于　從　方　晶　郭偉壯　龔　敏

[摘要]目的：總結(jié)脊柱手術(shù)后腦脊液漏41例不同處理方法對應(yīng)的護理措施。方法：回顧性分析2001年7月－2008年2月脊柱手術(shù)后發(fā)生腦脊液漏41例患者針對不同處理方法，探討護理經(jīng)驗。在體位引流前提下，一組單純加壓包扎縫合22例：另一組持續(xù)留置硬膜外引流19例，其中，行側(cè)腦室穿刺引流1例。結(jié)果：40例患者均在術(shù)后8－14d腦脊液漏停止，傷口愈合，未出現(xiàn)明顯頭昏頭痛等低顱壓反應(yīng)及感染患者，1例經(jīng)過以上治療失敗，采用腦脊液引流的方法治療后治愈。結(jié)論：對脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏患者采取不同處理對策，配合針對性的護理措施，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]脊柱手術(shù)；腦脊液漏；并發(fā)癥；護理

[中圖分類號]R473.6[文獻標(biāo)識碼]C[文章編號]1673－7210(2009)02(c)－066－02

腦脊液漏是脊柱手術(shù)后的并發(fā)癥，如處理不當(dāng)，將影響手術(shù)治療效果。并有可能引發(fā)嚴(yán)重后果。我科2001年7月－2008年2月在施行脊柱手術(shù)后發(fā)生腦脊液漏41例。由于及時發(fā)現(xiàn)，精心治療護理，無一例引起腦脊髓膜炎和晚期假性硬脊膜囊腫形成。現(xiàn)將治療和護理體會報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組41例，其中，男25例，女16例；年齡35－65歲，平均49歲。均發(fā)生在腰段，退行性腰椎管狹窄癥15例，腰椎骨折6例，腰椎滑脫7例，腰椎間盤突出癥7例，腰椎腫瘤6例，發(fā)現(xiàn)腦脊液漏時間為1－3d。

1.2治療方法

脊柱手術(shù)后須密切觀察傷口及引流情況，發(fā)現(xiàn)傷口引流大量淡紅或黃色清亮液體即應(yīng)考慮有腦脊液漏。一旦確診為腦脊液漏立即讓患者絕對臥床休息，采取去枕平臥位。抬高床尾，保持頭低腳高位，防止或減輕腦脊液的繼續(xù)滲出，并給予廣譜高效抗生素抗感染治療；加強支持治療，維持水、電解質(zhì)平衡，每日靜滴大劑量維生素C、微量元素、血漿以及清蛋白等；鼓勵患者平衡膳食，多進食優(yōu)質(zhì)蛋白，確保每日進食的量和質(zhì)。

1.3切口的處理對策

總結(jié)以下兩組。A組：利用脊柱手術(shù)常規(guī)留置的切口引流管或者行經(jīng)組織豐富區(qū)向漏口周圍穿刺一根引流管做持續(xù)引流，并保持引流管通暢，待引流量連續(xù)2d，每日少于50 ml后拔除。B組：一旦明確診斷為腦脊液漏，有引流管的盡可能早的拔除，并加壓包扎引流管出口，如加壓包扎不能阻止腦脊液從引流管出口處漏出，則在引流管出口處深縫合1－2針徹底閉合漏口。

2結(jié)果

以上B組患者經(jīng)保守治療均好轉(zhuǎn)，無一例發(fā)生感染及其他并發(fā)癥，隨訪時也無腦脊液漏相關(guān)遠期并發(fā)癥。A組中除1例治療無效，行側(cè)腦室穿刺引流外，其余5－14d拔管，未發(fā)生腦脊髓膜炎等其他并發(fā)癥。傷口均為一期愈合，全部治愈，無感染。

3護理干預(yù)

3.1生命征的監(jiān)測

密切監(jiān)護患者的體溫、血壓、脈搏、呼吸，詢問患者有無頭痛、頭昏、嘔吐及意識變化。若發(fā)現(xiàn)血壓偏低和脈搏增快應(yīng)迅速通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑補液，輸入高滲鹽水等。

3.2體位護理

一旦確診腦脊液漏，應(yīng)絕對臥床休息及時抬高床尾20－30 cm，取頭低腳高位，以去枕平臥位為主，俯臥位和側(cè)臥位交替進行，降低胸腰段壓力以減少滲出。做好受壓部位皮膚護理，并注意軸性翻身，1次/2h。

