛，隧道口分泌物增多，提示存在隧道炎，應(yīng)進(jìn)行必要的細(xì)菌學(xué)檢查，結(jié)果未出來之前可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行有效抗生素全身治療，特別是已經(jīng)出現(xiàn)全身中毒反應(yīng)時(shí)，更應(yīng)積極進(jìn)行全身抗感染治療，周期不應(yīng)少于2周。

2.3預(yù)防出血

穿刺口處出血是最常見并發(fā)癥，一般在首次透析中出現(xiàn)，經(jīng)局部壓迫可止血，如出血較多可在透析結(jié)束后緩慢注入魚精蛋白，然后肝素液封管。限制穿刺部位的活動(dòng)，一旦導(dǎo)管脫出，要立即壓迫止血。

2.4防止留置管內(nèi)凝血

透析結(jié)束后，分離動(dòng)靜脈血管通路，用注射器抽取適量生理鹽水分別沖凈動(dòng)、靜脈留置管內(nèi)的血液，然后抽取肝素100 mg加生理鹽水至3 ml，分別注入動(dòng)、靜脈留置管內(nèi)，夾閉留置管，擰緊肝素帽，可保持3～5 d或至下一次透析。但在下次透析時(shí)應(yīng)將封閉的肝素抽出然后再給肝素首量，以免肝素用量過大。

2.5空氣栓塞

空氣栓塞是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否有裂痕、破損、脫出，導(dǎo)管夾是否關(guān)閉嚴(yán)密，在應(yīng)用時(shí)管路與其連接是否嚴(yán)緊，無論是血液凈化治療還是輸液都應(yīng)充分排凈氣體，嚴(yán)防空氣進(jìn)入。行靜脈滴注或推注藥液時(shí)，切勿將空氣留置管內(nèi)以免引起空氣栓塞。叮囑患者夜間或下床活動(dòng)時(shí)，避免導(dǎo)管滑脫。

3討論

對(duì)需長期血液透析的慢性腎衰患者，如何長時(shí)間留置導(dǎo)管是近年來的研究課題之一，文獻(xiàn)報(bào)道[2，3]鎖骨下留置導(dǎo)管易發(fā)生血?dú)庑?、鎖骨下靜脈狹窄、血栓形成及導(dǎo)管斷裂，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長，感染的機(jī)會(huì)明顯增加，因而使其應(yīng)用受到一定程度的限制，故主張盡可能減少導(dǎo)管留置時(shí)間。深靜脈留置一般主張2～3個(gè)月[4]，近幾年，股靜脈留置導(dǎo)管應(yīng)用越來越廣泛，故本組均以股靜脈留置導(dǎo)管為例。經(jīng)過幾年的臨床實(shí)踐觀察，筆者認(rèn)為股靜脈留置導(dǎo)管不僅是急診透析患者，而且也是血管條件差、無法行內(nèi)瘺手術(shù)患者可靠的血管通路。只要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則和熟練的技術(shù)操作規(guī)范，術(shù)后對(duì)留置導(dǎo)管的精心觀察護(hù)理，長時(shí)間股靜脈留置導(dǎo)管無疑是慢性血液透析患者未行靜脈內(nèi)瘺前較為理想的血管通路，值得臨床應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉文虎.應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化血液透析患者血管通路的管理[J].中國血液凈化,2001,3(7):353.

[2]孫陽,李學(xué)旺.246例次深靜脈置管急診血液透析治療的安全性分析[J].中國血液凈化,2001,10:9-11.

[3]林新廣,李健,王玉柱.血液透析患者中心靜脈插管常見并發(fā)癥及處理[J].中國血液凈化,2002,1:51-55.

[4]王質(zhì)剛.血液凈化·腎移植[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2000.29.

（收稿日期：2008-09-18）