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(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬一院 腎內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150040)

慢性腎病(特別是透析或腎移植)患者中,因心血管疾病而死亡者占50%以上。透析患者經(jīng)校正后心血管疾病的病死率為普通人群的10～20倍(尤其是20～30歲年輕者)。即使腎功能僅為輕度減退，對(duì)許多心臟病的臨床預(yù)后也產(chǎn)生不良影響[1]。在終末期腎臟病(ESRD),左室肥厚和冠脈病變發(fā)生率分別為75%和40%，半數(shù)ESRD病人透析后兩年內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死，死亡率也相應(yīng)升高[2]。近幾年來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CKD心臟病變的發(fā)病機(jī)制仍存在爭(zhēng)論,因此在治療上沒(méi)有獲得有效進(jìn)展，對(duì)癥治療也沒(méi)有從根本上降低CKD患者病死率。相比之下，祖國(guó)醫(yī)學(xué)運(yùn)用“心腎相關(guān)”理論對(duì)腎臟與心臟之關(guān)系做出完整闡釋，指出兩者之間重要的相關(guān)性。這種“心腎相關(guān)”理論為CKD心臟病變?cè)谥委熒咸峁┝酥匾睦碚撘罁?jù),由此建立了CKD患者對(duì)中醫(yī)藥治療的信心。

1 “心腎相關(guān)”生理聯(lián)系——心腎相交

“心腎相關(guān)”是指心、腎在生理、病理、病證、治療上的相互聯(lián)系和影響。在生理方面，心與腎相互為用、相互制約的關(guān)系稱為“心腎相交”?！靶哪I相交”一說(shuō)，一般認(rèn)為源于易學(xué)。《周易·泰卦》象曰：“天地交，泰?！碧呢灾?，乾下坤上，天地交，萬(wàn)物通，其志同。隨著時(shí)代的發(fā)展，唐代孫思邈在《備急千金要方》明確提出了心腎相交的理論，“夫心者火也，腎者水也，心腎相交，水火相濟(jì)”。由此可見(jiàn)心腎相交在中醫(yī)學(xué)理論中的本始含義為:心為火臟，腎為水臟，心腎相交，即陰陽(yáng)相和，故人體康泰[3]。心在五行屬火，位居于上而屬陽(yáng)，腎在五行屬水，位居于下而屬陰。心腎陰陽(yáng)、水火、上下之間必須相互交通，即心火必須下降于腎，以助腎陽(yáng)，共同溫煦腎水，使腎水不寒；而腎陰必須上濟(jì)于心，以滋心陰，共同涵養(yǎng)心陽(yáng)，使心陽(yáng)不亢。元代朱丹溪在《格致余論》中進(jìn)一步闡釋：“人之有生，心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降，一升一降，無(wú)有窮矣，故生意存焉”。

隨著真陰真陽(yáng)學(xué)說(shuō)的興起，后世醫(yī)家對(duì)心腎相交有所發(fā)揮，理論日益完善。如明《慎齋遺書(shū)》中說(shuō)：“蓋因水中有真陽(yáng)，故水亦隨陽(yáng)而生至于心。蓋因火中有真陰，故火亦隨陰而降至于腎?！薄吧嫡咚?其所以使之升降者，水火中之真陰真陽(yáng)也”[4]。至此心腎相交理論可以概括為：心屬火居上，其性屬陽(yáng)，陽(yáng)中寓陰；腎屬水居下，其性屬陰，陰中寓陽(yáng)。在生理情況下，心火在其內(nèi)所寓真陰的牽掣下，下助腎陽(yáng)，使腎水不寒；腎水在其內(nèi)所寓真陽(yáng)的鼓動(dòng)下，上濟(jì)心陰，心腎之陰共同抑制心陽(yáng)，使心火不亢，以共同來(lái)維持人體生理狀態(tài)下的動(dòng)態(tài)平衡。

