張翠平　沈興艷　王清潔　鄒　嬌　高英宏

[摘要] 目的：探討循證護理在乳腺癌根治術后并發(fā)癥中的應用效果。方法：回顧總結我院2006年7月~2008年４月對１１３例乳腺癌根治術后患者實施的循證護理工作。結果：通過運用循證護理，并發(fā)癥均在短期內(nèi)逐漸減少而痊愈。結論：循證護理作為一種新興的護理實踐工作，是提高護理質(zhì)量的基礎。

[關鍵詞] 乳腺癌；康復護理；功能鍛煉

[中圖分類號] R735[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）01（b）-097－０2

循證護理(evidence based nursing，EBN)的指導思想是在客觀明確、最新的科學證據(jù)基礎上開展護理實踐工作，亦是健康提供者(護理人員)和患者的一種保護性防御措施[1]，是提高護理質(zhì)量的基礎。乳腺癌根治術后易發(fā)生皮下積液、患側上肢水腫、皮瓣壞死等并發(fā)癥，導致切口延期愈合，給患者的精神和肉體造成極大的痛苦，延長住院時間，加重經(jīng)濟負擔?，F(xiàn)將我科對113例乳腺癌根治術后患者預防、治療并發(fā)癥開展的循證護理工作報道如下：

1資料與方法

1.1臨床資料

我科2006年7月～2008年4月共收治113例乳腺癌根治切除術后患者，均為女性，年齡19~83歲，術后發(fā)生皮下積液8例，發(fā)生率為7.1%；患側上肢水腫4例，發(fā)生率為3.5%；皮瓣壞死3例，發(fā)生率為2.6%。

1.2方法

成立循證護理小組，在護士長的帶領下，保證每天進行重癥患者護理查房和床邊交班，把可能發(fā)生并發(fā)癥各環(huán)節(jié)中的重點、難點問題作為研究的題目，查閱資料，尋找循證支持，給予護理干預。

2結果

控制本組皮下積液發(fā)生率為7.1%。本組4例上肢水腫患者給予循證護理后，2例輕度水腫者癥狀消失，1例中度水腫者明顯減輕，1例重度水腫者效果不明顯。本組3例皮瓣壞死患者，2例輕度者只限于表層且寬度小于2 cm者，給予換藥，自行愈合；1例重度者寬度大于5 cm，皮膚已完全壞死，呈紫黑色，行植皮術后痊愈。

3循證護理

3.1關于皮下積液

3.1.1問題的提出術后發(fā)現(xiàn)局部皮瓣隆起，觸之有漂浮感或波動感，局部穿刺抽出積液，不但延遲切口愈合時間，而且影響術后放療的按時實施。

3.1.2循證支持皮下積液是乳腺癌根治術后最常見的并發(fā)癥，文獻報道發(fā)生率可達28.2%[2]。其成因主要有：①手術創(chuàng)面滲液、滲血和引流不當，引流管放置不當和引流管受壓、打折、阻塞和扭曲等，導致滲液積聚創(chuàng)面內(nèi)形成積液。②患者過于肥胖。③淋巴管未完全徹底結扎，術中創(chuàng)面未徹底止血，部分淋巴管栓塞不全或皮瓣與胸壁摩擦造成電灼結痂脫落，至術后滲血、滲液和淋巴漏。④皮瓣與胸壁貼合不緊，術后創(chuàng)面包扎欠妥，容易引起皮下積液。

3.1.3護理干預①保持腋下負壓引流管的通暢，每隔2 h擠壓引流管1次，并保持負壓狀態(tài)，避免引流管受壓、打折、阻塞和扭曲等，準確記錄引流量及顏色。②患側上肢術后5 d內(nèi)保持內(nèi)收狀態(tài)，前臂與上臂成90°左右，并保持制動，禁止用患側上肢支撐身體起床，避免牽拉而引起皮瓣與創(chuàng)面分離。③拔除腋下引流管后2~3 d，注意檢查局部皮瓣是否隆起和觸之是否有浮動感等現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)應及時處理。④術后創(chuàng)面包扎應松緊適宜，使創(chuàng)面受力均勻，皮瓣與胸壁創(chuàng)面適度相貼，敷料不易松動，包扎過松起不到消除死腔的作用，過緊則不但會影響患者呼吸，還會影響皮瓣血運而致皮瓣壞死，要經(jīng)常觀察胸帶是否松脫和移位。經(jīng)過我們努力本組發(fā)生率僅為7.1%。