3.3心理護理

出現(xiàn)腦脊液漏后，患者和家屬十分緊張、擔(dān)心傷口的愈合及后遺癥，護理人員應(yīng)及時安慰患者，向患者解釋外滲的腦脊液每天可以自生，對今后的勞動及生活無影響，緩解患者的緊張心理，積極配合治療及護理。

3.4留置引流管患者的護理及觀察

A組治療患者的切口護理，保持引流管通暢?；颊呋胤亢髴?yīng)經(jīng)常巡視并引流管是否通暢，防扭曲、受壓、脫落或堵塞。患者一旦出現(xiàn)腦脊液漏，負壓引流器應(yīng)該為呈無壓狀態(tài)。及時調(diào)整引流帶的壓力，高度。詢問患者的頭痛等；及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。特別要強調(diào)防止引流液逆流人蛛網(wǎng)膜下腔。造成逆行性感染。引流器每日更換，嚴(yán)格無菌操作，詳細記錄引流液的量、色及切口敷料的干燥程度。向患者說明引流管的重要性，囑其不能自行拉脫，若患者意識不清或煩躁不配合應(yīng)適當(dāng)給予肢體約束，并進行床頭交接班。連續(xù)2d，每天引流量少50ml，可予拔管護理，拔管后引流傷口連同深筋膜給以嚴(yán)密縫合。

3.5切口的護理及觀察

B組患者的切口護理：由于腦脊液外漏，漏口皮膚切口難于愈合，而且容易逆行感染，引起顱內(nèi)感染危及生命。盡早拔除引流管后，傷口加密縫合，局部加壓包扎或腰圍外固定。觀察切口敷料滲液情況并記錄，隨時更換敷料，保持局部干燥，換藥時嚴(yán)格無菌操作。指導(dǎo)患者避免用力排便、咳嗽、打噴嚏等誘發(fā)腹壓增加的因素，從而增加腦脊液漏。影響漏口愈合。

3.6行側(cè)腦室引流術(shù)患者的護理

應(yīng)嚴(yán)密觀察引流的腦脊液性質(zhì)、量、顏色，保持引流管通暢，防止滑脫，保持局部清潔、干燥。正常的腦脊液為清澈、無色、水性的液體。在引流過程中，腦脊液顏色應(yīng)逐漸由深變淺，直到清亮，腦脊液量由多變少。每天腦脊液引流不能太快，每天引流量不超過300－400 ml。如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，必要時作CSF培養(yǎng)及生化檢查。在CSF分布濃度較高時，遵醫(yī)囑使用抗生素，并監(jiān)測體溫的變化。

4討論

4.1腦脊液的原因

①原發(fā)性硬脊膜破裂；②醫(yī)原性損傷，病程長，遷延性脊柱疾病，硬脊膜與周圍組織粘連，造成手術(shù)操作困難，硬脊膜撕裂，硬脊膜已破裂而蛛網(wǎng)膜還沒有破裂，術(shù)后負壓吸引時蛛網(wǎng)膜破裂形成腦脊液漏。

4.2腦脊液漏的發(fā)現(xiàn)

由于脊柱患者術(shù)后常規(guī)放置引流管24－48h，因此早期發(fā)現(xiàn)腦脊液漏可以從觀察引流液情況診斷。術(shù)后24h內(nèi)引流液多為血性液體，一般不超過300ml，為創(chuàng)面滲血所致。24h后基本未再有血性液體引流出，如24h后還有血性液體引流出，且較多，但顏色明顯變淡，在這種情況下要高度懷疑腦脊液漏。同時，還可將引流液滴于紗塊上，如混有腦脊液則顯示出不同范圍及密度的染色圈；如為血液則呈均勻一致的鮮紅色。另外，在引流管拔出后，腦脊液漏則表現(xiàn)為無色清亮的液體漏出。

總之，嚴(yán)密的病情觀察對術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)腦脊液漏有重大意義。對患者所采取的不同處理對策應(yīng)熟悉，并采取相應(yīng)的護理措施，只要認真觀察、處理得當(dāng)、護理及時，腦脊液漏是可以通過保守治療而治愈的。