楊　凱　周達(dá)新

摘 要 目的：探討感染性心內(nèi)膜炎的臨床特點(diǎn)及病原學(xué)變化，以提高該病的診療水平。方法：回顧性分析176例感染性心內(nèi)膜炎患者的基礎(chǔ)病因、臨床表現(xiàn)、病原學(xué)檢查、治療及轉(zhuǎn)歸等。結(jié)果：感染性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)病因中，先天性心臟病及無(wú)器質(zhì)性心臟病比例(17.0%)有所增加。92.6%的患者有發(fā)熱，仍為感染性心內(nèi)膜炎的首發(fā)癥狀。院外接受抗生素治療患者的血培養(yǎng)陽(yáng)性率低(37.2%)。住院期間死亡率為18.8%，死亡原因主要為心功能衰竭(81.8%)。結(jié)論：感染性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)病因及致病菌發(fā)生變化，院外接受抗生素治療患者血培養(yǎng)陽(yáng)性率低，主要死亡原因?yàn)樾墓δ芩ソ摺?/p>

關(guān)鍵詞 感染性心內(nèi)膜炎 臨床分析 預(yù)后

中圖分類(lèi)號(hào)：R542.41

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1006-1533(2009)02-0071-03

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)是循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重的感染性疾病，系病原微生物直接感染心內(nèi)膜而致病。及早地對(duì)該病作出診斷并確定病原體、合適的抗感染治療、并發(fā)癥的處理、及時(shí)外科手術(shù)處理，對(duì)患者的預(yù)后意義重大。本文對(duì)176例感染性心內(nèi)膜炎病例資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選擇1996年至2007年在上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院住院確診的IE患者176例，其中男性116例，女性60例，男女比例為1.93∶1，年齡在4～64歲(平均40.8歲)，有86例(48.9%)在入院前已接受抗生素治療(>2 wk)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Duke大學(xué)心內(nèi)膜炎研究中心提出的IE診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]：具備2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)；或1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)加3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)；或5個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)有：1)多次血培養(yǎng)陽(yáng)性；2)心內(nèi)膜贅生物；3)心內(nèi)膿腫；4)新出現(xiàn)的人造瓣膜斷裂或新出現(xiàn)的瓣膜關(guān)閉不全。次要標(biāo)準(zhǔn)：1)有易患IE的基礎(chǔ)心臟疾病或靜脈內(nèi)用藥史；2)發(fā)熱，體溫≥38 ℃；3)大動(dòng)脈血栓，感染性肺梗死，感染性動(dòng)脈瘤，腦出血，結(jié)膜出血，Janeway病變；4)血管球性腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth點(diǎn)，風(fēng)濕活動(dòng)；5)活動(dòng)性感染性血清學(xué)依據(jù)；6)超聲心動(dòng)圖可疑的IE征象。

1.3 治療療效評(píng)價(jià)

痊愈：體溫恢復(fù)正常，癥狀減輕，復(fù)查血培養(yǎng)結(jié)果3次呈陰性，超聲心動(dòng)圖檢查提示贅生物縮小，療程結(jié)束后半月癥狀無(wú)反復(fù)；顯效：病情好轉(zhuǎn)，但癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室、病原學(xué)檢查4項(xiàng)中有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；有效：病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯；無(wú)效：用藥72 h病情無(wú)明顯改善或有加重。計(jì)有效率僅包括痊愈和顯效。

2 結(jié)果

2.1 與基礎(chǔ)疾病的關(guān)系

入選病例中，無(wú)基礎(chǔ)心臟病30例(17.0%)，有基礎(chǔ)心臟病146例(占82.9%)，其中先天性心臟病67例(占38.1%)，風(fēng)濕性心臟病59例(33.5%)，非風(fēng)濕性瓣膜病11例，其他心臟病9例。

2.2 臨床表現(xiàn)

176例中有163例(92.6%)以發(fā)熱為首發(fā)癥狀。其他常見(jiàn)癥狀有：貧血91例(51.7%)；心衰79例(44.9%)；栓塞37例(21.0%)，其中腦栓塞29例，腸系膜動(dòng)脈栓塞4例，四肢動(dòng)脈栓塞4例。

2.3 血培養(yǎng)

176例均進(jìn)行了血培養(yǎng)，其中103例(58.5%)血培養(yǎng)陽(yáng)性，草綠色鏈球菌56例(54.4%)，其次為表皮黃色葡萄球菌(14例，占13.6%)，大腸桿菌(12例，占11.7%)，其他鏈球菌(7例，占6.8%)，產(chǎn)氣桿菌(4例，占3.9%)，嗜麥芽窄食單胞菌(2例，占1.9%)，曲霉菌(2例，占1.9%)等。在86例入院前接受2 wk以上抗生素治療病例中，僅32例(占37.2%)血培養(yǎng)陽(yáng)性，主要致病菌為草綠色鏈球菌(14例，占43.8%)，大腸桿菌(8例，占25.0%)，表皮葡萄球菌(3例，占9.4%)，其他鏈球菌(3例，占9.4%)，產(chǎn)氣桿菌(2例，占6.3%)，曲霉菌(1例，占3.1%)等。

2.4 超聲心動(dòng)圖

174例接受超聲心動(dòng)圖檢查，109例(62.6%)檢出贅生物，贅生物附著于主動(dòng)脈瓣56例、二尖瓣34例、三尖瓣8例、主動(dòng)脈瓣加二尖瓣5例、主動(dòng)脈瓣加肺動(dòng)脈瓣4例、室間隔及流出道各1例。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

