王莉娜

[摘要] 目的：總結(jié)分析大劑量胺碘酮治療AMI并發(fā)惡性心律失常的臨床效果。方法：對(duì)2004年1月～2008年6月收治的26例AMI并發(fā)惡性心律失常患者應(yīng)用大劑量胺碘酮治療。結(jié)果：治療后88％的患者在72 h內(nèi)心律失常得到控制；無心衰及嚴(yán)重毒副作用發(fā)生。結(jié)論：大劑量靜脈注射胺碘酮對(duì)AMI并發(fā)頑固性室速、室顫的治療安全有效，但在用藥過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，注意監(jiān)測(cè)血壓、心律、心率的變化；而預(yù)防心律失常復(fù)發(fā)需長期口服胺碘酮。

[關(guān)鍵詞] 胺碘酮；惡性心律失常；急性心肌梗死

[中圖分類號(hào)]R542.2+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）01（b）-149-01

急性心肌梗死(AMI)并發(fā)致命性心律失常(頑固性室速、室顫)患者的病死率極高，故快速有效地控制室速、室顫對(duì)降低患者的病死率極為重要。2004年1月～2008年6月，我院采用大劑量胺碘酮治療AMI并發(fā)惡性心律失常26例并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

2004年1月～2008年6月，我院收治的AMI并發(fā)室性惡性心律失常患者26例，男21例、女5例，年齡（57±10.8）歲；梗死部位：前壁16例、前側(cè)壁7例、前壁并下壁3例。患者均符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，即反復(fù)發(fā)作室速、室顫且持續(xù)≥30 s，其中13例出現(xiàn)血壓下降及意識(shí)喪失，應(yīng)用胺碘酮前均給予足量的利多卡因及反復(fù)電復(fù)律（5～10次）等治療無效；均除外藥物、電解質(zhì)紊亂引起的心律失常及尖端扭轉(zhuǎn)性室速。

1.2 方法

靜脈注射胺碘酮，首次予150 mg（3～5 mg/kg）加入生理鹽水20 ml中稀釋后于10 min內(nèi)沖擊量靜注，隨后以1～2 mg/min的速度用靜脈微量泵維持，必要時(shí)可每10～15 分鐘追加75～150 mg負(fù)荷量；以后可根據(jù)病情逐漸減量至0.5 mg/min，同時(shí)口服胺碘酮600 mg/d，1周后減為400 mg/d，再減至200 mg/d維持?；颊呷缬械脱獕簞t同時(shí)予多巴胺10～20 mg加入5％葡萄糖溶液250 ml中靜脈滴注。治療期間持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，每日記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，測(cè)量QTc，監(jiān)測(cè)血壓，直至室速、室顫不再復(fù)發(fā)。本組有12例患者于第1次負(fù)荷量后心律失常得到控制而改用靜脈維持量；10例患者在追加1～3次負(fù)荷量后心律失常得以控制而改用靜脈維持量；4例患者因室速、室顫反復(fù)發(fā)作呼吸、心跳停止而進(jìn)行心肺復(fù)蘇，其中搶救成功1例。另有7例患者因室速和室顫反復(fù)發(fā)作，因而在用藥同時(shí)行電復(fù)律（平均5次）；10例患者用藥時(shí)或用藥后出現(xiàn)血壓偏低，經(jīng)給予多巴胺后血壓回升至90 mm Hg。第1個(gè)24 h胺碘酮靜脈給藥量為1 200～1 500 mg，24 h胺碘酮用藥總量（包括口服用藥）為1 800～2 100 mg，靜脈用藥5～8 d。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

26例患者中，治療后24 h內(nèi)心律失常得到控制14例，占61%；48 h內(nèi)心律失常得到控制19例，占73%；72 h內(nèi)心律失常得到控制23例，占88%。開始靜脈注射胺碘酮后24 h內(nèi)存活23例，死亡3例，死因?yàn)轭B固性室顫。

2.2 副作用

靜脈用藥后3例出現(xiàn)靜脈炎，改用鎖骨下靜脈用藥后未再出現(xiàn)；1例出現(xiàn)胃腸道癥狀減量后癥狀消失；無心衰及嚴(yán)重毒副作用。

3 討論

胺碘酮是治療惡性室性心律失常的首選藥物，近年來已廣泛用于治療惡性心律失常，尤其是應(yīng)用利多卡因或予常規(guī)劑量胺碘酮無效時(shí)，短時(shí)間內(nèi)靜脈注射大劑量胺碘酮往往有效[1]。而對(duì)于某些頑固性室速患者可將胺碘酮與β－受體阻滯劑合用，而且長期應(yīng)用不僅可以減輕心衰，并可改善預(yù)后，降低病死率[2]。

胺碘酮靜脈用藥的主要作用是延長心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的時(shí)程、延長復(fù)極時(shí)間和有效不應(yīng)期，從而有效終止各種微折返，故其能有效地抗顫及防顫[3]；此外，胺碘酮還可改善心肌供血，增加心排血量，這不僅對(duì)心肌梗死患者有益，且對(duì)合并心功能不全者也適用。胺碘酮在靜脈注射15 min時(shí)其作用可達(dá)到最高點(diǎn)，以后4 h內(nèi)逐漸下降，故需要靜脈維持用藥。應(yīng)用胺碘酮時(shí)必須強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化，若靜脈予負(fù)荷量心律失常控制不滿意可追加負(fù)荷量直至室速終止；因口服胺碘酮起效慢，故在靜脈應(yīng)用有效時(shí)即可予口服制劑，其既能縮短藥物的起效時(shí)間又可穩(wěn)定血藥濃度，防止心律失常復(fù)發(fā)。胺碘酮在靜脈注射時(shí)易出現(xiàn)靜脈炎，且短期大量應(yīng)用可使血壓降低，此時(shí)可應(yīng)用多巴胺維持血壓；胺碘酮還可引起心動(dòng)過緩，故若考慮到患者有竇房結(jié)或房室結(jié)病變時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少胺碘酮的用量或預(yù)先放置起搏電極。在靜脈注射胺碘酮的過程中應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，測(cè)量QTc；對(duì)出院的患者要及時(shí)隨訪，不能輕易將胺碘酮減量或停用。

本文結(jié)果表明，大劑量靜脈注射胺碘酮對(duì)AMI并發(fā)頑固性室速、室顫的治療安全有效；但在用藥過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，注意監(jiān)測(cè)血壓、心律、心率的變化；而預(yù)防心律失常復(fù)發(fā)需長期口服胺碘酮。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Doval HC.Class Ⅲ antiarrhythmic agents in cardic failure:lessons from clinical trial with a focus on the grupo de estudio de sobrevida en la insuficiencia cardiaca en agrentina (GESICA)[J].Am J Cardiol，2004，84:109-114.

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[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì).抗心律失常藥物治療建議[J].中華心血管病雜志,2001,29(6):323-336.

（收稿日期：2008-09-26）