2 “心腎相關(guān)”病理聯(lián)系——心腎不交

然而這種動(dòng)態(tài)平衡一旦失調(diào)就會(huì)出現(xiàn)心腎失交。根據(jù)“心腎相關(guān)”理論，腎病日久必將累及于心，使心臟受累。心臟受累又可以反過(guò)來(lái)加重腎臟疾病，以致最后出現(xiàn)心腎同病的病理狀態(tài)。在臨床上將慢性腎病并發(fā)心臟病變分成以下4種證型：

2.1 水旺乘火型 是指腎水對(duì)心火克制太過(guò)而表現(xiàn)出的病癥，如上所言腎主水，對(duì)人體水液的調(diào)節(jié)和代謝有著相當(dāng)大的作用，然若腎陽(yáng)虛衰不能化氣以行水，使水上乘，水液四犯。犯于肌膚則腫，犯于心則悸，甚則水液痹阻心脈致喘息不能臥，面色青紫，小便不利等癥。故在治療方法上常以溫腎陽(yáng)以制水。

2.2 水枯火旺型 是指腎水不足，不足以制心火，以至于心火相對(duì)亢盛的一種現(xiàn)象。腎水枯竭不能上濟(jì)心火，繼使心火亢進(jìn)于上，此型多見(jiàn)于久病失調(diào)或房勞過(guò)度而導(dǎo)致腎陰虧于下，心火亢于上的病癥，癥見(jiàn)腰膝酸軟，骨蒸潮熱，耳鳴耳聾，心悸怔忡，失眠多夢(mèng)，健忘等，故其治療的重點(diǎn)在于通過(guò)滋補(bǔ)腎陰，以制心火。

2.3 水火獨(dú)旺型 是指腎陽(yáng)不足，蒸化無(wú)力，不能化氣以行水，上滋心火，使火不歸元，浮陽(yáng)上擾，心火亢盛，臨床表現(xiàn)為畏寒惡熱、身熱煩躁，心悸、失眠、健忘，口舌糜爛，口渴，口干苦，腰部冷痛，脛膝發(fā)涼，小便清長(zhǎng)，腰膝冷，舌質(zhì)淡紅，脈虛為特征。故治療方法常為溫腎陽(yáng)降心火。

2.4 水火俱虛型 本證多指的是心腎陽(yáng)虛型，是由于心、腎陽(yáng)氣相互虧虛而造成。一般正常下，心腎之陽(yáng)協(xié)同共運(yùn)，以溫煦臟腑，運(yùn)行血脈，氣化津液等，若久病不愈或勞倦內(nèi)傷，使心陽(yáng)虛影響至腎陽(yáng)虛，或腎陽(yáng)虛影響至心陽(yáng)虛，使之心腎之陽(yáng)兩虛。臨床多見(jiàn)：形寒肢冷，心悸怔忡，尿少身腫，身倦欲寐，唇甲青紫等癥。在治療上宜溫補(bǔ)心腎，以利水消腫[5]。

綜上認(rèn)為，心腎相交是對(duì)心腎二臟生理功能的高度概括，具體實(shí)現(xiàn)途徑是心腎之氣的升降相交，在此過(guò)程中心腎陰陽(yáng)和水火完成各自的相交。這3個(gè)方面是互相聯(lián)系互相影響的,只有3個(gè)方面都協(xié)調(diào)平衡，才是心腎相交，如果任何一方的平衡協(xié)調(diào)關(guān)系被破壞，均會(huì)導(dǎo)致心腎失交。而心腎失交也是心腎二臟失去協(xié)調(diào)關(guān)系的具體病理表現(xiàn)。心腎不交，重則必陰陽(yáng)離決而亡，“下厥上竭”及“陰下竭，陽(yáng)上厥”等即是。所以通過(guò)靈活運(yùn)用心腎相關(guān)理論，臨床上治療慢性腎病心臟病變具有十分重要的意義。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)“心腎相關(guān)”的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也將腎臟與心臟稱為一對(duì)“難兄難弟”，造成腎、心血管疾病預(yù)后如此密切關(guān)系的原因眾多，血流動(dòng)力學(xué)、代謝、貧血、內(nèi)皮損傷等是其主要原因。