所有病例均給予兩種抗生素抗感染及支持療法，原則上盡量采用能殺死病原微生物的抗生素，而不是抑菌劑。血培養(yǎng)陽(yáng)性者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素，在致病菌未知的情況下，通常給予大劑量青霉素+氨基糖苷或頭孢菌素，33例應(yīng)用上述抗菌治療無(wú)效后改用萬(wàn)古霉素。均以大劑量、長(zhǎng)療程(4～6 wk以上)及聯(lián)合、靜脈用藥為用藥原則。治愈97例(55.1%)，顯效30例(17.0%)、有效6例(3.4%)，無(wú)效43例(24.4%)；其中6例治療無(wú)效行外科手術(shù)。33例(18.8%)死亡。死亡原因主要是心功能衰竭27例(81.8%)，其次為腦栓塞(4例，12.2%)，感染性休克(1例，3.0%)，消化道大出血(1例，3.0%)等。

3 討論

據(jù)張妤揚(yáng)^[1]報(bào)道，20世紀(jì)70年代以前的IE有81.9%發(fā)生于風(fēng)濕性心臟病基礎(chǔ)上^[2]，發(fā)生于原無(wú)器質(zhì)性心臟病僅占2%～10%。而本資料顯示IE基礎(chǔ)疾病因中，風(fēng)濕性心臟病比例下降，先天性心臟病比例增加，尤其是無(wú)器質(zhì)性心臟病的比例增加達(dá)17.0%，其原因可能與近年來(lái)風(fēng)濕性心臟病發(fā)病率下降有關(guān)，臨床上在診斷時(shí)應(yīng)予以注意。

發(fā)熱仍為感染性心內(nèi)膜炎的首發(fā)癥狀。IE的臨床癥狀表現(xiàn)呈多樣化，與病原體的致病力、機(jī)體的免疫力及自身狀況有關(guān)。發(fā)熱幾乎見(jiàn)于所有患者，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，比例達(dá)92.6%，僅占7.4%的老年人和先前接受過(guò)抗生素治療的患者并無(wú)發(fā)熱表現(xiàn)，提示目前發(fā)熱仍為IE的首發(fā)癥狀。如有心臟雜音改變或出現(xiàn)新的雜音更應(yīng)注意，臨床上對(duì)于長(zhǎng)期發(fā)熱、貧血感染者應(yīng)考慮IE的可能，由于抗生素的廣泛使用，使杵狀指、脾腫大、皮膚黏膜損害等的發(fā)生率較前明顯下降。

血培養(yǎng)對(duì)IE診斷及指導(dǎo)治療至關(guān)重要。本資料顯示，經(jīng)抗生素治療后血培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯下降，故提示對(duì)疑診IE患者，應(yīng)盡早、多次、規(guī)范地行血培養(yǎng)檢查。對(duì)已接受抗生素治療患者，如果病情允許，可停用抗生素至少48～72 h再多次抽血送培養(yǎng)，有條件的應(yīng)在培養(yǎng)基內(nèi)加入使用過(guò)的抗菌藥物的拮抗劑，或以血凝塊作培養(yǎng)，以增加血培養(yǎng)陽(yáng)性率。血培養(yǎng)時(shí)應(yīng)每日觀(guān)察培養(yǎng)瓶，一旦培養(yǎng)液混濁，必須在無(wú)菌操作下挑取培養(yǎng)液涂片染色，明確致病菌種類(lèi)。近幾年來(lái)，致病厭氧菌并不少見(jiàn)，所以對(duì)某些可疑患者應(yīng)該同時(shí)做厭氧菌的培養(yǎng)。草綠色鏈球菌仍為IE的主要致病菌，但由于抗生素廣泛使用，其比例明顯下降，而革蘭陰性桿菌比例有所增加，尤其對(duì)于已用抗生素治療者，其比例更高，需及時(shí)選用有效抗菌藥物。

超聲心動(dòng)圖(UCG)對(duì)IE的診斷具有重要價(jià)值，尤其對(duì)于不明原因發(fā)熱的患者，出現(xiàn)新的心臟雜音，或雜音發(fā)生變化者，必須盡早查UCG，UCG檢出瓣膜贅生物能提供明確的診斷依據(jù)。近年來(lái)迅速發(fā)展的經(jīng)食道多普勒超聲，更是增加了瓣膜及心腔贅生物的檢出敏感性。

IE的病死率在使用抗生素之前為98.0%～100%，20世紀(jì)70年代后期降至16.0%～27.0%^[3]，因此，針對(duì)致病菌或最可能的致病菌制定有效的聯(lián)合抗菌治療方案十分重要。本資料組中死亡率18.8%，主要死亡原因?yàn)樾牧λソ?，其次是腦栓塞，都需作及時(shí)正確的處理。對(duì)于充血性心衰內(nèi)科治療無(wú)效、真菌性心內(nèi)膜炎、反復(fù)大血管栓塞、并發(fā)瓣周膿腫及穿孔時(shí)，應(yīng)盡早決定手術(shù)治療，以提高患者的生存率。

參考文獻(xiàn)

1 張妤揚(yáng)，嚴(yán)曉偉，金蘭.感染性心內(nèi)膜炎的臨床變遷[J].中華內(nèi)科雜志，1997，33(5)：317-319.

2 金蘭.感染性心內(nèi)膜炎.見(jiàn)：董承瑯，陶壽淇，陳灝珠主編[M].實(shí)用心臟病學(xué).第3版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1993：782-807.

3 熊長(zhǎng)明，程顯聲，楊方倫.215例感染性心內(nèi)膜炎臨床分析[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2001，16(3)：203-204.

(收稿日期：2008-11-25)