代　興

摘要：文章以美國醫(yī)療體系為例，對該體系醫(yī)療支出持續(xù)增加、整體效率與其他發(fā)達國家相比存在差距等問題進行了探討，分析了針對這些問題的一些常見誤區(qū)以及問題的形成原因。說明了該體系中存在醫(yī)療支出上的巨大浪費以及其他需要改進的制度安排，并對美國在醫(yī)療改革方面可以實行的政策建議進行了闡述。

關鍵詞：美國醫(yī)療體系；醫(yī)療改革；醫(yī)療開支

中圖分類號：F240

文獻標識碼：A

文章編號：1674-1145(2009)-02-0093-03

一、美國醫(yī)療體系簡介

美國醫(yī)療體系中與其他國家相似的是其醫(yī)療保險基本由政府提供，由納稅人支付。但美國以稅收為基礎的聯(lián)邦醫(yī)療保險方案僅覆蓋了美國所有65歲以上的老人，在美國65歲以下人群中大多數(shù)人的醫(yī)療保險來自私人企業(yè)雇主。由于對于私人保險的依賴性較大，從而導致占美國人總數(shù)約15％左右的人沒有醫(yī)療保險。在美國醫(yī)療體系中，政府醫(yī)療保障方面的支出扮演了重要角色。2005年聯(lián)邦醫(yī)療保險、公共醫(yī)療補助、退伍軍人醫(yī)療等政府醫(yī)療項目覆蓋人數(shù)為8000萬，私人醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)為1.98億，但由于政府醫(yī)療項目針對的群體與私人保險有所差別。因此，政府支付的醫(yī)療費用高于私人保險公司。以2004年為例，政府醫(yī)療支出占當年全部醫(yī)療費用支出的44％，而私人保險支出占36％，其他部分大多為現(xiàn)金支付。

二、美國醫(yī)療體系存在的部分問題及原因分析

(一)醫(yī)療開支持續(xù)增加

美國同絕大多數(shù)國家一樣，本國在醫(yī)療方面的支出持續(xù)增加。根據(jù)傳統(tǒng)觀點，醫(yī)療費用高漲的主要原因在于人口老齡化、醫(yī)療保險制度的普及、國民收入增加、醫(yī)生數(shù)量的增加以及醫(yī)生的誘導需求(指擁有豐富專業(yè)知識的醫(yī)生向患者推薦必要性很低的醫(yī)療服務，患者對此表示同意，從而導致人們對醫(yī)療服務的需求增大)、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)效率(生產(chǎn)率)提高不足等五個方面。根據(jù)哈佛大學紐豪斯教授對美國1940～1990年總醫(yī)療費增長率的研究，這五個因素的“影響比例”全部相加只能占到總醫(yī)療費增長率的25％～50％，其中人口老齡化占4％，醫(yī)療保險制度的普及占17％，國民收入的增加占4.5％～9％，醫(yī)生數(shù)量的增加以及誘導需求幾乎可忽略不計，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)效率提高不足占25％以下。

關于人口老齡化對醫(yī)療費增長的影響的實例研究大致可以分為基于宏觀數(shù)據(jù)的國際比較研究和基于個人數(shù)據(jù)的比較研究共2類：在對OECD(經(jīng)濟合作與發(fā)展組織)各成員國1960年以后的總醫(yī)療費、老齡化進程等數(shù)據(jù)進行的分析中，眾多的研究結果表明老齡化對總醫(yī)療費增長的影響為零或微不足道。在對個人數(shù)據(jù)的比較研究中，斯皮爾曼和盧比茲對美國8萬多名65歲以后死亡的老年人的實例進行了研究，得到的結論為個人短期急性醫(yī)療費用的增加一般出現(xiàn)在生命垂危的時刻，基本不受壽命延長的影響。個人壽命的延長主要導致護理醫(yī)療費用的增加，但護理醫(yī)療費用的數(shù)值受有無家庭護理者等因素的重大影響。而家庭護理者的有無則受配偶健康狀態(tài)、成年子女工作狀況及諸多其他社會因素的影響，因此長期護理醫(yī)療費用的數(shù)值波動幅度較大，且醫(yī)療保障對該項支出的補償非常有限。因此，短期急性治療費的相關數(shù)據(jù)具有較高的可信度。并且是醫(yī)療支出各項費用中占有相當比例的重要項目。