3.2關于上肢水腫

3.2.1問題的提出患肢手臂不同程度腫脹、上肢功能障礙等。

3.2.2循證支持上肢水腫原因主要有：①腋窩淋巴結被切除，淋巴管結扎后，上肢淋巴回流受阻。②靜脈回流障礙，血栓性靜脈炎所致的靜脈阻塞，靜脈粘連及附近的淋巴結炎的影響等，造成蛋白質(zhì)聚積于組織中，使?jié)B透壓升高，吸收水分而引起患肢淋巴水腫。

3.2.3護理干預①手術當日用枕頭適當抬高患肢，按功能位擺放，避免患肢長時間受壓，若出現(xiàn)上肢水腫者，應使用彈力繃帶包扎。②術后6 h開始由遠端至近端按摩。方法：操作者一手扶患肢手腕處，另一手大、小魚際緊貼患肢皮膚，然后由下向上、由外向內(nèi)輕輕作環(huán)行按摩，促進血液循環(huán)。③輕拍打患側上肢，用拇指和食指沿患肢淋巴走向由下向上、由外向內(nèi)輕輕對捏，刺激近端淋巴管，促進淋巴液回流。④禁止在患肢輸液，告知患者患側不能持重、抽血和測血壓等，避免患肢腫脹[3]。⑤適時、合理的患側上肢功能鍛煉。本組4例患者給予上述處理后，2例輕度水腫者癥狀消失，1例中度水腫者明顯減輕，1例重度水腫者效果不明顯。

3.3關于皮瓣壞死

3.3.1問題的提出術后4~5 d開始出現(xiàn)皮膚缺血或壞死，呈蒼白色或紫黑色。

3.3.2循證支持皮瓣壞死產(chǎn)生的原因主要有：①與手術操作不當有關，手術中皮瓣剝離過薄或游離皮瓣時將皮膚與其下方的動、靜脈血管直接切斷，致使皮瓣血液循環(huán)不良或血液供應障礙，或電刀止血不當使局部皮瓣燙傷壞死。②腫瘤較大，侵犯皮膚或腫瘤表面皮膚有潰瘍，致皮膚切除過多，縫合切口時張力過大，影響局部血液循環(huán)。③術后包扎時未能將皮瓣與胸壁創(chuàng)面貼緊，皮下有積液影響皮瓣生長。④引流不當和切口感染等。

3.3.3護理干預①術后加壓包扎時，敷料松散均勻地覆蓋上，因散開的紗布層具有一定的彈性，不會導致皮瓣過度受壓而影響血液循環(huán)，再用胸帶加壓包扎，使皮瓣緊貼胸壁創(chuàng)面。②保持腋下引流管的通暢，經(jīng)常檢查是否處于持續(xù)的負壓狀態(tài)，否則易形成皮下積液，影響皮瓣的生長。③注意觀察傷口的情況，如發(fā)現(xiàn)皮瓣已呈暗黑色或蒼白者，說明皮瓣已壞死，應及時處理。本組3例發(fā)生皮瓣壞死，2例輕度者只限于表層且寬度小于2 cm者，給予換藥，自行愈合；1例重度者寬度大于5 cm，皮膚已完全壞死，呈紫黑色，行植皮術后痊愈。

4討論

通過運用循證護理，可及時發(fā)現(xiàn)問題，盡早的護理干預，使并發(fā)癥均在短期內(nèi)逐漸減少而痊愈，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，縮短了住院時間，使放療能按時進行。循證護理作為一種新興的護理實踐工作，是提高護理質(zhì)量的基礎。

[參考文獻]

[1]Parker, Judith M. Evidence-Based Nursing: A Defen[J].Nursing Inquiry,2002,9(3):139-140.

[2]楊永久,李瑞平,胡振華.乳腺癌術后皮下積液的防治[J].中國普通外科雜志,2005,14(4):311.

[3]張愉紅,張月才,任桂平.乳腺癌根治術的患肢康復功能鍛煉[J].現(xiàn)代護理,2006,3(32):111.

（收稿日期：2008-09-26）