眾所周知，腎臟是維持正常體液容量及成分的重要器官，在機(jī)體為適應(yīng)內(nèi)環(huán)境或外環(huán)境變化時(shí)，心臟受眾多神經(jīng)、體液因素的調(diào)節(jié)，再通過(guò)不斷改變搏出容量、節(jié)律等，從而適應(yīng)各種改變。然而，心臟這種功能的改變往往需要正常腎臟功能作為背景而完成。當(dāng)腎功能減退時(shí)，這種參與心臟功能調(diào)節(jié)能力必然下降，從而在負(fù)荷嚴(yán)重時(shí)心肌負(fù)荷就不能有效通過(guò)腎臟得以調(diào)節(jié)，以致容易受損。其中腎病時(shí)常發(fā)生的嚴(yán)重高血壓則為心臟容易受損的一個(gè)重要因素。

腎臟疾病時(shí)也可以出現(xiàn)各種代謝障礙,其中多種異常脂質(zhì)代謝檢出率可達(dá)75%以上。此外高甲狀旁腺激素、高磷血癥、過(guò)飽和的鈣磷沉積及與血管硬化有關(guān)的同源型半胱氨酸聚積，又都為心血管病變創(chuàng)造了基礎(chǔ)[6]。腎臟病時(shí)大量積聚的趨炎癥介質(zhì),包括腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)及高活躍的腎素、血管緊張素系統(tǒng)等,都極易促使心血管病變，其最早可能表現(xiàn)為心臟結(jié)構(gòu)重塑、左室質(zhì)量指數(shù)增加，進(jìn)而則可發(fā)展為心衰、心肌梗死、腦卒中。

微量白蛋白尿既是腎臟損害的指標(biāo)，也是心血管損害的重要標(biāo)志。一般認(rèn)為微量白蛋白尿?yàn)槟I臟血管內(nèi)皮損傷而致蛋白漏出，因此在腎臟血管內(nèi)皮損害的同時(shí)，實(shí)際上全身血管內(nèi)皮也同樣損傷，而心、腎病變時(shí)，氧化應(yīng)激及其產(chǎn)物大量形成，顯然是造成了內(nèi)皮損害的最主要共同基礎(chǔ)[7]。

4 運(yùn)用“心腎相關(guān)”確立治療大法

4.1 心腎同治，本標(biāo)兼顧 慢性腎病心臟病變病證雖然時(shí)有偏重，但畢竟為心腎同病，不同于虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之的一般處理方法。原則是：補(bǔ)心須實(shí)腎，補(bǔ)腎須實(shí)心；既要瀉又要交，既要補(bǔ)又要通。在《慎齋遺書(shū)》中曾有這樣的記載：“欲補(bǔ)心者須實(shí)腎，使腎得升，欲補(bǔ)腎者須寧心,使心得降……乃交心腎之法也”[8]。故在臨床上治療腎病的同時(shí)須根據(jù)不同證型佐以養(yǎng)心之品，實(shí)為真諦。

4.2 運(yùn)轉(zhuǎn)中樞，交礴陰陽(yáng)氣機(jī)升降 脾胃為中樞，脾之升、胃之降亦有助腎水之升、心火之降，調(diào)治中焦，使脾胃升降而助水火交通。筆者認(rèn)為，通過(guò)建立中氣，充實(shí)心腎之法，用于治療CKD心臟病變，可以起到重要的輔助作用，心腎陰陽(yáng)都有賴后天充養(yǎng),因而建立中氣，使氣血得生，則心腎陰陽(yáng)亦得補(bǔ)，如是心腎得濟(jì)，中氣不虛，升降有序，心腎可得交通。誠(chéng)如葉天士所云：“立建中湯，急建中氣，神復(fù)食增而津血旺，以致充血生津，而復(fù)其真元之不足，蓋舍此別無(wú)良法”。

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