蘭德公司在20世紀80年代關于醫(yī)療保險的研究(蘭德公司的醫(yī)療保險研究從質量、規(guī)模和普遍性上都十分突出，其總結性的報告被總結在《Free for All》竊一書中)結果表明，醫(yī)療保險對健康人來說是資源的浪費，并可能誘發(fā)“道德風險”(醫(yī)療保險中的道德風險主要是指有些患者在醫(yī)生根據(jù)精密檢查結果做出“沒有異常”的判斷后仍然懷疑自己有病，并到各種各樣的醫(yī)療機構就診，即所謂的“購物式就醫(yī)”)，患者的負擔率越低，“道德風險”的程度就越高。醫(yī)療保險制度雖然不是最好的政策，但是作為次優(yōu)政策，其存在還是有必要的。另外，經(jīng)驗證明，強調市場作用的醫(yī)療保險制度改革都是不成功的。

在討論國民收入增加對醫(yī)療服務支出的影響時，可通過醫(yī)療服務消費者的“收入彈性”、“價格彈性”、“交叉彈性”等方面可將醫(yī)療服務大致分為必需品和奢侈品兩類。討論醫(yī)療體系相關政策時的對象應該是彈性較小的必需品部分，而且應針對不同的收入水平分別測算彈性值，由此得到的研究數(shù)據(jù)才更加客觀和具有制定政策的參考意義。

雖然在早期的研究中由于數(shù)據(jù)可信度及數(shù)據(jù)分析方法上的問題，測算出的“醫(yī)生誘導需求”造成的影響數(shù)值較大，但隨著數(shù)據(jù)和分析方法質量的提高。該數(shù)值已經(jīng)非常小了，美國的統(tǒng)計學研究指出，即使單位人口擁有的醫(yī)生數(shù)量上升10％。門診的上升率也僅為0.6％。在美國20世紀90年代以后發(fā)表的研究報告中，“醫(yī)生誘導需求”的影響幾乎為零。

作為對醫(yī)療支出增長的影響較為巨大的因素，美國的醫(yī)療體系的整體運行效率需要提高(關于美國醫(yī)療體系的效率問題將在第二部分作進一步闡述)。但把上述五個可測定的因素影響率加在一起，也只能占到美國醫(yī)療費用增長率的50％。由于短期急性治療費是醫(yī)療支出各項費用中占有比例最大的項目，根據(jù)紐豪斯教授的推算，引起醫(yī)療支出增長的主因是醫(yī)療技術的進步。之所以這樣說是因為短期醫(yī)療技術的進步與急性治療與之間的聯(lián)系更加緊密，對急性治療費用增長率的影響更高，而急性治療費在總醫(yī)療費中的比重很大，因此，醫(yī)療技術的進步在所有的因素中對醫(yī)療費用的增加所起到的影響是最大的。

(二)整體效率需要提高

對于導致醫(yī)療費用增長各因素的分析并非最終目的，而且各因素所占影響的比率可能因為客觀情況及研究方法的改變而發(fā)生變化。關鍵在于如何進一步發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有醫(yī)療體系的問題并加以改進。在上述導致醫(yī)療費用增加的原因中，人口老齡化、國民收入的增加以及醫(yī)生的誘導需求均對醫(yī)療費用的增長影響不大，而科學技術的進步雖然影響醫(yī)療支出增長的比重較大，卻增加了人類的幸福程度而應該得到鼓勵和支持。因此，重點討論的對象應該是作為次優(yōu)政策的醫(yī)療保險制度的合理性以及如何提高美國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的效率。

表1的數(shù)字顯示，美國2004年人均醫(yī)療開支($6102)是其他發(fā)達國家的2倍以上，但平均壽命卻不及其他發(fā)達國家。針對這樣令人尷尬的數(shù)字。有著多種不同的解釋觀點。

有觀點認為歐洲國家的醫(yī)療服務不如美國的便利和舒適，因此歐洲人面臨著更大的隱性成本，但研究表明歐洲醫(yī)療服務的便利性并不比美國差：英國雖然等待自選手術的時間比美國長，但在平常的醫(yī)療服務中能夠更輕松地獲得及時地治療，特別是在下班后和周末時間，而在德國和法國也沒有嚴重拖延患者接受醫(yī)療服務的情形。

有的觀點認為美國特有的生活方式(如習慣于攝入漢堡等高熱量食物)成了美國人比歐洲人更易患肥胖癥，從而提升醫(yī)療開支，特別是糖尿病等慢性病的治療開支，從而導致了人均花費與平均壽命對比時的差異。但是根據(jù)麥肯錫全球學會的研究表明，單憑生活方式造成的差異并不足以解釋問題。美國與

其他發(fā)達國家在疾病上構成的區(qū)別造成了不到250億美元的年度醫(yī)療開支差異，在美國多出來的3000美元的人均開支中，只有100美元可以由生活習慣差異解釋。

克魯格曼認為造成美國醫(yī)療體系效率低下的主要原因恰恰來自于美國現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度。占據(jù)重大份額的私人保險公司如果對投保人不加篩選，則要賠付大量保費甚至破產(chǎn)。因此，保險公司的做法是在可行的限度內只收保險費而不付醫(yī)療費。保險公司主要通過兩個途徑來盡量降低自身的“醫(yī)療損失”，一是“風險選擇”，即仔細審查申請人，尋找可能需要昂貴治療的跡象尤其是保前疾病。如果申請者有可能導致高額醫(yī)療開支，則保險公司將開出高額保費從而大幅降低風險甚至拒絕申請人。二是在投保者如果通過了風險選擇的過程卻仍需治療，則保險公司會通過精心核查患者病史，查找病人隱瞞病情等情況并質疑醫(yī)生的說法，盡力找借口證明不應由保險公司支付保費。因此，保險公司與投保者的根本利益沖突，而且醫(yī)生、醫(yī)院等醫(yī)療服務提供者也花費大筆的金錢與保險公司周旋、對抗，謀求得到醫(yī)療服務的付款，美國甚至出現(xiàn)了專門的“拒付處理”的產(chǎn)業(yè)，用于在保險公司拒付時幫助醫(yī)生與保險公司交涉。

私人保險公司由于要耗費大量的精力用于排除高風險客戶，因此管理開支和煩瑣程度遠高于政府醫(yī)療保險管理機構。聯(lián)邦醫(yī)療保險的管理開支只占總基金的2％左右；私人保險公司的這一開支約為15％。麥肯錫全球學會估計，與其他國家政府保險項目的成本相比，2003年美國醫(yī)療保險業(yè)的額外管理成本高達840億美元。有的學者比較了美國和加拿大的體系，結論是美國總管理成本(包括保險公司成本與醫(yī)療提供者成本)占醫(yī)療開支的31％，而在加拿大則不到17％，即美國額外成本占美國和加拿大兩國開支差額的1/3。

現(xiàn)存體制中最重要的缺陷在于，私人保險公司沒有動力為預防性治療付費而寧愿等投保人疾病惡化而支付大量保費。根本原因在于保險人經(jīng)常更換保險公司，并且65歲以后會加入聯(lián)邦醫(yī)療保險。從單個保險公司的角度看，現(xiàn)在花錢但將來省錢的醫(yī)療措施并不一定劃算。該情況造成了整體醫(yī)療支出的大幅上升。

三、美國醫(yī)療體系改革的政策建議

(一)美國醫(yī)療體系改革簡介

在上文中提到，醫(yī)療技術的進步使醫(yī)療費用不斷增高，因此私人雇主所提供的醫(yī)療保險能夠覆蓋的面也越來越少。因此美國現(xiàn)有醫(yī)療體制所暴露的問題也日趨增加，對體制進行改革的呼聲也越來越高。

克林頓政府執(zhí)政期間，美國曾經(jīng)試圖推動以開展全民醫(yī)療為主的醫(yī)療體制的改革，但最終未能成功。改革失敗的根本原因可歸結為3類：(1)政治上的保守派、醫(yī)療保險公司及制藥業(yè)的力量因為自身理念及利益的驅動等原因極力阻止改革；(2)由于當時經(jīng)濟形勢轉好，醫(yī)療保險的形勢也得以改善，擁有基于雇用關系保險的美國人比例在1994年劇增，公眾認為現(xiàn)存的醫(yī)療體系不存在危機；(3)醫(yī)療改革方案中為防止醫(yī)療成本的過度增長，計劃采取“管理式醫(yī)療”的方式。而非傳統(tǒng)的“按服務付費”型保險?！肮芾硎结t(yī)療”中醫(yī)生將成本納入醫(yī)療決策的考慮，從而舍棄預計療效一般但價格高昂的醫(yī)療措施，管理該體系的醫(yī)療專家按照單位支出帶來的醫(yī)療效果將醫(yī)療措施排序，從而提高醫(yī)療資源的利用程度。雖然管理式醫(yī)療組織在20世紀90年代降低成本的效果曾經(jīng)不錯，但最大的問題是因為該組織以壓縮成本為目的，從而導致患者對其不信任，因此管理式醫(yī)療未能持續(xù)繁榮。更重要的是“管理式醫(yī)療”理論雖然追求全民覆蓋，但容易被人攻擊成為剝奪美國人醫(yī)療選擇權的方案。人們會認為只能被迫在政府提供的幾項醫(yī)療方案中選擇。因此美國醫(yī)療體系改革的推動者應當做好兩項宣傳工作：(1)增大聯(lián)邦醫(yī)療保險覆蓋面需要增加大量稅收，但是該稅收并不會增加國民負擔，因為該新增的稅收將取代被覆蓋的人員目前已經(jīng)在支付的保險費用。(2)公眾的醫(yī)療服務選擇權并沒有被剝奪，除聯(lián)邦保險外，也個人可自由購買額外保險。享受良好保險的人不會被迫接受更差的結果。

(二)關于醫(yī)療體系改革具體政策的建議

在考慮了經(jīng)濟效率、政策可行性等方面因素后，美國醫(yī)療體系改革的政策中應包括以下四個基本要素：統(tǒng)一費率、低收入家庭補助、強制保險、公私競爭。

在統(tǒng)一費率政策中，保險公司不得向客戶開出高低不同的保險費，保險費可以根據(jù)年齡、地域等標準調整，但不能因病史而發(fā)生變化，從而避免保險公司拒絕向有保前疾病和其他風險因素的人提供醫(yī)療，并且通過避免保險公司花費大量成本用于識別申請人的風險，降低保險公司的管理成本。

現(xiàn)有的公共醫(yī)療補助的覆蓋范圍應拓展到不符合領取公共醫(yī)療補助的標準但也沒有能力購買保險的人，主要是低收入的成年勞動者。

強制保險是指具備購買保險能力的人必須要購買醫(yī)療保險，從而避免買得起的人不買保險，但是需要醫(yī)療服務時卻要由別人來買單。具體的實施方案包括強制雇主為雇員購買醫(yī)療保險等。

在完成了上述三項改革后，則通過私人保險公司實現(xiàn)了全民醫(yī)療的體系。該體系與由政府單一支付的醫(yī)療服務支付體系相比，從經(jīng)濟角度上沒有好處，因為執(zhí)行統(tǒng)一費率與強制保險都需要大量的官僚工作，也就是需要更具干預性的政府。但是該體系在政治上更加可行：幾乎不需要額外的稅收就可實行，并保留了私人保險。但歸根結底，雖然私人保險為基礎的全民醫(yī)療更加可行，卻大大增加了不必要的政府管理成本，并且導致了上文中所提到的醫(yī)療體系的效率及開支等問題。

為了最終實現(xiàn)由政府單一支付的醫(yī)療服務支付體系，對美國現(xiàn)有的醫(yī)療體系進行優(yōu)化，采取在此基礎上推行公私競爭的方法。私人被允許購買聯(lián)邦醫(yī)療保險，而且聯(lián)邦醫(yī)療保險與私人保險公司相比的優(yōu)勢在于無須花費大筆資金用于營銷。據(jù)此推斷，政府的醫(yī)療體系將逐步取代私人保險公司體系，而且這樣的結果來自市場選擇而非法令的頒布。